頸脊髓損傷患者的氣道管理^3,

頸脊髓損傷

隨著工業化進程的加快，交通事故、高處墜落等意外傷的發生率逐年攀升，創傷性脊髓損傷逐漸成為現代社會中一類常見的疾病，其中頸脊髓損傷（cervicalspinalcordinjury，CSCI）的發病率和死亡率最高。據文獻[1,2]報道，呼吸功能障礙是急性期CSCI死亡的最主要原因，也是造成患者住院時間延長、花費增加的重要因素。[1]WinslowC,BodeRK,FeltonD,etal.Impactofrespiratorycomplicationsonlengthofstayandhospitalcostsinacutecervicalspineinjury[J].Chest,2002,121(5):1548-1554.[2].SavicG,DevivoMJ,FrankelHL,etal.Causesofdeathaftertraumaticspinalcordinjury—a70-yearBritishstudy[J].SpinalCord,2017,55(10):891-897.[1]李文選,李瑞峰,于寶龍.2012～2019年度956例創傷性脊髓損傷住院患者流行病學分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2021,31(07):626-631.頸部發生率最高頸脊髓損傷對呼吸系統的傷害2、脊髓損傷對呼吸功能的直接損害圍手術期對呼吸道的影響長期臥床引發的肺部并發癥脊髓損傷后呼吸功能的變化C1C2C3C4C5CC1C2C3C4C5C6C7自主呼吸消失機械通氣膈肌受損呼吸系統功能不足

內肋間肌及呼吸輔助肌受限CSCI導致受累神經支配區域的運動、感覺及自主神經功能障礙，其引起的呼吸肌麻痹和氣道分泌物增多是呼吸功能障礙發生的根本原因。圍手術期常見的肺部并發癥?肺不張?窒息?肺水腫?肺部感染?肺栓塞?支氣管痙攣?呼吸道分泌物引流不暢?呼吸衰竭甚至ARDS?基礎慢性肺疾患加重等全身麻醉呼吸屏障破壞胸腔內負壓消失，生理無效腔和分流增加氣管粘膜糜爛肺膨脹不全氣管插管機械通氣麻醉藥高濃度氧減弱肺缺氧性肺血管收縮反應，可抑制呼吸功能急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征ALI/ARDS?與手術創傷的大小直接相關，多在術后48h內發生1?由于該病預后差，強調早發現，在未達到ALI標準前即應積極治療ALI/ARDS急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征效應細胞炎癥介質肺泡-毛細血管膜損傷頸脊髄損傷患者的氣道管理頸脊髄損傷C1-C2呼吸衰竭，長期依賴呼吸機C3部分呼吸輔助肌及膈肌功能是好的，可獨立呼吸但極易疲勞，長期需依賴呼吸機，無法自行咳嗽C4橫隔大部分功能存在，肋間肌及腹肌麻痹，呼氣可達正常肺活24%，仍需通氣支持，無法自行排痰C5-C8橫隔功能基本正常，肋間肌及腹肌麻痹，呼氣可達正常肺活量30%，一般不需呼吸機T1-T5橫隔功能正常，部分肋間肌功能保留，可用力吐氣但有受限。T6以上的高位胸段和頸段在脊髓恢復期，脊髓損傷患者應進行預防性的呼吸功能訓練；進入脊髓恢復期后，C3以上脊髓損傷患者繼續用呼吸機維持。T6以下T6以下脊髓損傷患者，損傷平面越靠下，呼吸肌和腹肌力量越接近正常人，咳嗽排痰能力逐步提高，發生呼吸道并發癥的機會減少。預防性的呼吸功能訓練當作患者的終生大事來對待。基本目標是維持氣道清潔、通暢，滿足日常生活中對呼吸功能的需要。頸脊髄損傷患者的氣道管理輔助排痰技術?體位引流?背部叩擊?呼吸道濕化?翻身頸脊髄損傷患者的氣道管理?在保持脊柱穩定和患者能承受的條件下，選用仰臥位、側臥和俯臥位，伴有頭部抬高或降低，通過重力作用將特殊肺段中的分泌物引流出來。?采用一定的手法振動和叩擊患者胸背部，通過振動和叩擊將分泌物從小的支氣管內移動到大的支氣管內，然后被咳出體外。?如無禁忌證，這些方法應結合體位引流而反復使用。體位引流助咳技術頸脊髄損傷患者的氣道管理?咳嗽是脊髓損傷患者保持氣道通暢的關鍵。助咳是清潔氣道、促進胸廓運動的有效方法。?助咳的常用手法是：將手掌放在患者劍突下并用一個向內、向上的動作對患者腹部加壓，這個動作應當和患者用力呼氣相協調，從而增加咳嗽力量。?助咳技術可與霧化吸入和負壓吸引配合使用。輔助咳嗽?腹部推擠法患者平臥,輔者掌心置于劍突下,患者深吸氣，咳嗽，輔者同時向上推擠。?肋膈輔助咳嗽患者坐位，輔者雙手置于患者兩側胸壁，囑患者閉氣，咳嗽，輔者雙手同時向內、向上擠壓，輔助咳嗽。?長坐位自助咳嗽患者長坐位，吸氣，身體前屈，咳嗽。?端坐位自助咳嗽患者端坐位，吸氣，身體前屈，咳嗽。空氣堆積運動法對于脊髓損傷患者，無法有效咳出氣道分泌物是呼吸系統并發癥的主要原因，可導致呼吸衰竭，甚至死亡，因為有效咳嗽是清除氣道分泌物的重要宿主防御機制。咳嗽的階段可分為吸氣、壓迫和呼氣３個階段。空氣堆積運動可增加深度吹氣時堆疊空氣的能力，并可提高咳嗽效果，能明顯改善脊髓損傷患者的肺功能和咳嗽峰流量。1、患者處于放松舒適姿勢,坐位或身體前傾,頸部稍微屈曲。2、患者掌握膈肌呼吸，強調深吸氣。3、治療師示范咳嗽及腹肌收縮。4、患者雙手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮。5、患者練習發"K”的聲音以感覺聲帶繃緊.聲門關閉及腹肌收縮。6、當患者將這些動作結合時，指導患者做深且放松的吸氣,接著做急劇的雙重咳嗽。單獨呼氣時的第2個咳嗽比較有效。有效的咳嗽訓練頸脊髄損傷患者的氣道管理預防性護理口腔的清潔預防感冒濕潤、恒溫空氣流通頸脊髄損傷患者的氣道管理呼吸功能訓練縮唇呼吸腹式呼吸抗阻呼氣訓練使用呼吸訓練器作為呼吸輔助訓練呼吸肌頸脊髄損傷患者的氣道管理

縮唇呼吸病人選擇坐位或站位，放松身體，緊閉口唇，經鼻吸氣，當吸氣到最大程度時，通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時收縮腹部，使距離口唇15～20cｍ處，與口唇等高水平的蠟燭火焰傾斜又不至于熄滅為宜。吸氣與呼氣時間比例為1:2或1:3；每次訓練5min，每日2次或3次。

腹式呼吸訓練病人取平臥位，雙手放于前胸或上腹部，膝、髖關節可輕微屈曲。腹部放置沙袋，沙袋的重量根據病人耐受程度逐步增加。用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，手感到腹部向上抬起，縮唇做緩慢呼氣動作，使腹部下陷并收縮腹肌。每次訓練10min，每日3次或4次。頸脊髄損傷患者的氣道管理抗阻呼氣訓練呼氣時施加阻力縮唇呼氣（吹笛樣呼氣），吹瓶呼吸和發音呼吸吸比呼的時間為1：2~3

3~5次/minf10min/次,2次/d頸脊髄損傷患者的氣道管理呼吸肌訓練

呼吸的解剖和生理：

呼吸在一定程度上受意識支配，可進行主觀訓練。吸氣主動呼氣被動著重訓練吸氣肌頸脊髄損傷患者的氣道管理呼吸肌訓練-深呼吸訓練器改善呼吸肌力量和耐力呼吸訓練器置于吸氣模式和呼氣模式每天2次，每次10-15分鐘頸脊髄損傷患者的氣道管理呼吸肌訓練-吹氣球鍛煉肺活量v每日3次，每次15分鐘（吹3?5個氣球）v循序漸進，堅持不懈頸脊髄損傷患者的氣道管理圍手術期肺保護的預防策略肺保護：主動地對各種原因引起，即將發生的肺損傷的進行預防和治療，以維護患者正常肺功能，減少肺部并發癥，促進早日康復。目標：維護肺功能，讓病人安全渡過圍手術階段，保護手術成果，促進早日康復。策略：為防止肺部并發癥的發生,圍手術期保護措施應從術前開始，并貫穿術中和術后。措施：胸部物理療法如深呼吸、有效咳嗽、叩背振動、霧化吸入、體位引流等。保持體液平衡：輸液、利尿。中華外科雜志200947(1):10-4圍手術期肺保護的預防策略?圍手術期肺保護的目的是維護肺功能,防止肺部并發癥的發生,使患者安全渡過圍手術期，保障手術效果。?圍手術期肺保護措施應從術前開始，并貫穿于術中和術后。?主要包括下面的五個方面術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理(一)術前評估(1)認真詢問病史：尤其注意如咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發及緩解因素、治療史。(2)詳細的體格檢査：體型外貌、呼吸情況、胸部聽診、肺部叩診等。(3)術前肺功能的評估：可預測手術的療效和術后肺部并發癥的發生，并有助于胸部手術類型、手術范圍的選擇。(4)實驗室檢査與輔助檢査：血常規、血尿素氮、血清白蛋白、胸片、心電圖、血氣分析nir1、常規準備：包括戒煙（至少2周）、呼吸鍛煉（練習深而慢的腹式呼吸）、營養支持、其他如合并癥的治療等。2、呼吸道準備：包括清潔呼吸道（輸液、霧化吸入濕化氣道、體位引流、胸背部拍擊等）和解除氣道痙攣。3、抗感染：對于急性上呼吸道感染者揮期手術應在治療好轉后施行伴有大量痰液者應于痰液減少后2周再行手術。慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染,術前3天應常規應用抗生素。（二）術前準備呼吸道準備——清潔呼吸道廓清氣道——霧化吸入糖皮質激素（基礎病史，臨床癥狀）祛痰藥：沐舒坦支氣管擴張劑體位引流胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿（二）術前準備（三）麻醉選擇麻醉選擇應結合患者的具體情況而定理想的麻醉方法和藥物選擇原則是：呼吸循環干擾少；鎮靜、止痛和肌松作用好；手術不良反射阻斷滿意；術后蘇醒恢復快；并發癥少。(四)術中管理縮短麻醉和手術時間01手術操作微創化02保證氣道通暢維持足夠通氣量03維護循環穩定04規范術中輸液05（五）術后處理1、保持呼吸道的通暢：鼓勵患者主動咳嗽、深呼吸、拍擊胸壁,結合體位引流，協助患者排痰。盡早開始霧化吸入濕化氣道，使分泌物易于排出，解除水腫和支氣管痙攣。3、其他：COPD患者術后鼻導管吸氧流量宜＜3L/min;維持液體出入量平衡;采取減輕腹脹的措施、及時拔除胃管；合理應用有效抗生素。2、有效鎮痛：術后有效止痛措施能促進患者早期膈肌運動、咳嗽排痰，減少對肺功能的損害肺部合并感染并發癥。但鎮痛藥物的用量應個性化，尤其是老年患者，要適當控制藥量，加強術后麻醉訪視，以免過度鎮靜或呼吸抑制。（五）術后處理：保持呼吸道通暢

盡早開始霧化吸入

支氣管擴張劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣，盡量保持氣道的通暢

方案：選用支氣管擴張劑、糖皮質激素及袪痰藥物霧化吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優勢。霧化吸入的優點直接作用于呼吸道靶器官，起效快藥物作用直接，緩解支氣管痙攣效果顯著迅速全身吸收量少，副作用小可同時吸入幾種藥物（急診、住院、重癥）不含防腐劑，刺激性小對病人吸入配合要求低（兒童、老人、住院病人、重癥病人、圍手術期病人）濕化氣道，稀釋痰液藥物微粒大小對氣道沉積及臨床療效的影響沉積部位

微粒大小口咽>5um2-5um毛細支氣管及肺泡臨床影響無臨床效果被機體吸收代謝可獲得理想臨床療效大中小支氣管<2um

臨床效果不明確可被機體直接吸收產生全身副作用有效藥物微粒適用于直接進入系統循環的藥物噴射霧化器和超聲霧化器的比較氣動霧化器（噴射式）□霧化容積小（2ml）用藥量少，濃度高□顆粒大小選擇性強□能霧化各種藥物（包括糖皮質激素）□不增加氣道阻力□病人耐受性好□部件容易清洗消毒、機器壽命長超聲霧化器□霧化容積大（＞20ml）用藥量大，濃度低□顆粒大小無選擇（藥粒較大）□有些藥物可被超聲波或加熱破壞（激素，蛋白質類）□氣霧密度高，增加氣道阻力□病人耐受性差□部件不易清洗消毒、機器壽命短常用的霧化吸入藥物（選用專用霧化制劑）糖皮質激素：布地奈德霧化溶液、地塞米松β受體激動劑：博利康尼、萬托林霧化溶液抗膽堿能藥物：愛全樂霧化溶液黏液溶解劑：抗菌藥物等。中國呼吸與危重監護雜志.2012:105不宜推薦的霧化藥物無證據，無配伍相關數據，禁用超聲霧化我國廣泛應用，需專用吸入劑。禁用超聲霧化水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯對氣道上皮刺激，禁用霧化無證據，無配伍相關數據，不推薦霧化中國呼吸與危重監護雜志.2012:10547α-糜蛋白酶氨溴索地塞米松茶堿中成藥注射液霧化吸入治療的不良反應?

(1)藥物相關的不良反應。?

(2)支氣管痙攣。?

(3)醫院內感染。?

(4)氣道灼傷。?

(5)無效的氣道水化。中國呼吸與危重監護雜志.2012：105霧化注意事項專用，避免污染和交叉感染針對β受體激動劑，避免心律失常原因：藥液低