呼吸病例討論（四）呼吸病例討論病歷 患者，男，65歲，因反復咳嗽咳痰20余年，氣促10年，浮腫1年半，再發11天入院。 患者于20余年前開始無明顯誘因出現咳嗽，咳白色泡沫痰，無潮熱、盜汗及明顯消瘦史，多余天氣變化大及冬春季節發作或加重，每年發作時間累計3個月以上，未予正規治療。10年前開始出現活動后氣促，約上兩層樓即可出現，休息后可緩解，曾于外院就診，診斷為“慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫”于抗炎等治療后好轉出院。后癥狀反復，氣促加重，間有休息時即可出現。近一年來偶有雙下肢浮腫，多于下午出現，休息后可好轉，間有夜間陣發性呼吸困難，無咳粉紅色泡沫痰。曾于03-04年期間3次在我院治療，診斷“肺炎，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源心臟病，心肺功能失代償期”，多次于我院門診及外院治療，癥狀反復。11天前受涼后咳嗽、痰及氣促加重，無發熱、畏寒，無胸悶、胸痛、心悸。曾到海珠區中醫院住院治療（具體不詳），癥狀無明顯好轉。于3/5到我院急診留觀，行胸片檢查示“慢性支氣管炎，肺氣腫并雙肺感染”，予“達力新，羅氏芬，Cifran”抗炎，“氨茶堿，強的松”平喘，Bipap呼吸機輔助通氣等治療后癥狀無明顯好轉，遂于9/5收住我科進一步治療。發病以來精神、胃納、睡眠差，二便正常，體重稍減輕。 既往有“高血壓”、“糖尿病”史半年，未規則服用降壓藥及降糖藥。吸煙世40余年，1包/天。婚育史及家族史無特殊。呼吸病例討論

體格檢查

T:36.4℃，P：130次/分，R:24次/分，BP:144/93mmHg

神清，呼吸喘促，口唇發紺，全身皮膚多處瘀斑，淺表淋巴結未及。頭顱五官無畸形，頸軟，頸靜脈怒張，干凈靜脈回流征陽性。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音弱，雙下肺可聞及少許細濕羅音。劍突下可見心尖搏動，心率130次/分，可聞及奔馬率，未聞雜音。腹平軟，肝肋下3cm，質中；脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢輕度凹陷性水腫。 實驗室及輔助檢查： 血常規：WBC4.9×10^9/LPLT35×10^9/LN78.9%血氣分析：PH7.254PCO275.8mmHgHCO3-37.2mmol/L生化：AST28u/LGLU11.8mmol/LLDH267u/LHBDH244u/L

DIC：PTM20.31SINR1.306DD1529ng/ml

BNP：315.95u/L胸片提示：1.慢性支氣管炎，肺氣腫并雙肺感染2.主動脈硬化心電圖提示：肺型“P”波。 呼吸病例討論思考題

1.寫出診斷及診斷依據

2.寫出鑒別診斷

3.寫出治療原則、方法。呼吸病例討論診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心臟病心肺功能失代償期2.彌散性血管內凝血3.高血壓1級（極高危）？4.2型糖尿病？呼吸病例討論診斷依據1.慢性阻塞性肺疾病急性發作期①20余年前，無誘因咳嗽、咳白色泡沫痰②多于天氣變化大及冬春季節發作或加重，每年發作時間累積3各月以上③10年前活動后氣促（COPD標志性癥狀）④曾于外院及我院診斷為“慢性支氣管炎，慢性肺阻塞性肺氣腫”⑤3/5到我院治療服用“氨茶堿，強的松”平喘，BIpap呼吸機輔助通氣等治療。⑥11天前受涼（感染）后咳嗽咳痰加重（加重期表現）⑦N（中性粒細胞）：78.9%（參考值為50~70%）呼吸病例討論診斷依據肺源性心臟病失代償期

A、有COPD病史

B、咳嗽、咳痰、氣促

C、桶狀胸，胸片示有肺氣腫

D、有呼吸困難（氣促）加重

E、呼吸衰竭體征：口唇發紺，高碳酸血癥（HCO3-：37.2mmol/l）

F、右心衰體征：頸靜脈怒張，頸靜脈回流征陽性，心率增快（130次/分）心律失常（奔馬律），雙下肢輕度凹陷性水腫。呼吸病例討論診斷依據2.彌散性血管內凝血（DIC）依據：

A、全身皮膚多處瘀斑

B、PLT偏低（35*10^9/L）

C、DIC：PTM20.31S↑INR1.306↑DD1529ng/ml↑呼吸病例討論診斷依據3.高血壓I級（極高危）

A、144/93mmHgB、危險因素：年齡65歲;吸煙史40余年

C、并發癥：糖尿病

D、有高血壓病史半年呼吸病例討論診斷依據4.2型糖尿病

A、年齡65歲

B、有糖尿病史半年C、GLU11.8mmol/L呼吸病例討論鑒別診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性發作期,肺源性心臟病失代償期1）.支氣管哮喘：

支持點：

A、咳嗽、咳白色泡沫痰

B、夜間陣發性呼吸困難

C、N（中性粒細胞）：78.9%（參考值為50~70%）（中性粒細胞浸潤）

D、口唇發紺

E、心率加快（130次/分）

不支持點：

A、無過敏原接觸

B、無嗜酸性粒細胞增多

C、無呼氣相哮鳴音，呼氣相延長

D、無呼氣性呼吸困難結論：基本排除支氣管哮喘呼吸病例討論2）.支氣管擴張支持點：咳嗽，咳痰雙肺感染，反復肺部炎癥不支持點：無咯血無發熱胸片無提示支氣管擴張結論：基本排除鑒別診斷呼吸病例討論鑒別診斷3）.肺結核支持點：

A.咳嗽，咳痰B.呼吸困難不支持點：

A.無咯血

B.胸痛

C.無午后潮熱，盜汗

D.胸片無提示結核結節

結論：基本排除呼吸病例討論鑒別診斷4）.支氣管肺癌支持點:咳嗽，氣促不支持點:無血痰，咯血無胸痛無發熱無明顯體重下降結論：基本排除呼吸病例討論鑒別診斷2、冠心病支持點：

A、有高血壓病史半年

B、有糖尿病史半年

C、吸煙史40余年

D、LDH升高不支持點：需要作進一步檢查（如：冠脈造影等影像學檢查）結論：？呼吸病例討論治療原則和方法AECOPD治療(1)控制性氧療 可鼻導管給氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精確調節吸入氧濃度。(2)保持氣道通暢： 體位引流患者排痰功能健全時，積極排痰，注意氣道的濕化和痰液的稀釋。排痰功能喪失時，人工吸引的方法來排痰。對于大量分泌物積聚不易排除者，可考慮通過纖支鏡吸引。 呼吸病例討論(3)支氣管舒張劑治療

AECOPD時應用短效受體激動劑并可加用抗膽堿能藥物通過霧化劑霧化吸入(4)抗生素大多數AECOPD有細菌感染而誘發，抗感染在治療AECOPD患者至關重要。

AECOPD者經驗用藥：新喹諾酮，大環內酯類加B內酰胺類. 治療原則和方法呼吸病例討論治療原則和方法（5）糖皮質激素

AECOPD患者在輕、中度急性發作后，短期口服潑尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困難，同時降低再次急性發作的機率。（6）抗凝治療： 提高急性肺血栓栓塞（PTE）認識，及時診斷COPD合并血栓栓塞，必要時給予皮下注射肝素進行預防。（7）其他治療措施:積極糾正水電解質失衡，注意補充營養 注意識別和處理可能發生的合并癥（如心衰，心律失常）呼吸病例討論治療原則和方法肺心病-靶向激活免疫綜合治療(1).控制呼吸道感染。感染是發生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故需積極應用藥物予以控制。目前主張聯合用藥。宜根據痰培養和致病菌對藥物敏感的測定結果選用，但不要受痰菌藥物試驗的約。(2).改善呼吸功能。搶救呼吸衰竭應采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道，持續低濃度（24%～35%）給氧，應用呼吸興奮劑等。必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。 呼吸病例討論治療原則和方法(3).控制心力衰竭。輕度心力衰竭給予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑亦能較快予以控制。1).利尿劑的應用除個別情況下需用強力快速作用制劑外，一般以間歇、小量交替使用緩慢制劑為妥。2).在呼吸功能未改善前，洋地黃類藥物療效差，使用時劑量宜小，否則極易發生毒性反應，出現心律失常。最好采用作用快、排泄快的制劑如毛花丙甙（西地蘭）或毒毛旋花子甙K。3).血管擴張劑如酚妥拉明是α-腎上腺素能受體阻滯劑，可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中，或再加入肝素50mg緩慢靜脈滴注1次/d。呼吸病例討論(4).控制心律失常除常規處理外，需注意治療病因，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質平衡失調等。(5).應用腎上腺皮質激素在有效控制感染的情況下，短期大劑量應用腎上腺皮質激素，對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氫化可的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日一次，后者亦可靜脈推注，病情好轉后2～3天停用。(6).并發癥的處理。并發癥如酸堿平衡失調和電解質紊亂、消化道出血、休克、彌散性血管內凝血等的治療。

治療原則和方法呼吸病例討論DIC治療去除病因,治療基礎病抗凝治療普通肝素(uFH):首選APTT作為監測試驗，使APTT測定值維持在正常對照值的1.5～2.5倍；血小板計數,低于50×109／L需暫時停藥