循證護(hù)理概述復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院胡雁第二章循證護(hù)理-14背景意義信息的海洋--全世界每年有1000多萬醫(yī)學(xué)論文發(fā)表在25000多種生物醫(yī)學(xué)雜志上；每年約1540萬項(xiàng)研究摘要被收錄入Medline數(shù)據(jù)庫(kù)中；約350000項(xiàng)研究在Cochrane協(xié)作網(wǎng)中注冊(cè)；2005年全球護(hù)理專業(yè)期刊近500冊(cè)，國(guó)內(nèi)27冊(cè)；論文質(zhì)量參差不齊。循證護(hù)理-14背景意義“面對(duì)知識(shí)饑荒，我們卻淹沒于信息海洋，用現(xiàn)有手段顯然不可能應(yīng)對(duì)當(dāng)前的信息。在信息社會(huì)，失去控制和沒有組織的信息不再是一種資源，而是一種嚴(yán)重的威脅”

--美國(guó)著名未來學(xué)家約翰·奈斯比特（JohnNaisbitt）

《大趨勢(shì)》，1982循證護(hù)理-14循證醫(yī)學(xué)的提出ArchieCochrane(1972):《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》

Effectiveness&efficiency:randomreflectionsonhealthservices.---臨床人員很難迅速、有效提取有用信息循證護(hù)理-14循證醫(yī)學(xué)的提出1992年英國(guó)成立Cochrane中心1993年在英國(guó)成立世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)EBM將全世界收集的某一種療法的單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和系統(tǒng)綜述，推廣有效的科學(xué)手段，提出有效的方法，節(jié)約衛(wèi)生資源循證護(hù)理-14循證實(shí)踐的意義是對(duì)信息的組織、整理、分類、篩選、評(píng)價(jià)、有效利用。是科學(xué)的思維方法。是有效地解決臨床實(shí)踐中問題的科學(xué)程序。促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性和有效性。循證護(hù)理-14應(yīng)理性地重新：審視循證護(hù)理的內(nèi)涵，反思循證護(hù)理的方法！循證護(hù)理-14循證護(hù)理的背景來自臨床護(hù)理實(shí)踐中的問題？術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎?術(shù)前禁食禁水的時(shí)間要求是多少？保留導(dǎo)尿管更換的時(shí)間是2周嗎?集尿袋需要每天更換嗎?采用機(jī)械通氣的患者連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎?壓瘡患者的瘡面用鵝頸燈烘烤，對(duì)嗎？對(duì)長(zhǎng)期臥床患者骶尾部皮膚定期進(jìn)行按摩，對(duì)嗎？是否應(yīng)該對(duì)ICU躁動(dòng)的患者進(jìn)行約束？ICU患者的眼睛護(hù)理有何要求？護(hù)理操作時(shí)佩帶口罩的必要條件是什么？……循證護(hù)理-14循證護(hù)理的定義

循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地(conscientious,explicit,andjudicious)將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過程。－Ingersoll，2000；Cullum，1998

循證護(hù)理-14循證護(hù)理的實(shí)質(zhì)審慎－審慎篩選文獻(xiàn)對(duì)檢索出來的文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和篩選明確－形成明確的推薦意見

對(duì)篩選出來的同類的文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行匯總和綜合明智－根據(jù)證據(jù)的有效性、對(duì)病人的適宜性、臨床情景的可行性明智地決定護(hù)理行為結(jié)合專業(yè)判斷和病人需求，依據(jù)證據(jù)進(jìn)行臨床決策循證護(hù)理-14第一步：界定循證問題

第二步：查詢證據(jù)資源

第三步：檢索原始文獻(xiàn)，并對(duì)質(zhì)量做嚴(yán)格評(píng)價(jià)

第四步：文獻(xiàn)綜合（開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)）

第五步：將系統(tǒng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)約化，使證據(jù)易于傳播

第六步：證據(jù)應(yīng)用循證實(shí)踐的步驟循證護(hù)理-14第一步

界定循證問題循證護(hù)理-14

要求：?jiǎn)栴}應(yīng)具體，可化解為檢索的關(guān)鍵詞，循證問題不能過泛PICO-D程式（針對(duì)量性研究）(1)P（Population）： 研究對(duì)象明確(2)I（Intervention）： 干預(yù)方法明確E-暴露因素(3)C（Control）： 對(duì)照組明確(4)O（Outcome）： 結(jié)局明確(5)D(Design)： 研究設(shè)計(jì)明確界定循證問題循證護(hù)理-14第二步尋找證據(jù)

查詢循證資源循證護(hù)理-14證據(jù)的層次結(jié)構(gòu)

--證據(jù)金字塔

--證據(jù)“5S”模型HaynesRB.

Studies,Syntheses,Synopses,Summaries,andSystems:the“5S”EvolutionofInformationServicesforEvidence-BasedHealthCareDecisions.Evidence-basedNursing,2007,10:6-7.原始研究RCT類實(shí)驗(yàn)研究隊(duì)列研究，病例對(duì)照研究描述性研究，質(zhì)性研究，基礎(chǔ)研究、案例報(bào)告、專業(yè)共識(shí)、專家意見系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)摘要專題證據(jù)匯總報(bào)告決策支持系統(tǒng)如：Evidencesummary如：臨床實(shí)踐指南BPIS如：PACES循證護(hù)理-14根據(jù)循證問題，界定檢索式首先檢索經(jīng)過循證評(píng)鑒的資源1.Cochranelibrary

OVID中的AllEBMreview

2.臨床證據(jù)(clinicalevidence)

BMA英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)行，是全球最權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)之一，3000種治療措施的證據(jù)，每月更新。3.最佳實(shí)踐（bestpractice）

英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（BMJ）和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）發(fā)行，涵蓋基礎(chǔ)、預(yù)防、診斷、治療和隨訪等證據(jù)。檢索循證資源循證護(hù)理-144.臨床實(shí)踐指南

美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）：英國(guó)指南庫(kù)（Guidelines）加拿大指南庫(kù):檢索循證資源循證護(hù)理-14檢索經(jīng)過循證評(píng)鑒的資源（續(xù)）：JBIlibrary（澳大利亞JoannaBriggs循證實(shí)踐中心）：RNAO（加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)）：35篇臨床指南NursingConsult（Elsevier）Campbell協(xié)作網(wǎng)：社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的證據(jù)、公共衛(wèi)生領(lǐng)域循證實(shí)踐期刊：EvidenceBasedMedicine：WorldviewsonEvidence-basedNursing(1.944)EvidenceBasedNursing

中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志（Cochrane中國(guó)分中心主辦）檢索循證資源循證護(hù)理-14查詢臨床實(shí)踐指南美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量管理局及美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的《NGC》（美國(guó)臨床指南網(wǎng)站）()可檢索到1112篇臨床實(shí)踐指南加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的《CMAInfobase》（加拿大臨床指南網(wǎng)站）（）上有1755個(gè)指南或指南章節(jié);澳大利亞JBI循證護(hù)理中心(.edu.au)發(fā)表了60余篇“最佳護(hù)理實(shí)踐報(bào)告”美國(guó)衛(wèi)生保健政策和研究署(AHCPR)制訂的臨床實(shí)踐指南中護(hù)理相關(guān)的內(nèi)容有:急性疼痛的管理;壓瘡的預(yù)防和處理;尿失禁的管理;抑郁患者的篩查診斷和治療;腰背疼痛的處理;小兒多動(dòng)癥的處置。循證護(hù)理-14其次檢索原始研究和原始論文中文文獻(xiàn)：CBMDisc中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)：CNKI，清華同方中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)：VIP，維普萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)

英文文獻(xiàn)：MedlinePubMedEMBASECINAHLOvid檢索循證資源循證護(hù)理-14第三步

評(píng)鑒原始文獻(xiàn)的質(zhì)量循證護(hù)理-14文獻(xiàn)評(píng)價(jià)評(píng)判性思維:善于探究；敢于挑戰(zhàn)常規(guī)；甚至挑戰(zhàn)權(quán)威。但不能無原則地否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而造成混亂。應(yīng)用合適的方法和工具。2～3人/組，對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，討論，綜合。循證護(hù)理-14第四步

文獻(xiàn)綜合循證護(hù)理-14合－－證據(jù)綜合通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）進(jìn)行證據(jù)綜合：針對(duì)某一具體的臨床問題（PICO）系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究；用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章；對(duì)某些量性研究可采用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合（例如Meta-分析），形成綜合的結(jié)論；對(duì)所獲得的綜合性結(jié)論的質(zhì)量等級(jí)加以說明，為疾病診治、護(hù)理、康復(fù)等決策提供科學(xué)的依據(jù)循證護(hù)理-14一般綜述系統(tǒng)綜述／系統(tǒng)評(píng)價(jià)選題－近年來有較大進(jìn)展的專題；－存在較多爭(zhēng)議，需要整理歸納的專題同檢索方法－沒有統(tǒng)一的規(guī)范，變異性較大，－沒有對(duì)所選擇的文獻(xiàn)的真實(shí)性、可靠性、科學(xué)性進(jìn)行審慎評(píng)審的要求－有規(guī)范統(tǒng)一的步驟，包括提出問題、檢索并選擇研究、對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、收集提取資料、進(jìn)行定量綜合并形成結(jié)果、結(jié)果的解析、系統(tǒng)綜述的修正與更新－根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究結(jié)論進(jìn)行審慎評(píng)審－對(duì)文獻(xiàn)的審慎評(píng)審要求兩人進(jìn)行選擇文獻(xiàn)時(shí)的傾向性較明顯，常會(huì)選擇與自己觀點(diǎn)一致的文獻(xiàn)要求在批判、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上全面收集資料，要求避免傾向性對(duì)文獻(xiàn)的分析－只作定性總結(jié)，－較少對(duì)文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)、研究方法、結(jié)果的科學(xué)性加以評(píng)論－對(duì)可能存在的偏倚沒有進(jìn)行糾正－要求對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行定性描述，－并進(jìn)行定量綜合，例如適時(shí)進(jìn)行Meta-分析特征是原始研究的前期準(zhǔn)備系統(tǒng)綜述本身就是一個(gè)研究過程循證護(hù)理-14第五步

將系統(tǒng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)約化，使證據(jù)易于傳播循證護(hù)理-14總結(jié)傳播證據(jù)四步驟：1．標(biāo)注證據(jù)的等級(jí)或推薦意見2．將證據(jù)和信息簡(jiǎn)約化，組織成簡(jiǎn)潔易讀的形式：系統(tǒng)評(píng)價(jià)

經(jīng)過質(zhì)量評(píng)價(jià)

總結(jié)提煉結(jié)論

標(biāo)注證據(jù)來源、等級(jí)

形成簡(jiǎn)潔明了的循證資源[例如JBI最佳實(shí)踐信息（BestPracticeInformationSheet）70余篇]、證據(jù)總結(jié)(evidence-summary)1600余篇、照護(hù)指南匯編(Carebundles)1100余篇，每一個(gè)專題內(nèi)容只有2～3頁）

增加其可讀性、加快可傳播性3．詳細(xì)了解目標(biāo)人群對(duì)證據(jù)的需求4．以最經(jīng)濟(jì)的方式傳遞證據(jù)和信息循證護(hù)理-14護(hù)理證據(jù)的水平和推薦分級(jí)（EBN，2009）推薦分級(jí)ABBC證據(jù)水平I級(jí)證據(jù)：－同質(zhì)性實(shí)驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（例如盲法進(jìn)行分配的RCT）；－或具有較窄可信區(qū)間的一個(gè)或以上大樣本的實(shí)驗(yàn)性研究；II級(jí)證據(jù)一項(xiàng)或多項(xiàng)小樣本、可信區(qū)間較寬的RCT類實(shí)驗(yàn)性研究（如：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）III級(jí)證據(jù)3a：隊(duì)列研究（有對(duì)照組）3b：病例對(duì)照研究3c：沒有對(duì)照組的觀察性研究IV級(jí)證據(jù)：專家意見，依據(jù)生理學(xué)基礎(chǔ)研究／公認(rèn)準(zhǔn)則循證護(hù)理-14構(gòu)建“臨床實(shí)踐指南”“臨床實(shí)踐指南（ClinicalPracticeGuideline,GPG）”是在循證實(shí)踐觀念下形成的一種直接指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐的形式。它由就某類護(hù)理干預(yù)措施的所作的多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行提煉，形成對(duì)該干預(yù)措施有效性的明確、清晰、有依據(jù)的推薦意見例如“壓瘡護(hù)理的臨床實(shí)踐指南”；在形式上具有相當(dāng)?shù)撵`活性，并允許專業(yè)上不同觀點(diǎn)的存在，同時(shí)其構(gòu)建過程以循證為方法論，更為嚴(yán)謹(jǐn)。循證護(hù)理-14構(gòu)建“集束化護(hù)理措施”集束化護(hù)理措施（CareBundles）由英國(guó)InstituteforHealthcareInitiatives首先提出將針對(duì)某類特定的護(hù)理問題的系列證據(jù)匯總，標(biāo)注各項(xiàng)證據(jù)的等級(jí)，做出臨床護(hù)理實(shí)踐程序的指導(dǎo)性建議，例如針對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化照護(hù)措施(ventilatorbundle)

針對(duì)預(yù)防靜脈插管所致感染的靜脈管理集束化照護(hù)措施（centrallinebundle）

比臨床實(shí)踐指南更具有針對(duì)性、涉及的范圍窄，一般解決3～5個(gè)該領(lǐng)域的問題，故更簡(jiǎn)潔、更直接、更具操作性，可為臨床護(hù)理實(shí)踐提供可靠的循證證據(jù)和流程參考循證護(hù)理-14第六步應(yīng)用證據(jù)循證護(hù)理-14證據(jù)應(yīng)用是最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)充分利用“臨床實(shí)踐指南”、“最佳實(shí)踐”等循證資源根據(jù)科學(xué)證據(jù)進(jìn)行臨床決策和臨床變革促進(jìn)證據(jù)的應(yīng)用，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)證據(jù)應(yīng)用后的效果KnowledgetoAction(K2A)Framework:SI=f(E,C,F),SI--成功的護(hù)理實(shí)踐；E--證據(jù)；C--在何種情景下實(shí)施該護(hù)理措施，包括情景中的專業(yè)價(jià)值觀、主流文化、人際關(guān)系和領(lǐng)導(dǎo)方式、管理方法F--促進(jìn)因素，包括改變護(hù)理人員的態(tài)度、習(xí)慣、技能、思維方式和工作方法等循證護(hù)理-14JBICOnNECT

--循證照護(hù)和治療臨床在線網(wǎng)絡(luò)整合各種資源和工具的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，幫助衛(wèi)生保健人員以證據(jù)為基礎(chǔ)作出關(guān)于治療和護(hù)理措施決策；六個(gè)核心步驟(essentialsteps)

：（1）搜尋證據(jù) （2）評(píng)鑒證據(jù)（3）總結(jié)和傳播證據(jù) （4）引入證據(jù)（5）應(yīng)用證據(jù) （6）評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用的效果由一系列特定的“分支(node)”構(gòu)成:?急癥護(hù)理 ?老年護(hù)理?物理治療

?助產(chǎn)專業(yè)?職業(yè)治療 ?感染控制?癌癥護(hù)理 ?新生兒護(hù)理等等循證護(hù)理-14循證護(hù)理在國(guó)內(nèi)、外的發(fā)展循證護(hù)理-14國(guó)外“循證護(hù)理”發(fā)展?fàn)顩r英國(guó)York大學(xué)1996年成立了全球第一個(gè)“循證護(hù)理中心”:

ProfNickyCullum

1998年《Evidence-basedNursing》期刊創(chuàng)刊；1996年澳大利亞的JoannaBriggs“循證護(hù)理”中心成立： ProfAlanPearson全球30個(gè)“循證護(hù)理”分中心；CochraneNursingGrou