脊柱四肢手術的麻醉麻醉特點

1手術可見任何年齡。 2麻醉選擇較廣。 3有的手術出血較多，要保持有效的循環血溶量。 4麻醉醫生不但要掌握麻醉技能還要注意并發癥的預防。病情評估

1 病情評估；﹙1﹚術前訪視；年齡、全身情況、心肺功能、有無高血壓病、冠心病、糖尿病。﹙2﹚體查；頭、頸、脊柱、四肢關節的活動情況。﹙3﹚實驗室檢查；﹙4﹚特殊檢查；X、CT、MRI、ECG。麻醉選擇

2麻醉方法選擇； ﹙1﹚局 麻； ﹙2﹚神經阻止麻醉； ﹙3﹚硬膜外麻醉；

﹙4﹚蛛網膜下腔阻滯麻醉； ﹙5﹚全身麻醉；一.麻醉和手術的要求1.體位要求：俯臥影響呼吸、循環。手術中變動體位易導致劇烈的循環變化。2.麻醉選擇：根據手術部位、體位、時間長短、病人狀態、技術條件等。3.預防脂肪栓塞及肺栓塞：長管狀骨骨折和嚴重創傷病人脂肪栓塞發生率1%~5%，骨盆粉碎骨折發生率5%~10%，肺栓塞全髖置換發生率3.5%4.控制出血二.麻醉前注意事項1.脊柱手術對肺功能的影響脊柱骨折腫瘤合并截癱，插管困難，強直性脊柱炎，麻醉操作困難。2.術前激素治療對腎上腺皮質功能的影響術中易發生腎上腺皮質功能不全，蘇醒延遲。3.營養狀況：長期臥床，營養不良，體質差，易發生循環障礙，栓塞。4.合并癥的評估：老年常合并高血壓冠心病糖尿病，小兒常合并先天性心臟病等。三.脊柱手術的麻醉

（一）頸椎手術的麻醉

1.椎間盤突出麻醉選擇前路：頸叢阻滯，全麻后路：局麻，全麻

2頸椎骨折或脫位麻醉選擇 局麻 頸叢神經阻滯 全麻（二）脊柱側彎畸形手術的麻醉

1 術前評估；（1）呼吸功能；脊柱側彎呼吸循環功能均有不同程度受損。（2）循環功能；由于長期通氣不足和通氣/血流比例失調可導致不可逆性肺血管收縮和肺動脈高壓

2 麻醉方法 通常選擇靜吸復合麻醉術中脊髓功能的監測和麻醉

3 術中監測（1）血流動力學（2）血氣分析（3）脊髓功能監測軀體感覺誘發電位（SEP)和運動誘發電位（MEP)喚醒試驗（4）其他監測；體溫、尿量、Hb的監測。（5）控制性降壓的運用

注意事項

1 俯臥位病人注意呼吸交換防止缺氧和CO2蓄積。

2 合適體位，合理使用促凝和抗纖溶藥物，減少出血

3 靜脈氣栓防治（三）椎體切除術的麻醉體位側臥頭高位出血量大，對呼吸、循環影響劇烈。預防氣栓：預防神經反射：切除椎體時如竇椎神經發生低血壓、甚至心跳停止。四.脊髓外傷病人的麻醉1.病情特點呼吸系統情況；截癱平面>T4呼吸肌麻痹循環系統；自主神經反射增強：T5以上平面高位截癱病人可表現：高血壓、心動過緩、心律失常，損傷平面以下皮膚血管收縮，損傷平面以上血管擴張。原因：缺乏脊髓內神經元的抑制而導致刺激后的交感反射增強。其他合并傷，脊髓損傷時間。手術部位及體位

麻醉選擇避免使用CEA

一般選用GA

肌松藥的選擇：1.）在損傷48h內運用琥珀膽堿相對安全。2）4周~5月：肌細胞膜乙酰膽堿受體急劇增加對琥珀膽堿超常敏感，大量釋放K離子。麻醉的管理

1呼吸的管理；高位脊髓損傷可使呼吸肌麻痹，保持呼吸道通暢，防止呼吸道梗阻，造成通氣不足或CO2蓄積。并注意胸部復合傷，肺水腫、血氣胸，隨時都可能發生呼吸衰竭應確保有效的通氣。

2維持循環功能的穩定；監測BP.P.R。觀察手術中出血，及時補充血溶量，必要時成分輸血或輸全血

3控制體溫；

4特殊的監測；脊髓功能的監測

5手術部位與體位； 注意事項

1.脊髓損傷的病人，氣管插管或搬動病人時，避免加重脊髓損傷。

2.維持穩定循環功能；脊髓損傷患者已有循環功能紊亂，交感神經的張力降低，體位改變可引起血流動力學的改變。

3. 術中注意呼吸的維護；此類患者術中側臥、俯臥，頭低位均可使肺活量和潮氣量減少，要注意保持呼吸通暢。

4.體溫監測；

5.特殊監測五.四肢手術的麻醉

﹙一﹚上肢及肩部手術的麻醉： 可采用區域神經阻滯。小兒靜脈全麻。

1 臂叢神經阻滯；路經肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋下。

2橈神經阻滯；

3正中神經阻滯；

4尺神經阻滯；

5全麻；（二）下肢手術的麻醉1硬膜外麻醉2蛛網膜下腔阻滯（腰麻）3腰—硬聯合麻醉4全麻5區域神經阻滯: ﹙1﹚股神經阻滯

﹙2）股外側皮神經阻滯

﹙3）坐骨神經阻滯

﹙4）趾神經阻滯椎管麻醉優點及注意事項1優點 （1）麻醉起效快，鎮痛效果好，可減少失血量及術后深靜脈血栓的發生率 （2）硬膜外麻醉便于術后鎮痛

2 注意事項 （1）股骨頸骨折及髖關節置換術多為老年病人，要注意呼吸循環功能的評估 （2）手術創傷大，出血多 （3）術中使用骨髓泥可能造成栓塞 （4）可能有穿刺困難六.顯微外科手術的麻醉斷肢斷指（趾）再植術1.特點：1）外傷多見，失血多、痛疼、恐懼，術前補充血容量，適當鎮靜藥。2）血管吻合術，操作精細，要求鎮痛完全，肌松好，手術野絕對靜。3）吻合口肝素沖洗肝素化。4）預防和解除血管痙攣：寒冷、痛疼、手術應激。5）循環要求：SBP>或=100mmHg6）采用多普勒血流儀或脈氧儀檢測吻合口血流情況。對于多發傷或休克病人、小兒以及不合作患者應選擇全麻。2）4周~5月：肌細胞膜乙酰膽堿受體急劇增加對琥珀膽堿超常敏感，大量釋放K離子。5%布比卡因（左旋布比卡因）30~40ml，維持6h。手術中變動體位易導致劇烈的循環變化。2）麻醉處理：全麻、椎管內麻醉。注意事項對于多發傷或休克病人、小兒以及不合作患者應選擇全麻。營養狀況：長期臥床，營養不良，體質差，易發生循環障礙，栓塞。1 俯臥位病人注意呼吸交換防止缺氧和CO2蓄積。體位側臥頭高位頸部活動受限采用清醒纖維支氣管鏡誘導行氣管插管。﹙2﹚神經阻止麻醉；術中易發生腎上腺皮質功能不全，蘇醒延遲。1 俯臥位病人注意呼吸交換防止缺氧和CO2蓄積。對于合并神經肌肉綜合癥的病人避免使用琥珀膽堿。坐位：適當補充血容量、防止氣栓的發生（5~25%）采用PETCO2、TEE檢測。注意事項5%布比卡因（左旋布比卡因）30~40ml，維持6h。椎管麻醉優點及注意事項這類病人由于長期通氣不足和通氣/血流比例失調。出血量大，對呼吸、循環影響劇烈。脊柱側彎呼吸循環功能均有不同程度受損。﹙一﹚上肢及肩部手術的麻醉：2麻醉方法選擇；注意事項（3）脊髓功能監測軀體感覺誘發電位（SEP)和運動誘發電位（MEP)喚醒試驗頸部活動受限采用清醒纖維支氣管鏡誘導行氣管插管。路經肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋下。脊柱側彎呼吸循環功能均有不同程度受損。通常選擇靜吸復合麻醉術中脊髓功能的監測和麻醉麻醉選擇1.上肢：臂叢神經阻滯0.25~0.5%布比卡因（左旋布比卡因）30~40ml，維持6h。2.斷肢位置上臂1/3可采用C7-T1穿刺。低濃度小劑量3.下肢：采用CEA4.對于多發傷或休克病人、小兒以及不合作患者應選擇全麻。七

退行性脊柱疾患1.常見的疾病：椎管狹窄、強直性脊柱炎、椎管節滑脫等2.麻醉注意事項：

1）體位：頸部俯臥位、側臥、或坐臥。腰部采用俯臥。頸部活動受限采用清醒纖維支氣管鏡誘導行氣管插管。坐位：適當補充血容量、防止氣栓的發生（5~25%）采用PETCO2、TEE檢測。2）麻醉處理：全麻、椎管內麻醉。對于合并神經肌肉綜合癥的病人避免使用琥珀膽堿。八 脊柱側彎的麻醉1病因；80%病因不明，其余多為姿勢性，好發于6—7歲女性。2術前評估（1）呼吸功能；除了解病因和一般情況外。主要了解血肺功能儲備能力，肺活量是圍手術期呼吸儲備的指標，較正常值低60%以上術需行呼