第二章呼吸系統疾病病人的護理第二章呼吸系統疾病病人的護理

第一節概述第二章呼吸系統疾病病人的護理第一節概述組成:呼吸系統由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能：進行氣體交換，并具有防御、免疫、神經內分泌及代謝功能。

病因:以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態反應、創傷及腫瘤等。常見癥狀：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。第二章呼吸系統疾病病人的護理

一、咳嗽與咳痰概念咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內異物?？忍凳墙柚人詫夤堋⒅夤軆确置谖飶目谇慌懦鲶w外的動作。

第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（一）健康史詳細詢問

？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結核等病史

？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關的職業和環境因素

？有無胸膜炎及自發性氣胸等

？有無風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等

？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉換酶抑制劑等第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．咳嗽的性質

干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結核初期。

濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結核等。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況2．咳嗽的時間

突然發作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。

長期反復發作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。

夜間或晨起時咳嗽加?。憾嘁娪诼灾夤苎住⒅夤軘U張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結核；左心衰竭常于夜間出現陣發性咳嗽。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況3．咳嗽的音色

金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。

咳嗽聲音嘶?。阂娪诤硌住⒑戆┑取?/p>

犬吠樣咳嗽：見于喉部疾病或氣管受壓。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況4．痰的性狀

痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。

白色黏痰：見于慢性支氣管炎。

膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。

血絲痰或血痰：見于肺結核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。

粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫。

惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況5．伴隨癥狀

咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。

咳嗽伴發熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

咳嗽伴咯血：支擴、肺結核、肺癌及二狹等。

咳嗽伴大量膿性痰：常見于肺膿腫、支擴等。

咳嗽伴胸痛：肺炎、肺結核、胸膜炎及氣胸等。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（三）心理-社會狀況

頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現緊張，甚至恐懼。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（四）輔助檢查

血常規、痰液檢查、胸部X線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理診斷】

清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意識障礙導致咳嗽無效等有關。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】1．環境及體位

保持室內空氣新鮮、流通、安靜，溫度在18℃～22℃，濕度在50%～60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。2．飲食護理

高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】3．促進排痰的護理（1）指導病人有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸3～5s并保持張口狀，先咳嗽數次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】3．促進排痰的護理（2）胸部叩擊：

適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。病人取側臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內迅速而有節律地叩擊病人胸壁，震動氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以5～15min為宜，餐后2h至餐前30min進行，以免誘發嘔吐。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】3．促進排痰的護理（3）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】3．促進排痰的護理（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人。（5）機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。

第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】4．病情觀察

密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細記錄痰液的顏色、量、性質，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標本，及時送檢。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】5．心理護理

幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關知識，增強病人戰勝疾病的信心。指導病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評價】

病人能否進行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。第二章呼吸系統疾病病人的護理二、咯血

咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經口咯出。

第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（一）健康史

詳細詢問？病人有無肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。？有無風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統性紅斑狼瘡等疾病病史。在我國，肺結核是引起咯血的最常見原因。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以內。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量達500ml以上或一次咯血量達300ml以上，或不論咯血量多少，只要出現窒息者。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況2．伴隨癥狀伴發熱、膿痰：肺結核、肺炎、肺膿腫及支擴等。伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結核、肺癌、肺梗死及二狹等。伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。伴杵狀指：支擴、肺膿腫及肺癌等。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況3．窒息表現大咯血時，病人出現情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應予警惕。一旦出現表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息，應立即報告醫師配合搶救。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（三）心理-社會狀況

大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發生，病人及家屬可產生極度恐懼心理。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（四）輔助檢查

明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規檢查可了解有無貧血。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理診斷】1．恐懼與突然咯血或咯血反復發作有關。2．有窒息的危險與大咯血引起氣道阻塞有關。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理目標】

病人咯血量、次數減少或咯血停止，情緒穩定。

第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】（一）恐懼

大咯血病人異常緊張，護士應守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時不能屏氣，以免誘發喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導致窒息。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】

（二）有窒息的危險1．休息與體位

病室內保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度。小量咯血者應靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協助病人取患側臥位或平臥位頭偏向一側，有利于健側肺通氣或防止窒息，對肺結核病人可防止病灶擴散。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】（二）有窒息的危險2．飲食護理

大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。3．病情觀察

密切觀察病人咯血的量、次數及速度，定時監測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發現窒息，立即報告醫師協助搶救。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】

（二）有窒息的危險4．窒息的搶救配合

立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側，輕拍背部以利血塊排出。及時清除口腔、鼻腔內血塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內抽吸，以清除呼吸道內的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復者，應行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫囑應用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監測血氣分析，警惕再窒息的發生。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】

（二）有窒息的危險5．用藥護理使用垂體加壓素時要控制滴數，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、排便感、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應。煩躁不安者，適當選用鎮靜劑如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。劇烈咳嗽者，遵醫囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發生窒息。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評價】

病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩定。第二章呼吸系統疾病病人的護理三、胸痛

胸痛

指胸部的感覺神經纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學因子等）刺激后，沖動傳至大腦皮質的痛覺中樞而引起的局部疼痛。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】

（一）健康史詢問？有無帶狀皰疹、肋間神經炎、肋骨骨折等病史？有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史？有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史？有無痛風、膈下膿腫及肝膿腫等病史第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．胸痛的特點胸壁病變：疼痛固定于病變部位，且局部有壓痛。帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經分布伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。心絞痛、AMI：胸骨后或心前區痛，可向左肩和左臂內側放射，呈壓榨樣疼痛，有窒息感或瀕死感。胸膜炎：呈尖銳刺痛，咳嗽或深呼吸時加重。自發性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發生劇烈胸痛。食管病變：胸痛多在胸骨后，呈燒灼樣疼痛。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況2．伴隨癥狀

胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（三）心理-社會狀況

胸痛發作時常使病人產生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。（四）輔助檢查

X線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，可協助胸痛的病因診斷。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理診斷】疼痛：胸痛

與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經等有關。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理目標】病人胸痛減輕或消失。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】1．體位

協助病人采取舒適的體位。胸膜炎、肺結核病人多采取患側臥位，有利于健側肺呼吸。2．病情觀察

嚴密觀察胸痛發作的時間、部位、性質、程度及誘因。3．心理護理

及時向病人及家屬解釋胸痛的原因及護理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬的信任，保證病人情緒穩定，積極配合治療與護理。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理措施】4．采取緩解胸痛的措施①指導病人在咳嗽或深呼吸時用手按壓疼痛部位制動，減輕疼痛。②采用呼氣末寬膠布（約15cm）固定患側胸廓，減低呼吸幅度，緩解疼痛。③局部冷濕敷或肋間神經封閉療法。④對胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛，可遵醫囑應用麻醉性鎮靜藥，觀察并記錄藥物療效及不良反應。⑤放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，轉移病人的注意力，使疼痛減輕。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評價】

病人胸痛是否減輕或緩解，能否積極配合治療和護理。第二章呼吸系統疾病病人的護理四、肺源性呼吸困難呼吸困難

指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節律異常。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】(一)健康史詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著費力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。第二章呼吸系統疾病病人的護理吸氣性呼吸困難（三凹征）第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。第二章呼吸系統疾病病人的護理端坐呼吸第二章呼吸系統疾病病人的護理張口呼吸第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（3）混合性呼吸困難特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導致換氣功能障礙，見于重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況2．呼吸困難的分度①輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。③重度：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況3．伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發性氣胸等。呼吸困難伴發熱：多見于呼吸道感染性疾病。呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】（三）心理-社會狀況呼吸困難加重時，病人可出現焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產生悲觀、沮喪等心理。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理評估】(四)輔助檢查動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、CT檢查：病因診斷。第二章呼吸系統疾病病人的護理【護理診斷】1．氣體交換受損

與呼吸道痙攣、