/《航空公司運行控制風險管控系統實施指南》目錄1．目的 -1-2．適用范圍 -1-3．依據 -1-4.背景 -2-5.系統要求 -3-6.系統建設流程 -5-7．風險等級劃分 -6-8．審批要求 -7-9.過渡期 -8-附件一：系統功能示范 -9-附件二：航班運行風險因素分析樣例 -12-附件三：風險分析與評價方法 -23-附件四：算例分析 -26-編寫說明 -36-

航空公司運行控制風險管控系統實施指南1．目的本咨詢通告為航空承運人和航空運營人建設與實施以風險管理為核心的運行控制風險管控系統提供指南，為局方對航空承運人和航空運營人的運行控制風險管控系統的審定和監察提供依據和指導。2．適用范圍本咨詢通告適用于按照CCAR121部和CCAR135部實施運行的航空承運人和航空運營人。航空承運人和航空運營人應按照本咨詢通告的政策、標準與指南，結合自身運行實際，建立運行控制風險管控系統。CCAR91部運營人可參照本咨詢通告建立或使用運行風險控制系統。本咨詢通告附件中提供的運行控制風險管控系統實施方法并不是唯一的，航空承運人和航空運營人可根據自身實際制定局方可接受的運行控制風險管控系統。3．依據《國際民用航空組織公約》附件6《航空器運行》；《國際民用航空組織公約》附件19《平安管理體系》；國際民用航空組織Doc9859《平安管理手冊》；CCAR-121-R4《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》；AC-121/135-FS-2008-26《關于航空運營人平安管理體系的要求》；AC-121-FS-2011-004R1《航空承運人運行中心（AOC）政策與標準》。4.背景目前民航已進入系統平安管理（SMS）時代，開展系統風險管理是平安管理的重要特征和手段。近年來，隨著國際民用航空公約附件19--《平安管理》的正式公布，更是明確提出了風險管理是平安管理體系的核心。運行控制在航空公司的整個運行中處于核心地位，運控部門是航空公司平安的神經中樞、是組織和實施飛行的指揮中心、是協調控制飛行運行的職能部門、是集中處理不正常或應急事件的決策和發布機構，更是航空公司運行風險管控的核心和關鍵環節。因此，建立有效的運行控制風險管控系統對于航空公司的平安管理體系有十分重要的意義。目前，航空公司的運行控制涉及到機組、簽派、機務、乘務等多個部門及人員，對內需協調飛行、客艙、機務、地服、營銷等部門，對外需協調空管、機場等單位，工作協調難度大、信息處理復雜度高、運行管理綜合性強，導致了人為因素引發的過錯概率高；同時，伴隨著中國民航航班量的高速增長，運行風險在數量和復雜度上已呈幾何式增長為進一步提升實際運行中風險的動態評估與管控能力，航空公司應充分利用信息化技術改良現有的風險控制手段，完善風險防范機制，并逐步實現運行控制風險管理由事件驅動型向數據驅動型的轉變，強化對運行風險的有效識別、監控、預警、緩解和消除，充分發揮運行控制在航空公司風險管控中的核心作用，從而更好的適應行業高速開展的平安需求。運控風險管理涵蓋航班運行的各個階段，需要建立航班運行風險控制系統，從氣象、航路、機場、飛機、機組等方面對影響航班運行平安的危險源進行系統分析，并制定風險緩解方案，實現風險的主動管控，為相關運行單位和人員提供有力決策支持。本通告從管理政策、建設流程、風險等級劃分、審批等方面對運控風險管控系統建設提出了具體要求。5.系統要求風險管控是涵蓋風險評估、風險控制、績效評估、效果反應、持續改良的閉環管理過程，表現形式為手冊、團隊、指標體系等。運行控制風險管控系統具體應包括風險管控的政策、手冊、危險源庫、運行團隊、工具等，同時應注重相關人員在風險管理理論和實踐方面的培訓。具體包括但不限于以下要求：1）航空公司應建立運行控制風險管控政策，包括目標、組織機構及職責、風險管理和平安保證的流程和程序、人員配備、績效評估方法等。2）運營人應建立并保持運行控制風險管控手冊，手冊可單獨編制，也可整合進入公司運行手冊。主要內容包括：a)風險管控政策；b)風險管控目標；c)風險管控的要求；d)風險管控的程序和過程；e)與風險管控的程序和過程相關的職責及權限；f)風險管控的程序和過程間的相互作用或接口。3）航空公司應具有風險管控專家團隊，負責制定風險管控實施方案、進行危險源識別和風險分析、評估風險管控效果，組織平安培訓、保存記錄和文件，完成與航空公司平安管理體系的對接。風險管控專家團隊負責人應由AOC總監、總簽派師或承當相應職責的管理人員擔任，成員應包括平安、簽派、飛行、機務等技術領域的專家，并能夠承當和投入到風險管控工作中，同時還應建立專家團隊的進入和退出機制。4）航空公司應建立運行控制危險源庫。包括簽派、飛行、機務、平安、等專家組成危險源識別小組，充分考慮運控工作涉及的硬件、軟件、人員、環境等相互間的影響，可借助運營人的手冊、檢查單、組織結構圖和人員崗位說明等，在公司原有危險源數據庫的基礎上，詳細識別可能涉及的危險源并進行風險分析；目前管理者、監查人員和一線員工共同的頭腦風暴會議通常是較為有效的方法。危險源庫建立后應持續更新和補充，以防范因運行規模、機型、機場、航線等運行條件的變化帶來的風險。5）建立人員在風險管理理論和實踐方面的培訓機制。培訓通常可分為初訓、復訓等，一方面包括平安理論知識，另一方面也應加強對運行控制工作整體性、前瞻性的實踐訓練，尤其需關注崗位與崗位工作內容和工作權責接口局部，使運行人員對運行控制工作及風險管控系統的流程和程序更為清晰。6）系統功能。運行控制風險管控系統應充分整合并應用運行控制相關數據信息，使其具備科學、準確和完善的運行控制輔助決策功能。本系統目前只作為一種風險控制手段，其核心功能是實時提醒和提供決策參考，并不能代替人的判斷。7）建立系統實施程序。航空公司應基于運行控制工作流程，制定以風險值為評價標準的系統實施程序，明確將風險值作為簽派放行和運行監控的主要參考因素之一。當風險值偏大時，應采取相應的風險緩解措施，將風險值降低到可接受狀態。8）建立系統平安績效監控和測量機制。航空公司應定期審計和評估系統風險管控評價效果，結合與平安事件調查、內部平安檢查、自愿報告系統等對風險管控系統持續改良，保證系統能力持續滿足風險管控要求，使運控平安績效水平到達可接受程度。9）建立運行控制平安文化。在風險管控中，最為高級的一環是建立平安文化。航班運行控制風險管控系統建設應成為建立運控平安文化的抓手，最終目的是建立良好的平安文化，將風險管理的意識滲入到運行各個環節，切實提高運行控制能力。6.系統建設流程6.1建立航班運行風險指標體系從預先準備階段、直接準備階段到實施階段，對運行控制工作進行系統分析，匯總所有可能的危險源。確定危險源的層級，建立航班運行風險指標體系，每個危險源即為影響航班運行的風險因素。事故樹分析（FTA）是風險評估的有效方法之一，從事故或事件（上層事件）開始，層層列出發生原因，直到找出事故的根本原因（底層事件）為止。分析需從航班起飛前的簽派放行和起飛后的飛行監控兩方面進行。對于簽派放行階段，需進行分析的風險因素包括起飛機場信息、著陸機場信息、備降機場信息、航路信息、航空器功能和機組信息等方面；對于飛行監控階段，需進行分析的風險因素包括著陸機場信息、備降機場信息、航路信息、航空器功能和機組信息等方面。6.2建立航班運行數據庫根據指標體系中的風險因素，提取包括飛行、客艙、機務、貨運等部門所需數據，結合公司運控系統中氣象、情報、飛機性能等數據并匯總國內航空公司歷年與航班運控相關的飛行過錯事件以及其他各類不平安事件的數據，建立風險因素的數據庫。6.3量化各風險因素根據民航規章、公司手冊、發動機和飛機制造廠商、風險管理專家的建議，并結合SMS風險管理案例等，劃分風險因素等級，量化各風險因素的分類標準。6.4建立評估模型建立量化評估模型，從指標體系底層的風險因素依次向上計算，最終得出總體的運行風險值；并根據實際運行案例對模型進行驗證，保證評估模型的正確性。6.5系統開發與評估模型的調整將評估模型轉換為計算機語言，并納入運行控制系統中，實現風險值的實時計算和實時顯示；同時將運行風險評估結果與運行后的典型案例結果進行定期比照，調整優化模型中的賦值和閾值（臨界值），提升評估模型的精確性。7．風險等級劃分本通告的運行控制風險評估建立在滿足民航法規要求基礎之上。航空公司的運行控制風險可分為三個等級，即可接受風險、緩解后可接受風險和不可接受風險。通常可用1-10的風險數值來量化評價風險的程度，例如風險值介于1到5之間為“可接受的〞；風險值介于5到8之間為“緩解后風險可接受的〞，風險值大于8的即為“不可接受〞。其中，“可接受狀態〞表示運行控制各影響因素均符合民航法規和航空承運人或運營人的運行政策要求，并具有一定平安裕度；“緩解后可接受〞表示少數運行條件處于標準邊緣或不確定因素過多，通過制定相應措施或隨著運行條件變化可使之轉變為可接受的，但在制定有效的風險緩解措施之前，系統應予以警告；“不可接受狀態〞表示綜合判斷各影響因素后說明運行平安受到威脅。此外，系統還需對風險控制過程中產生的衍生性風險和組合性風險進行充分和有效的評估。衍生性風險是指在風險控制過程中由于運行條件變化而新增的風險，例如，新增特殊機場運行會額外增加機組、機場等方面的運行控制風險；組合性風險是指當某些運行條件同時存在時，風險會形成組合，從而形成新的風險，例如，當新機長和低能見度同時發生時，其導致的風險應當單獨進行評估。8．審批要求航空承運人及運營人應將運行控制風險管控系統在運行標準A0015條款中進行描述，并將系統總體政策和要求寫入運行手冊中。條款描述中應包含但不限于以下內容：(a)運行控制風險管控系統組成與功能；(b)關于運行控制風險管控的政策和流程；(c)運行控制風險管控的職責劃分。局方監察員在審批航空承運人及運營人運行標準A0015條款時，應依據本通告，充分評估風險管控系統對于航空承運人及運營人運行控制風險防控的全面性和有效性。9.過渡期本通告自發布之日起生效。各航空承運人和航空運營人應按照本咨詢通告要求開展運行控制風險管控系統的建設與實施工作，并于2017年10月30日前確保運行控制風險管控系統滿足本咨詢通告要求。

附件一：系統功能示范系統應以平安管理體系（SMS）中風險管理為核心，將簽派放行和運行監控過程中所有的影響因素通過評估系統進行識別、分析、評價和控制，正向評估實現對航班運行風險的定量計算、風險評價、風險預警功能，并反向推理快速診斷最關鍵的風險因素，為航班運行風險管控提供實時輔助決策的支持，實現風險緩解和風險持續監控等功能，防止因運控人員資質能力差異所導致的風險遺漏、變異或升級，提高航空公司運行風險控制的能力和效果，從而減少運行控制中的人為過錯，提高運行效率，保證運行平安。系統按照飛行運行流程，分為飛行前風險評估、飛行中風險監控、飛行后品質分析三大功能模塊。1.飛行前風險評估主要針對簽派放行工作，提取機組、航空器、天氣、機場、航路、空管等放行涉及的因素，對運行風險因素內容進行分析，以確定閾值，同時對航班運行風險的耦合度進行分析，最終計算得出飛行前風險值。具體功能包括：1）航班運行風險值的顯示與查詢：在運控系統中簽派放行相關界面中，可查詢未起飛航班的放行風險值。數值顯示應清晰直接。對于風險過大的航班，可同時使用紅橙等警示色增強標識。2）航班詳細風險信息的顯示與查詢：點擊某一航班，可查詢該航班的詳細風險評估報告，包括各類因素的風險等級和風險值，以及各因素風險評價的規章依據和具體原因。3）航班風險值實時和手動計算功能：當天氣報文、通告、機組、航空器等信息變化時，根據最新情報重新計算航班運行風險值。當簽派員手工對航路航線、備降機場、跑道號等信息進行更改時，重新計算風險值。4）航班運行風險趨勢預測功能：分析風險因素條件耦合作用，統計后續演化情況，推測未來該風險變化趨勢，并根據預測結果生成預測報告。通過對風險因素狀態，評估得到航班運行過程中的其他風險因素出現的可能性，給出關鍵風險要素排序清單，并提供針對性的風險排查、風險緩解方法，詳見圖1。圖1運行控制風險預測流程圖5）風險告警提示：當風險因素變化后，使得航班運行風險等級由低風險區域向高風險區域變化時，系統可彈出對話框提示簽派員。6）基于專家意見的系統風險緩解方案查詢功能：對于風險等級和風險值高的運行影響因素，可對應查詢風險緩解方案。緩解方案應基于行業和公司運行專家認可的建議措施，代表了公司風險管控手段和方法。2.飛行中風險評估主要針對運行監控工作，監控航空器、天氣、機場、航路、空管等飛行中可能涉及的平安影響因素，計算得出飛行中的風險值。具體功能同上。3.飛行后品質分析主要根據航后實際運行數據以及相關運行人員的意見和建議，對飛行前和飛行中的運行控制工作進行反應，當出現未能預期的長時間延誤、返航或備降等不正常情況，統計實際影響因素的準確數據，與系統前期設定的值進行比照分析，必要時對數據庫中風險因素閾值或權重值進行修改。具體功能包括：1）運控人員風險緩解措施記錄：當風險值在“緩解后可接受〞和“不可接受〞范圍內，運控人員實施風險緩解措施后，系統記錄風險緩解措施記錄，同時記錄緩解措施前后的風險值。2）歷史數據記錄及定期比照：系統能夠記錄歷史航班的風險評價值及其相關的風險要素得分，使得合格證持有人能夠根據歷史數據和實際運行中相關運行人員的意見和建議，對系統前期設定的值進行比照分析，必要時對數據庫中風險因素閾值或權重值進行修改。3）風險因素閾值或權重值人工修改：設置管理員賬戶，可手工對數據庫中風險因素閾值或權重值進行修改。

附件二：航班運行風險因素分析樣例1．飛行前風險要素與分析飛行前風險要素主要從人、機、環三方面分析，具體如下：1.1“人〞機組風險要素(C) 機組風險要素涉及方面眾多，航空器承運人和運營人應結合機組風險管理和機組資源管理的成果進行確定。機組風險要素(C)通常可分為機組配合程度(C1)、機組經驗能力(C2)、機組壓力程度(C3)三個方面。1.1.1機組配合程度(C1)機組間配合的默契度影響著機組工作的效率和質量，配合好的機組可以有條不紊地完成各項飛行任務，而默契度不高的機組會給航班的飛行帶來平安隱患。機組配合程度(C1)主要受機組間搭配程度(C4)、機組技術級別配合(C5)影響，若有外籍飛行員或執行要求英語通話的國內及國際航路，機組的英文程度(C6)也會影響其配合度。（1）機組間搭配程度(C4)將機組間搭配程度風險(C4)分為機組協作程度(C11)和機組技術經驗搭配(C12)兩項。機組協作程度(C11)：分工及協作的情況直接影響了飛行工作質量，需要引起足夠重視。機組技術經驗搭配(C12)：公司應對機組進行技術經驗搭配，使得互相取長補短，更好協作。對于不同技術搭配的機組，應逐一對其合作程度作出風險評估。（2）機組技術級別配合(C5)教員、機長、新機長、副駕駛之間的搭配不僅應滿足規章與公司手冊要求，也應針對不同的搭配進行風險等級判定。值得注意的是，兩位資深的飛行員進行搭配不一定能起到正面作用，機長和副駕駛各負其責、交叉檢查是有效降低風險的理想狀態。（3）機組英文程度(C6)若有外籍飛行員或執行要求英語通話的國內及國際航路時，英語通話能力顯得十分重要，可使用ICAO英語等級確定風險程度。1.1.2機組經驗能力(C2)經驗豐富的機組不僅能高效完成飛行任務，面對突發的緊急情況也可以相對沉著地應對。機組經驗能力風險(C2)可分為機長經驗能力(C7)與機組其他成員飛行經驗能力(C8)，而各機組的經驗能力又包括飛行經驗(C13，C15)和對機場的熟悉程度(C14，C16)。機長經驗能力(C7)a.機長的飛行經驗能力(C13)機長的飛行經驗風險是嚴重影響飛行平安的因素之一，應根據CCAR-61等規章和公司飛行訓練要求，從技術級別、飛行經歷等方面對機長的經驗程度進行分級和評估。b.機場熟悉程度(C14) 機場熟悉程度是飛行平安的重要影響因素之一，尤其在起降機場為特殊機場時，需要對機長進行嚴格的訓練和檢查要求。機場熟悉程度是可從飛行該機場次數、距離最近一次飛行該機場的間隔等方面進行評估。其他機組成員經驗能力(C8)a.其他機組成員的飛行經驗能力(C15)對于其他機組成員飛行經驗中的技術級別風險(C32)，主要考慮副駕駛的技術級別。根據民航局的咨詢通告AC-121-FS-2012-36R1，對于在最大起飛全重13600千克以下的飛機擔任副駕駛的駕駛員總駕駛時間不得少于500小時。副駕駛級別風險程度可用其總駕駛時間來判斷。b.其他機組成員的機場熟悉程度(C16) 其他機組成員的機場熟悉程度風險的層次和分析與前述一致。1.1.3機組壓力程度(C3)過大的工作壓力會使機組身心疲憊，工作效率降低，容易產生工作疏忽與過錯，影響航空平安。機組的壓力程度(C3)可分為機組疲勞程度(C9)和精神壓力(C10)兩方面。（1）機組疲勞程度(C9)機組疲勞程度風險(C9)又可分為短暫性疲勞(C17)和累積性疲勞(C18)兩方面。a.短暫性疲勞(C17)短暫性疲勞指因短時間內工作量大或者休息程度差而產生的，經過適當的休息調整可以消除的疲勞。可根據CCAR-121部對飛行時間、執勤時間、休息時間的規定，結合機組工作量、機組年齡等進行評估。b.累積性疲勞(C18)累積性疲勞指因長時間處于休息缺乏或工作壓力大狀態，不能在短時間內恢復的疲勞。將機組的累積性疲勞風險可從累積工作量、休息程度和機組年齡等方面進行評估。（2）精神壓力（C10）精神壓力（C10）可從人員導致（C19）、設備導致（C20）、環境導致（C21）三方面分析。其中，人員導致（C19）可分為有特殊旅客（C22）和飛行檢查(C23)，設備導致（C20）可從MEL項(C24)的情況進行分類和判斷，環境導致（C21）可分為航班延誤等不正常情況(C25)、有臨時更改航路(C26)、危險天氣（C27）。機組精神壓力增大，工作中易產生緊張情緒，不利于航空運輸的平安，此時需引起簽派員足夠的重視。1.2“環〞運行環境要素分析(E)運行環境要素分析(E)主要分為機場風險要素(E1)和航路風險要素(E2)兩大類。1.2.1機場風險要素(E1)飛機運行過程中，最容易出現危險的是在機場的起飛和降落階段，機場風險要素對航班平安有著至關重要的影響。機場分為起飛機場，目的地機場和備降機場，其風險要素可分為與空管配合情況(E3)、飛行條件復雜程度(E4)、和氣象條件(E5)三個方面。（1）與空管配合情況(E3)國內繁忙機場，進近和塔臺管制員的工作壓力大，加上頂峰時刻的流量的劇增等因素，機場繁忙程度(E8)也成為了簽派員放行需要考慮的風險因素。機場繁忙程度(E8)可分為目的地機場繁忙程度機場繁忙程度(E18)和備降機場繁忙程度(E19)。如果有外籍飛行員、或執行要求英語通話的國內及國際航路時，機長、其他機組和管制員的英語流利程度(E9)也是影響機組與空管配合的重要風險因素，可用其ICAO英語等級評估風險程度。（2）飛行條件復雜程度(E4)著陸機場的飛行條件的越復雜，飛行員進近著陸的工作壓力越大，航班平安也會受到很大威脅。飛行條件復雜程度風險(E4)分為著陸復雜程度(E10)，進近復雜程度(E11)和周邊環境復雜程度(E12)三方面。根據統計70%以上的飛行事故發生在著陸過程中，因此著陸復雜程度是影響飛行平安的重要因素，可從設備設施條件(E20)、跑道長度坡度等條件(E21)和是否有限制性通告(E22)等方面進行分析。當著陸機場的地形復雜，有高大障礙物時，飛機的進近會面臨更多的要求與限制，機長的操作難度也會增大，此時要考慮為高風險因素。進近復雜程度風險可從地形/障礙物(E23)和特殊氣候(E24)等方面進行分析。（3）機場氣象條件(E5)天氣是不斷變化的一種大氣狀態，對于航空運行至關重要。而起飛、目的地和備降機場的氣象條件對飛機的起飛著陸有重要影響，簽派員必須在運行控制過程中時刻關注各機場的氣象條件變化。將機場氣象條件風險(E5)分為天氣現象(E13)、摩擦效應(E14)和起落標準(E15)三個方面，分別對起飛機場、著陸機場和備降機場進行評估。1.2.2航路風險要素(E2)航路條件影響著飛機的巡航，也是簽派員放行和監控飛機的重要指標之一。航路風險要素(E2)包括航路更改(E6)和駕駛相關風險因素(E7)兩方面。（1）航路更改(E6)在涉及相關航路更改時，可能導致簽派員和飛行機組的準備缺乏，以及對更改后航路的熟悉程度低，也會給其工作帶來一定平安隱患。航路更改風險以是否有航路更改來判斷風險值。（2）駕駛相關風險要素(E7)駕駛相關風險(E7)分為重要天氣(E16)和特殊旅客或貨物(E17)兩方面。影響航路飛行平安的還有各種不利的和具有潛在危險的天氣情況，如雷雨、臺風、顛簸、風切變等重要天氣在簽派放行時必須給予足夠的重視。特殊旅客是指在旅客運輸過程中需要被給予特別禮遇或特殊照顧的旅客，屢次飛行事故調查結果涉及了特殊旅客對飛行的干擾和影響。特殊貨物是指在收運、儲存、報關、運輸及交付過程中，因貨物本身的性質、價值、體積或者重量等條件需要特別處理的貨物。有特殊旅客或貨物，給飛機的航路飛行帶了限制和潛在風險。1.3“機〞航空器狀態風險要素(A)航空器是航空運輸的基礎，任何零件與系統的故障都可能帶來不可估量的嚴重后果，簽派員在簽派放行時要確保飛機完好的功能和適航狀態。將航空器狀態風險要素(A)可分為MEL項(A1)、航空器自身狀態及使用情況(A2)、航空器屬性(A3)三方面。1.3.1MEL項(A1)MEL可從著陸進近涉及MEL(A3)和其他MEL項(A4)兩方面來考慮。當飛機的著陸進近階段涉及MEL工程時，可能會對飛機的性能產生很大影響，給飛行平安帶來威脅。著陸進近涉及MEL項風險以是否存在MEL工程及影響程度來判斷風險程度。其他MEL項也需由航空器承運人和運營人來確定關聯影響后的風險程度。1.3.2航空器自身狀態及使用情況(A2)不同型號的航空器故障率(A6)有一定差異，此因素需要進行考量。尤其是，近年故障率和頻發故障需要重點考慮；另外，航空公司對該航空器使用的日均飛行時間(A7)等與故障率的曲線關系，距離定檢的時間(A8)等均可作為評估航空器功能的風險因素。1.3.3航空器屬性(A3)航空器承運人和運營人在使用某一航空器執行航線任務時，PBN能力(A9)、通訊導航設備(A10)和導航數據庫(A11)限制了可選航線和可用程序，是影響飛行平安的重要因素，應根據航班任務確定其風險程度。圖2飛行前運行控制風險要素圖2．飛行過程中風險要素與分析2.1機組工作狀態風險要素與起飛前對機組工作風險要素分析一致。需要注意的是，起飛后風險要素分析要對隨時對飛行時間、執勤時間等條件不斷監控。2.2機場風險要素與起飛前機場要素分析一致，無需繼續分析起飛機場的相關風險。需要注意的是，起飛后風險要素分析要對隨時可能變化的氣象、通告等條件尤為關注。2.3航路風險要素與起飛前對航路風險要素分析一致。需要注意的是，起飛后風險要素分析要對隨時可能變化的氣象、通告等條件尤為關注。2.4航空器風險要素除考慮飛行前航空器風險要素外，還需對飛行中的飛行狀態和燃油情況等進行評估。2.4.1臨時故障航空器在飛行過程中的運行狀態對于飛行平安是至關重要的，任何零件或系統的故障都可能引發事故，引起不可估量的嚴重后果。當簽派員收到機組或機務通報的臨時出現的飛機故障時應當立即與機組聯系，協商并更改簽派放行條件。飛機臨時故障這個風險因素以是否有臨時故障以及嚴重程度判斷風險值。2.4.2飛行狀態及不正常情況簽派員需通過雷達、ACARS、ADSB等監控技術，結合機組報告，判斷航班高度、速度、軌跡等飛行狀態，以及是否發生返航和備降等情況，確定風險程度。2.4.3燃油狀態由于飛行條件的不斷變化，實際燃油消耗與方案燃油消耗會有所偏差，因此需將燃油消耗情況作為考慮因素，以便及時發現備份油大量使用等情況，必要時進行調整或更改方案。圖3飛行過程中運行控制風險要素圖附件三：風險分析與評價方法1.頭腦風暴法在\o"群體決策"群體決策中，由于群體成員心理相互作用影響，易屈于權威或大多數人意見，形成所謂的“\o"群體思維"群體思維〞。群體思維削弱了群體的批判精神和創造力，損害了決策的質量。為了保證群體決策的\o"創造性"創造性，提高決策質量，管理上開展了一系列改善群體決策的方法，頭腦風暴法是較為典型的一個。頭腦風暴法出自“頭腦風暴(Brain-Storming)〞一詞，已開展成為自由聯想和討論的代名詞，其目的在于產生新觀念或激發創新設想。頭腦風暴法是由美國創造學家\o"A·F·奧斯本"A·F·奧斯本于1939年首次提出、1953年正式發表的一種激發性思維的方法。此法經各國\o"創造學"創造學研究者的實踐和開展，至今已經形成了一個創造技法群，如\o"奧斯本智力鼓勵法"奧斯本智力鼓勵法、\o"默寫式智力鼓勵法"默寫式智力鼓勵法、\o"卡片式智力鼓勵法"卡片式智力鼓勵法等等。頭腦風暴法有可分為直接頭腦風暴法（通常簡稱為頭腦風暴法）和\o"質疑頭腦風暴法"質疑頭腦風暴法（也稱\o"反頭腦風暴法"反頭腦風暴法）。前者是在專家群體決策盡可能激發創造性，產生盡可能多的設想的方法，后者則是對前者提出的設想、方案逐一質疑，分析其現實可行性的方法。采用頭腦風暴法進行危險源分析時，要集中有關專家召開專題會議，主持者以明確的方式向所有參與者說明問題，說明規則，盡力創造在融洽輕松的討論氣氛，一般不發表評論意見，由專家們“自由〞提出盡可能多的危險源。2．層次分析法層次分析法的特點是在對復雜的決策問題的本質、影響因素及其內在關系等進行深入分析的基礎上，利用較少的定量信息使決策的思維過程數學化，從而為多目標、多準則或無結構特性的復雜決策問題提供簡便的決策方法,尤其適合于對決策結果難于直接準確計量的場合。在航班運行中，往往會遇到決策的問題，比方簽派放行等。在決策者作出最后的決定以前，必須考慮很多方面的因素或者判斷準則，最終通過這些準則作出選擇。這些因素是相互制約、相互影響的，我們將這樣的復雜系統稱為一個決策系統。這些決策系統中很多因素之間的比較往往無法用定量的方式描述，此時需要將半定性、半定量的問題轉化為定量計算問題。層次分析法是解決這類問題的行之有效的方法。層次分析法將復雜的運控決策系統層次化，通過逐層比較各種關聯因素的重要性來為分析以及最終的決策提供定量的依據，是確定風險層級、捋順風險事故樹的重要手段之一。3．模糊算法模糊理論(FuzzyLogic)是在美國加州大學伯克利分校的L.A.zadeh（扎德）教授在1965年創立的模糊集合理論的數學基礎上綜合開展起來的，其中主要囊括了模糊邏輯、模糊集合理論、模糊推理和模糊控制等幾方面的內容。模糊理論是基于模糊數學，是一種用來表達和處理模糊信息的數學工具。事實證明，模糊并不代表糊涂。人類的思維空間并不完美的，對萬千事物的判斷不可能做到精確無誤，在航班運行過程中，只有極少數簡單的事物可以以是或否，1或0來判斷。大多數因素在判斷過程中存在著不少中間過渡的模糊集合，因為客觀事物本身就存在差異，自身有著質和量的過渡期，歸屬界限不那么清晰的量化概念，也就是模糊概念。評價模糊性的指標量越多越繁雜，評價的綜合型越顯得困難。但是人為定義模糊性的概念，往往很接近于現實中的最正確方案。“隸屬函數〞也稱為“附屬函數〞，使用隸屬函數可定義風險因素的模糊概念程度，即風險因素差異間的過渡區間，在這個區間里可以用0~1之間的小數來量化，是確定航班運行風險因素影響嚴重程度的重要方法之一。

附件四：算例分析應用模糊算法，將每一終端因素的風險度分為low、medium、high三級。設置不同邊界點，會有不同的曲線，中間線性交叉的地方就是模糊處，可以運用重心法或線性比例法計算得出隸屬度。以機組間配合程度為例，以CCAR121和公司規定為依據，建立指標體系和模糊歸屬函數如下：1.終端因素定義及模糊歸屬函數（1）T1經驗配對定義：經驗公式n:機組人員數目 h:機組中經驗豐富飛行員數目m:機組中經驗中等飛行員數目l:機組中經驗缺乏飛行員數目令 V=3h+2m+l則 TI=(v?n)/2n*9+1（此處為）模糊歸屬函數如下：ValueFunctionMinMaxNew(Automatic)110Moderate(Automatic)110Experienced(Automatic)110（2）T2技術級別組合定義：根據運行經驗，直接賦值二人制機組組合等級Captain、SFO4Captain、RP4Captain、FO4RP、SFO3RP、FO1（某些公司不允許）Captain、Captain3三人制機組組合等級Captain、SFO、FO4Captain、SFO、RP4Captain、SFO、SFO3Captain、Captain、FO2Captain、Captain、SFO2Captain、Captain、RP2Captain、Captain、Captain1注：Captain機長或飛行教員、RP新機長（受限機長）、SFOsenior資深副駕、FO第一副駕模糊歸屬函數如下：ValueFunctionMinMaxPoor(Automatic)04Mid(Automatic)04Ideal(Automatic)04（3）T3機組英語程度（只考慮華北地區、國際、地區航線）定義：本系統以飛行人員ICAO英語等級四級作為依據，直接賦值二人機組組合等級一人取得ICAO四級3兩人均取得ICAO四級5三人機組組合等級一人取得ICAO四級3兩人取得ICAO四級4三人均取得ICAO四級6模糊歸屬函數如下：ValueFunctionMinMaxLow(Automatic)06Medium(Automatic)06High(Automatic)062.非終端因素風險評估矩陣使用風險關系矩陣，評估非終端因素的風險值，定義1為無明顯風險（僅具備潛在風險），定義10為風險最大值。以機組間配合為例，由一線簽派專家與飛行員確立專家風險矩陣如下：3.算例推演航班信息：航班號XXX，機號/機型BXXXX/738，定期航班，北京0830-1015浦東，備降場杭州。機上有VIP。由于當日首都機場下小雪，飛機出港延誤1個小時。機組信息：機長：XXX，新機長，在該機型的機長經驗僅70小時，此前執飛A320機型，英語等級為ICAO四級，近期一直執飛北京到浦東的航班，班表穩定。距30天前累計飛行85小時，距今365天前累計飛行700小時。距今最近一次復訓是在4個日歷月之前。本次航班值勤時間為6.5小時，在飛行前從前一天下午4點開始休息，休息時間為14小時。副駕駛：XXX，資深副駕駛，在該機型的經驗1600小時，英語等級為ICAO四級，距今最近一次復訓是在2個日歷月之前。距30天前累計飛行72小時，距今365天前累計飛行650小時。本次航班值勤時間為6.5小時，在飛行前從前一天下午3點開始休息，休息時間為15小時。飛機信息：沒有與著陸進近相關聯的MEL工程。天氣與機場信息：ZBAASAMETARZBAA062300Z12004MPS1500-SNFEW020OVC04001/M01Q0997NOSIGZBAAFCZBAA062245Z07000915004MPS1500-SNOVC040TEMPO01030600SNBKN040C1818/11ZBAA2011/12/0500:30-2011/12/0906:3018L/36R跑道關閉因施工.期間航空器可由A8和A9滑行道穿越跑道,A0和A1滑行道禁止穿越跑道.C1851/11ZBAA2011/12/0705:00-2011/12/0909:00RWY01ILS不工作.設備識別:INJ頻率:108.5MHZ.METARZSPD072300Z31007MPS1700-RASCT009BKN00509/06Q1027NOSIGZSPDFCZSPD072247Z08000931006G12MPS1700-RAFEW006SCT010OVC033C3094/11ZSPD2011/05/0123:59-永久C3094/11ZSPD1130-1300DLY由于機場特殊活動，機場關閉.計算過程如下：該案例機組成員中機長經驗能力缺乏，而副駕駛經驗豐富，根據T1的定義進行如下計算：T1=（4-2）/4*9+1=5.5。根據T1模糊歸屬函數得知，T1屬于中等程度。該案例中技術級別組合是機長與副駕駛搭配，根據定義，T2=4。根據T2模糊歸屬函數得知，T2屬于理想程度。該案例中機組成員均為ICAO四級英語等級程度，根據定義，T3=5，根據模糊歸屬函數得知，T3屬于理想Ideal程度（此處定義為high）。根據C2風險評估矩陣得知，C2風險值=1。再由非終端因素模糊歸屬函數得知，C2風險程度為低。根據前述風險評估體系，從終端因素向上逐層計算，結果如下：機組方面風險程度C1根據風險評估矩陣，風險值=[（6+6）*75%+(7+8)*25%]*50%=6.375,高風險歸屬度為18.75%，中風險歸屬度為81.25%。實例中沒有與著陸進近相關聯的MEL項，A1=1，屬于低風險程度；737-800機型飛浦東沒有任何停機位等地面保障的限制，A2屬于低風險程度。因此，飛機方面風險程度A1根據風險評估矩陣，風險值=1，屬于低風險程度。著陸進近階段威脅S1的風險值=7*30%+9*70%=8.4，屬于高風險程度。ALR總風險值=6*18.75%+8*81.25%=7.625根據計算，該航班的風險值為7.625，屬于緩解后可接受的范圍，必須引起簽派員的注意，并盡量采取措施盡可能的降低風險。其中著陸進近階段威脅S1的風險程度到達8.4，到達不可容忍的范圍，需告警提醒簽派員注意。S1值過大的原因在于著陸標準S7風險值到達7.4（原因在于能見度處于邊緣），交通擁堵情況S6