醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估管理制度第一章總則第一條目的為了提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，保障患者的安全和權(quán)益，訂立本制度，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測與評(píng)估，建立科學(xué)、規(guī)范的管理機(jī)制。第二條依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況訂立。第三條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部參加醫(yī)療服務(wù)的部門和人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、藥師、技術(shù)人員等。第二章監(jiān)測體系第四條設(shè)立監(jiān)測機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人任命專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)測與評(píng)估工作。第五條監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)分為結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個(gè)層面，重點(diǎn)包含但不限于以下內(nèi)容：1.結(jié)構(gòu)指標(biāo)：包含醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷、職稱、技術(shù)培訓(xùn)等；2.過程指標(biāo)：包含患者就診時(shí)間、門診病歷記錄完整性、手術(shù)操作規(guī)范等；3.結(jié)果指標(biāo)：包含手術(shù)成功率、住院并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等。第六條監(jiān)測方法醫(yī)院采用定期抽樣調(diào)查、追蹤患者診療記錄、醫(yī)學(xué)質(zhì)量檢查等方法進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測。第七條監(jiān)測周期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測周期由醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測機(jī)構(gòu)依據(jù)實(shí)際情況確定，一般為每季度進(jìn)行一次監(jiān)測。第八條監(jiān)測報(bào)告醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測機(jī)構(gòu)每次監(jiān)測后，及時(shí)編制監(jiān)測報(bào)告，并向醫(yī)院管理層呈報(bào)，同時(shí)將監(jiān)測結(jié)果公示，供患者、家屬和社會(huì)公眾查閱。第三章評(píng)估與改進(jìn)第九條評(píng)估機(jī)制依據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測報(bào)告，醫(yī)院管理層組織相關(guān)部門對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，建立評(píng)估機(jī)制。第十條評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容包含但不限于：1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的得分情況；2.存在的問題和不足；3.改進(jìn)措施和建議。第十一條評(píng)估結(jié)果評(píng)估結(jié)果由評(píng)估小組編制評(píng)估報(bào)告，并向醫(yī)院管理層提出改進(jìn)建議。評(píng)估報(bào)告依照保密原則進(jìn)行處理，僅對相關(guān)部門和人員進(jìn)行信息共享。第十二條改進(jìn)措施醫(yī)院管理層依據(jù)評(píng)估結(jié)果和改進(jìn)建議，訂立相應(yīng)的改進(jìn)措施，并明確責(zé)任部門和責(zé)任人，確保改進(jìn)措施的落實(shí)和執(zhí)行。第十三條定期回顧醫(yī)院管理層定期回顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估的結(jié)果及改進(jìn)情況，對監(jiān)測體系進(jìn)行及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化。第四章監(jiān)督與矯正第十四條監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，由監(jiān)察部門負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估工作的執(zhí)行情況。第十五條監(jiān)督內(nèi)容監(jiān)督內(nèi)容重要包含但不限于：1.監(jiān)測與評(píng)估工作的規(guī)范執(zhí)行；2.監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；3.改進(jìn)措施的執(zhí)行情況。第十六條矯正措施當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估工作存在問題時(shí)，監(jiān)察部門將提出矯正措施，并要求立刻整改。對于嚴(yán)重違反規(guī)定的情況，將依法追究相關(guān)人員責(zé)任。第十七條通報(bào)與處理監(jiān)察部門將監(jiān)督檢查的結(jié)果及時(shí)通報(bào)醫(yī)院管理層，并引導(dǎo)醫(yī)院訂立整改方案，確保問題能夠得到及時(shí)解決并避開仿佛問題再次發(fā)生。第五章附則第十八條保密原則醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估工作的相關(guān)數(shù)據(jù)信息應(yīng)遵守保密原則，嚴(yán)禁泄露患者的個(gè)人信息。第十九條嘉獎(jiǎng)與激勵(lì)醫(yī)院將依據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)秀表現(xiàn)，對參加醫(yī)療服務(wù)的各部門和人員進(jìn)行嘉獎(jiǎng)和激勵(lì)。第二十條制度解釋權(quán)對于本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部，并保存隨時(shí)進(jìn)行修改和調(diào)整的權(quán)利。第二十一條實(shí)施日期本制度自頒布之日起實(shí)施，并同時(shí)廢止以前訂立的相關(guān)規(guī)章制度。以上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估管理制度，由醫(yī)