摘要：目前，縣級公立醫院的規模不斷地擴大，醫院各項經濟活動及人財物等資源配置也越來越復雜，醫院管理步伐急需向精細化邁進，以實現可持續發展。如把醫院的發展比喻成一艘船，則全面預算管理是發動機，只有足夠的動力船才能遠行。然而，我國大部分縣級公立醫院預算管理工作的推動受各種因素的影響困難重重。對此，如何找出科學有效的方法，成為醫院全面預算管理改革的關鍵。本文從全面預算管理的總體情況、預算管理的重要性、存在的問題出發，積極探索完善全面預算管理的方法。關鍵詞：縣級公立醫院；全面預算管理；改革一、引言面對我國醫療衛生行業快速的發展，各級公立醫院管理也由傳統的粗放式朝系統化、精細化方向發展，部分公立醫院積極主動地向管理經驗成熟的醫院學習，并結合醫院自身情況積極探索，取得了一定的成效。但受醫院所在地區經濟、人文、監管環境等諸多要素的影響，大部分縣級公立醫院全面預算管理工作開展受到多重阻礙、踟躕不前，一方面導致醫院各項資金使用率低，另一方面增加醫院領導決策風險。由于公立醫院具有公益性特點，縣級公立醫院全面預算管理工作落實不到位，不僅阻礙了縣級醫院醫療資源的合理配置，而且給所在地區的經濟和社會可持續發展帶來了不利影響。二、醫院實施全面預算管理的重要性全面預算管理屬于現代化管理和控制的手段，在新《醫院財務制度》中明確提出，預算管理工作要從編制、審批、執行、調整、決策、分析和考核多方面進行管理，通過預算管理高質量的實施，醫院可以朝著精細化管理的方向發展，所以越來越受到應有的重視和應用。它的重要性主要體現在以下幾個方面：（一）有利于提高醫院的資源利用率預算管理有利于提高醫院資源利用率。一方面預算以臨床編制為基礎，從而使得醫院的整體目標改變為每個科室的目標，通過以點到面的方式，整體目標得以快速實現；另一方面全面預算管理實現立體化、實時化的監控，能夠及時發現資源的浪費現象，從而降低運營成本，提高經營收益。（二）有利于提高員工預算執行理念全面預算管理需要醫院所有部門及工作人員的參與，在各自職責范圍內都承擔著預算管理的職責。與醫院以財務部門為主的傳統預算相比，明顯提高了員工的預算管理意識，使預算執行落到實處，保障醫院預算管理目標的實現。（三）有利于部門之間的溝通與調整全面預算管理貫穿著醫院的運營，醫院的總體目標細化成職能部門和醫療技術部門的目標，從而促進醫院各部門之間建立起良好的關系，加強部門之間的有效溝通，互相理解，互相合作，保證工作理念和目標一致。（四）有利于醫院管理人員對目標實施情況的全面掌握全面預算可以為績效考核提供非常重要的指導作用。績效與業績緊密相連，通過業務的完成情況與目標情況進行對比，可以對管理人員績效的合理性進行準確判定，同時可以為績效分配提供合理的依據；另外，明確考核手段并全面落實，能夠最大程度地激發所有工作人員的主動性與積極性，使得醫院總體工作效率提高，促進醫院迅速實現預算管理目標，實現員工與醫院共同發展的目標。三、縣級公立醫院全面預算管理存在的問題隨著國家頒布了一系列關于加強公立醫院預算管理的文件及醫院精細化管理的需求，全面預算管理逐漸被縣級醫院重視并予以實施，但從預算的編制到應用效果來看結果不盡如人意，預算管理職能并未得到充分發揮，影響因素有很多，主要表現在以下幾方面：（一）醫院管理層對全面預算管理不夠重視縣級公立醫院缺乏對全面預算管理的重視，醫院從管理層到醫務人員，把提高醫療水平作為一貫的目的，對全面預算管理缺乏系統性的了解和認識，醫院員工甚至部分管理層都認為預算工作是財務工作、是數字游戲，與自己沒有多大關系，醫院財務部門以應付上級主管部門預算檢查的要求為目的，進行預算的編制和控制，這些錯誤的認識嚴重導致醫院日常運營管理中預算工作難以發揮作用，業財融合、精細化管理難以有效實施。（二）預算編制內容不完善，編制方法單一醫院是以醫療為主，所以其預算編制中最關鍵的是對“醫療資源”的編制，其中涉及醫療藥品及衛生材料用量的預算、外送業務的預算，受宏觀經濟的影響預算控制上相對困難。部分縣級公立醫院把預算編制作為應付上級檢查的一項工作，在編制預算時把難以控制的預算內容，不納入預算編制內容中，導致資金預算出現很大的缺口。另外，預算編制多樣，在實務中大多數公立醫院預算的編制方法采用增量預算，即以往年數據為依據，將本年的相關數據代入其中，來測算下一年的預算收支情況，但受外界各種因素的影響，增量預算編制的指標與實際存在一定的偏差，導致預算結果不夠嚴謹、客觀、缺乏基本的科學性。（三）預算編制數據質量差大部分縣級公立醫院預算編制采用增量預算和零基預算方法，其中采用增量預算法的是以上一年的數據為基礎，當有些項目的基礎已經發生變化，但仍停留在固有思維中，缺乏對數據的分析，仍按原預算編制。零基預算適用于新增項目，實踐中預算的申報缺乏必要的論證，盲目申報，導致預算過大則進一步導致預算執行率低或者頻繁調整預算；表現最突出的為醫療設備購置預算和工程項目預算，如設備使用科室只注重投入，對經濟效益情況缺乏必要的論證，造成預算過大或執行率低。再比如缺乏戰略眼光的工程項目，肯定不能適應醫院中長期的發展，則嚴重影響縣級公立醫院的發展。（四）預算執行力和考評機制差強人意全面預算管理中預算執行是關鍵，預算執行的結果直接影響著醫院的管理和發展水平。但在實踐中，因為預算的編制內容、質量以及方法的影響，所以在執行過程中“千瘡百孔”。一方面因預算編制缺乏全面性，預算執行監管體系不完善，則預算超支和執行不到位現象屢見不鮮，如一些必要的支出項目未納入預算，則直接無預算支出，導致管理混亂。另一方面部分預算數據不能客觀地反映現狀以及人為地修改數據，出現預算與實行不一致，邊執行邊修改成了常態，預算管理缺乏嚴肅性。再者預算編制方法的單一導致預算數據不夠準確，從而影響預算執行力。還有縣級公立醫院受財政專項資金的影響，為了能及時完成上級財政下達的任務，變化比計劃快，預算考核步履難行。考評機制方面，一方面未建立全面的考核指標體系或考核體系指標設置不合理，考核體系指標分為兩大塊，量化指標和非量化指標，在設置考核指標時，一般都考慮可量化的財務指標，如診療收入、經濟效益等，而非量化的財務考核指標經常被忽略，如患者滿意度、服務質量等。另一方面預算未建立有效的執行與考核激勵機制，員工認為干多干少都一樣，從而缺乏工作積極性，則執行與考核也就成為一紙空文。（五）預算信息程度處于較低水平現代醫院要實現全面預算管理，離不開信息化的支持。但是大多數縣級公立醫院存在重醫療、輕管理，重核算、輕控制的現象，信息化主要投入在臨床，對于醫院運營管理信息化基本在于財務、物流等系統，預算信息化現狀表現在以下幾方面。一方面很多醫院預算的編制停留在采用EXCEL表格報送，然后編制人員在進行匯總后錄入預算系統中，這樣的編制不僅費時費力，而且預算準確性也有所影響；另一方面預算系統未與醫院的HIS系統，財務系統、物資系統、成本系統進行互聯互通，預算信息人為操作因素過多，不能保證數據的真實性、準確性、安全性；再者因預算信息化程度低，超預算申請系統無法限制，預算的執行過程也無法實時監控，導致預算的執行和編制分離開來，失去了預算作為管理工具，實時反映各科室實際情況，控制科室預算執行的意義。因此預算信息化水平低，也是全面預算管理工作阻礙之一。四、完善縣級公立醫院全面預算管理的措施及建議（一）加強全面預算管理工作重要性的認識縣級公立醫院要加強自身對全面預算管理的認識，需要改變舊預算理念，學習新的全面預算理念并將其融入經營管理中，主要從以下幾方面進行：一是全面預算管理工作領導層要給予高度的重視，并對其進行全面預算管理深度的培訓，為預算管理打下夯實的建設基礎；二是全面預算管理關聯著醫院的發展戰略和具體的醫療業務，預算管理目標要細化，內容要涉及醫院的所有科室并對全員進行培訓，從而激發公立醫院對全面預算管理的積極性；三是加強人才培養或引進專業型人才，醫院運行各環節全面預算管理起到了“穿針引線”的作用，所以需要預算管理人員需要較強的交流和溝通能力、協調能力，并對進行財務和預算知識培訓，將醫院業財進行有效的融合，擬定完善的預算規劃，從而促進醫院穩定健康的長遠發展。（二）擴大預算編制的內容，合理選擇編制方法預算編制是基礎，醫院要注重對預算編制內容覆蓋面的保障建設，首先醫院要成立預算管理委員會，從中抽調專業人員在醫院內部開展調研活動，充分掌握已經產生或可能產生財務收支項目，并納入預算編制中去；確保預算數據的完整性，從而為預算編制工作提供良好的內部環境；其次在對上一年預算執行情況進行充分分析后，綜合考慮醫院內外部因素對醫院收支的重大影響，掌握準確的基礎數據后，對預算項目逐一細化，特別是采購預算，應充分利用好現有資產的基礎下，充分進行技術、經濟可行性論證的基礎上進行編制。各部門在編制預算時，應靈活運用預算的各種編制方法。比如：為了縮減業務支出，差旅費、接待費、培訓費等項目可以采用零基預算編制法；收入預算一般根據醫院的發展規劃逐年上升，所以可以采用增量；員工工資支出、折舊等項目無較大變化，則可采用固定預算法；材料費和藥品費跟業務水平直接關聯，因編制較為復雜適合彈性預算編制。（三）確保預算編制的質量全面預算管理如要實現助力醫院精細化管理的職能，則必須能夠指導實際工作，而不是聯查資料用于擺設，預算編制作為預算管理的基礎，預算編制質量直接影響后期執行效果。要提高預算編制質量，可以從以下方面入手：一是預算的前期準備工作尤為重要，如醫療設備的購置，在確定預算前應充分做好前期論證，分析經濟效益情況；工程項目預算應與醫院中長期發展戰略及規劃相適應。二是編制預算時充分考慮各編制依據的關聯性，編制預算需熟悉各項政策法規、醫改政策，醫保、物價、醫藥、分級診療政策，編要將政策和醫院的業務、財務相關聯，強化預算編制的依據，提高預算編制的質量。（四）對預算執行進行有效的監督預算編制內容的完善給預算管理奠定了良好的基礎，強有力的執行力是預算管理的核心。只有監督考核機制的建立及落到實處，才能保障預算執行環節有效的執行。首先，醫院對預算執行情況開展實時監督，主要關注重大資金項目、專項資金項目，發現問題進行分析并及時反饋，客觀地調節機動預算，使預算更加合理化；其次，醫院內部審計機構充分發揮內部監管職能對預算執行情況開展定期的檢查，主要對各類預算資料的基礎下進行有效的分析。在檢查的過程中還要注重抽查與逆向排查手段的應用，從而確保公立醫院預算編制相關工作能夠有效地落實。（五）建立激勵制度，獎罰分明是促進監督目標的實現物質是我們生活的保障，要有效實現監督的目的，首先獎懲機制必須建立且及時兌現，如果總是“虛張聲勢”的理論主義，其結果將不奏效。其次還要注重獎懲與激勵的公平原則，也就是說機制要讓醫護人員信服，因此監督機制有效的最大體現在于獎懲、激勵、文化這三方面達到有機平衡。具體的實施措施是醫院從預算編制、執行、考核，都要進行全面的分析預評價，如果分析結果在允許的范圍內，一方面可以按照流程在項目之間或者機動預算之間互相調整，另一方面可以在年中預算調整中調整；重點關注分析結果與實行差異偏大項目，及時查找原因。（六）引進全面預算管理信息系統隨著大數據運用的崛起，預算信息化是一種必然趨勢。全面預算信息化系統的建設，應該全院統一規劃，加強預算管理模塊與會計核算模塊、成本系統模塊融合。預算信息平臺的建立，預算管理可以從編制、執行、分析、考核緊密連接，提高工作效率。具體步驟：首先財務部門結合需求設計預算編制的模板；其次臨床部門在預算系統中進行編制，信息系統直接匯總到歸口管理部門；再次歸口管理部門審核后將數據上報，紙質資料上交財務科，財務科初步審核后上報預算管理委員會統一進行審核；最后預算管理委員會在系統中下達審計意見和審議表。各職能部門按照審議表修改后再上報預算。在預算執行中，各個歸口部門可以實時查看各科室的執行情況，對于偏差大的科室及時分析并提出方案，有效地實現監督職能。財務部門可以實時查看全院的預算執行情況并加以分析，為管理層提供決策依據，加快醫院預算管理目標的