護(hù)理文書書寫規(guī)范123規(guī)范基本要求具體書寫要求比較總結(jié)目

錄

第一部分基本書寫要求1規(guī)范書寫要求

護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對獲得的客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。基本要求：1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。6、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。簽名方式：注冊人員/實(shí)習(xí)、試用期、未注冊人員。客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語24小時(shí)制

第二部分具體書寫要求2一、體溫單一、體溫單1、楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)。2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)40～42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”。將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫在手術(shù)后天數(shù)欄內(nèi)，依此類推。5、注意事項(xiàng)：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。6、診斷變更：用鉛筆劃一箭頭后書寫新的診斷，在次周按新的診斷寫。如診斷較多，寫2個(gè)主要診斷。91/10（一）體溫曲線繪制1、體溫用藍(lán)色筆繪制，“×”表示腋溫，“●”表示口溫，“⊙”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線相連。2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“○”表示，繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍(lán)線與降溫前的體溫相連。3、體溫低于35℃（含35℃）時(shí)，為體溫不升，在35℃橫線下測量時(shí)間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。一、體溫單4、體溫單按要求繪制：（1）如患者發(fā)熱，在臨近時(shí)間段繪制。采取降溫措施30分鐘后，及時(shí)復(fù)測體溫?cái)?shù)值較前升高，紅圈在上，紅虛線向上相連。降溫后體溫?zé)o變化，應(yīng)記錄護(hù)理記錄單。（2）新入院、轉(zhuǎn)科患者體溫正常時(shí)，06:00、14:00每日2次測量并繪制，連測3天。（3）擇期手術(shù)患者，術(shù)前1日18:00、術(shù)晨06:00進(jìn)行測量。如連臺(tái)手術(shù)，根據(jù)手術(shù)具體時(shí)間測量體溫。（4）術(shù)后3天及患者體溫≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次進(jìn)行測量。體溫持續(xù)3天處于正常范圍，改為每日1次，14:00測量。（5）體溫≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次進(jìn)行測量。若體溫持續(xù)3天＜38.5℃且≥37.5℃，改為每日4次測量。若體溫持續(xù)3天處于正常范圍，改為每日1次，14:00測量。一、體溫單（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。

2、脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外畫紅圈。

3、脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑

表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)體溫34℃橫線下頂格用鉛筆劃

相鄰的

之間不連線，連續(xù)應(yīng)用時(shí)每日14:00記錄1次。一、體溫單RRR（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫（前1日14:00-當(dāng)日14:00）24小時(shí)的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以11/E表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。4、小便以次數(shù)為單位，失禁以“※”表示；留置尿管、膀胱造瘺管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄為次/量ml，例：2/2000ml。留置尿管期間以“C”表示，例：2500/C。拔除尿管當(dāng)日記錄量ml/次，例：2000ml/2。一、體溫單5、出入液量以ml為單位，填寫（前1日08：00-當(dāng)日08:00）24小時(shí)出入液總量。不足24小時(shí)的，從開具醫(yī)囑起記錄出入液量，注明統(tǒng)計(jì)小時(shí)數(shù)。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。7、體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。一、體溫單二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。3、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時(shí)執(zhí)行，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。保留用過的空安瓿，以備查對。將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)登記在搶救用藥記錄本上。搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。二、醫(yī)囑單5、藥物過敏試驗(yàn)由醫(yī)師開具醫(yī)囑，皮試結(jié)果陽性者標(biāo)注“＋”，陰性者標(biāo)注“-”表示。4、同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。

護(hù)理記錄是指護(hù)士對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)書寫。1、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁碼。患者診斷發(fā)生變更時(shí)，及時(shí)填寫變更后的診斷。2、首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁只填寫月、日和時(shí)間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時(shí)間，其后只寫具體時(shí)間，連續(xù)記錄時(shí)如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。

4、及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間及引流情況等。三、護(hù)理記錄單5、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。規(guī)范記錄輸血開始時(shí)間、滴速（輸血起始速度宜慢），觀察15分鐘后根據(jù)患者病情調(diào)整的輸血滴速，輸血結(jié)束時(shí)間及患者情況。7、規(guī)范記錄出入液量并定時(shí)總結(jié)。入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。三、護(hù)理記錄單15423（1）轉(zhuǎn)科患者：轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄患者病情、轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)入科室等。轉(zhuǎn)入科室在護(hù)理記錄單中及時(shí)記錄患者病情、治療及護(hù)理措施。（2）住院期間：患者出現(xiàn)病情變化及時(shí)記錄，包括危急值、發(fā)熱、輸血、化療、放療，及行特殊檢查、治療（牽引、腰穿、骨穿、中心靜脈置管、PICC置管）等。（3）手術(shù)記錄：①術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑記錄患者生命體征。使用心電監(jiān)護(hù)，每2小時(shí)或遵醫(yī)囑記錄。未使用心電監(jiān)護(hù)患者至少記錄三班。②行胸腹腔灌注置管術(shù)時(shí)，需建立圍手術(shù)期護(hù)理記錄單，術(shù)后1日每班觀察并記錄。持續(xù)行胸腹腔灌注化療時(shí)需記錄在護(hù)理記錄單。（4）出入液量的記錄：①一般患者在出入液量記錄單記錄24小時(shí)出入液量，應(yīng)劃雙藍(lán)線，在藍(lán)線內(nèi)標(biāo)注小時(shí)數(shù)及總量。②病危患者在護(hù)理記錄單中記錄24小時(shí)出入液量，應(yīng)劃雙藍(lán)線，在藍(lán)線內(nèi)標(biāo)注小時(shí)數(shù)，在相應(yīng)格內(nèi)填寫總量。（5）引流管的觀察與記錄：需每日3班觀察并記錄引流情況，包括置管位置、引流液的顏色、量、性質(zhì)及局部皮膚情況。引流液及時(shí)傾倒并記錄。每班、24小時(shí)的總量應(yīng)記錄在病情觀察及措施內(nèi)。10.記錄要求1.壓瘡護(hù)理評(píng)估單：針對危重、臥床、活動(dòng)受限、強(qiáng)迫體位、極度消耗、大小便失禁、水腫等患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫壓瘡護(hù)理評(píng)估單。入院患者均進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分＞18分者，無需填寫評(píng)估單。評(píng)分在15-18分者每周評(píng)估1次；評(píng)分在13-14分者，每周評(píng)估2次；評(píng)分≤12分者，每周評(píng)估2-3次，病情變化隨時(shí)再評(píng)估。轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入科室重新評(píng)估。2.手術(shù)患者按手術(shù)壓瘡評(píng)估單填寫。3.壓瘡報(bào)告單：帶入壓瘡、院內(nèi)壓瘡由責(zé)任護(hù)士在本班完成。4.難免壓瘡報(bào)告表：（1）申報(bào)條件：

Braden評(píng)分≤12分者或以強(qiáng)迫體位，如：骨盆骨折、高位截癱、心力衰竭、生命體征不穩(wěn)定等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存極度消瘦、高度水腫、大小便失禁3項(xiàng)中的1項(xiàng)或1項(xiàng)以上即可申報(bào)難免壓瘡。（2）轉(zhuǎn)科處理措施只寫代碼。5.皮膚壓瘡觀察表：接班者嚴(yán)格查看患者壓瘡情況，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。四、壓瘡記錄疼痛原因：疾病、外傷、手術(shù)1、記錄方法：（1）疼痛部位：表中背面未顯示的部位，可以在“部位”一欄中使用漢字說明（比如：眼睛、口唇等）。（2）患者轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)使用已建立的《疼痛護(hù)理評(píng)估記錄單》，并進(jìn)行評(píng)估。（3）采取護(hù)理措施⑨其他，應(yīng)注明“應(yīng)用藥物”，同時(shí)在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄給藥的藥名、給藥途徑，且應(yīng)在30分鐘后疼痛評(píng)估單再次評(píng)估疼痛分值，護(hù)理記錄單中記錄給藥的效果。2、評(píng)估要求（1）疼痛評(píng)分>0分建立《疼痛護(hù)理評(píng)估記錄單》；（2）輕度疼痛（1-3分）每天評(píng)估一次；（3）中度疼痛（4-6分）每班評(píng)估一次；（4）重度疼痛（7-10分）患者疼痛時(shí)即給予評(píng)估；（5）醫(yī)師給予用藥緩解疼痛時(shí)，用藥半小時(shí)后要給予評(píng)估記錄；（6）術(shù)后和應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵患者應(yīng)建立《疼痛護(hù)理評(píng)估記錄單》，每班至少評(píng)估1次，連續(xù)3天，3天后根據(jù)疼痛評(píng)分執(zhí)行。五、疼痛評(píng)估單1、新入院患者給予營養(yǎng)測評(píng)，首先進(jìn)行“預(yù)測評(píng)”，如果任何一個(gè)問題的答案為“是”，則進(jìn)入“正式篩查”。在正式篩查中，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)正式篩查評(píng)分≥3分，患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)師請營養(yǎng)科會(huì)診。2、長期臥床、身體攣縮，無法測量體重、身高的患者，BMI無需測評(píng)。3、患者主觀整體營養(yǎng)狀況測評(píng)表（PG-SGA），適用于腫瘤患者。4、內(nèi)分泌科患者營養(yǎng)狀況測評(píng)表，內(nèi)分泌科住院患者適用。六、營養(yǎng)評(píng)估單血糖監(jiān)測單記錄具體時(shí)間并注明監(jiān)測時(shí)間段跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單入院患者均應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估分值為0，不必建立評(píng)估單。首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在本班完成，患者病情變化、手術(shù)隨時(shí)評(píng)估，高度風(fēng)險(xiǎn)患者（評(píng)分≥7分），每周評(píng)估1次。轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入科室重新評(píng)估。住院患者走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表新入院患者進(jìn)行走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分≤2分者無需建表。病情發(fā)生變化隨時(shí)評(píng)估。患者誤吸護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表新入院患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分＜10分者無需建表。誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中度危險(xiǎn)以上的患者（評(píng)分≥19分），每周評(píng)估1次。患者病情變化隨時(shí)評(píng)估。Barthel指數(shù)評(píng)定量表1.新入院患者進(jìn)行評(píng)估。2.患者發(fā)生病情變化、手術(shù)后及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。3.每項(xiàng)目空格內(nèi)填寫具體分值，最后計(jì)算總分保護(hù)性約束護(hù)理評(píng)估單：1、遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束的患者，家屬需簽署《保護(hù)性約束告知書》。每2小時(shí)觀察記錄一次，每2小時(shí)給予松解保護(hù)15-30分鐘，觀察約束部位皮膚情況并記錄。2、進(jìn)行鎮(zhèn)靜的患者采用RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表評(píng)估。留置中心靜脈導(dǎo)管評(píng)估記錄單留置中心靜脈導(dǎo)管、PICC的患者應(yīng)每日觀察記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)記錄。護(hù)理健康教育計(jì)劃單、護(hù)理計(jì)劃單患者轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室停止護(hù)理計(jì)劃。轉(zhuǎn)入科室根據(jù)患者病情重新建立護(hù)理健康教育計(jì)劃單、護(hù)理計(jì)劃單。其他護(hù)理記錄單患者出院小結(jié)出院宣教記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單患者入院評(píng)估單患者入院評(píng)估單皮膚情況未進(jìn)行表述的，可選擇“其他”一欄，在“