病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范-_1基本要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。

病歷書寫基本規范-_1病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷,其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。病歷書寫基本規范-_1住院病歷書寫要求及內容

病歷書寫基本規范-_1住院病歷包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。病歷書寫基本規范-_1一、入院記錄的要求及內容

患者一般情況姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、發病節氣、病史陳述者。

病歷書寫基本規范-_1主訴促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。要求重點突出，高度概括，簡明扼要。病歷書寫基本規范-_1現病史圍繞主訴系統記錄患者從發病到就診前疾病的發生、發展、變化和診治經過。記錄的內容要求準確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別意義的陰性癥狀亦應列入。內容應包括：病歷書寫基本規范-_1起病情況。發病的時間地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因。主要癥狀、特點及演變情況。要準確具體地描述每一個癥狀的發生、發展及其變化。伴隨癥狀。描述伴隨癥狀的有關情況。結合中醫“十問”，記錄目前情況。病歷書寫基本規范-_1診治情況。如果入院前經過診治，應按時間順序記錄與本病有關的重要檢查結果及所接受過的主要治療方法(藥物治療應記錄藥物名稱、用量、用法等)及其使用時間、效果。診斷名稱應加引號。如果兩種或兩種以上疾病同時發病，應分段記錄。如果懷疑自殺、被殺、被打或其他意外情況者，應注意真實記錄，不得加以主觀推斷、評論或猜測。

病歷書寫基本規范-_1既往史指患者過去的健康和疾病情況。要求系統全面，防止遺漏。包括以下內容：既往健康情況。虛弱還是健康。患過哪些疾病。傳染病、地方病、職業病及其他疾病應按時間順序記錄診斷、治療情況。預防接種史、手術外傷史、中毒史、輸血史、過敏史等。病歷書寫基本規范-_1個人史患者的出生地及經歷地區，特別要注意自然疫源地及地方病流行區，說明遷徙年月。居住環境和條件。生活及飲食習慣，煙酒嗜好程度，性格特點。過去及目前的職業及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質、傳染病接觸史等。其他重要個人史。病歷書寫基本規范-_1婚育史

結婚年齡、配偶健康情況等。女性患者要記錄經帶胎產情況。月經史

每次行經天數月經初潮年齡閉經年齡或末次時間經期間隔天數家族史

記錄直系親屬及與本人生活有密切關系親屬的健康狀況與患病情況。病歷書寫基本規范-_1體格檢查生命體征體溫(T)脈搏(P)呼吸(R)血壓(BP)病歷書寫基本規范-_1整體狀況望神：包括神志、精神狀況、表情等。望色：面容、色澤、病容等。望形：包括發育、營養、體型、體質等。望態：包括體位、姿勢、步態等。聲音：語言清晰度，語言強弱。氣味：是否正常、有無特殊氣味等。

舌象：舌體的形質、動態、舌下脈絡、舌色、苔質、苔色、有無津液等。

脈象：各種脈象。病歷書寫基本規范-_1皮膚粘膜及淋巴結皮膚粘膜：包括色澤、紋理、彈性、溫度、汗液、斑疹、白痦、瘡瘍、疤痕、腫物、腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記錄其部位、大小及程度。也要記錄皮膚劃痕征。淋巴結：有無瘰疬，若有，應記錄其大小、活動度、部位、數目、壓痛、質地等。病歷書寫基本規范-_1

頭面部頭部：有無畸形、腫物、壓痛，頭發情況(疏密、色澤、分布)，有無癤、癬、疤痕。眼：眉毛(有無脫落)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、下垂、閉合、歪斜)、眼球(活動情況，震顫、斜視)、結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)、鞏膜(黃染、充血)、角膜(混濁、瘢痕、反射)、瞳神(大小，兩側是否等大、等圓，得神、失神、神呆)、對光反應等。病歷書寫基本規范-_1耳：耳廓形狀，外耳道是否通暢、有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況等。鼻：有無畸形、中隔偏曲或穿孔，有無鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性狀、出血(部位、數量)，副鼻竇有無壓痛及嗅覺情況等。口腔：口唇(顏色、皰疹、皸裂、潰瘍)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置)，齒齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)，口腔粘膜有無發疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況，扁桃體(大小及有無充血和分泌物、假膜)，咽(充血及反射等)，懸壅垂(是否居中)等。病歷書寫基本規范-_1頸項是否對稱，有無抵抗強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張。有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。有無癭瘤(如有，應描述其形態、硬度、壓痛，有無結節、震顫及雜音)。病歷書寫基本規范-_1胸部胸廓：是否對稱，有無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛，有無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈有無怒張及回流異常。乳房：大小，有無紅腫、橘皮樣外觀、壓痛、結節、腫塊等。病歷書寫基本規范-_1肺臟：呼吸類型、動度(兩側對比是否對稱)、呼吸速度和特征、肋間隙(增寬、變窄、隆起或凹陷)。語顫、摩擦音、皮下氣腫、捻發音。叩診音(清音、濁音、鼓音、實音，異常者應注明部位)。病歷書寫基本規范-_1肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。呼吸音的性質(肺泡音、支氣管肺泡音、管狀性呼吸音)、強度(減弱、增強、消失)、有無干濕性羅音，語音傳導有無異常。有無胸膜摩擦音、哮鳴音。病歷書寫基本規范-_1心臟：心尖搏動的性質及位置(最強點)，有無震顫或摩擦感(部位、時間和強度)。心臟左右濁音界(用圖表表示)：

鎖骨中線距正中線cm右(cm)肋間左(cm)ⅡⅢⅣⅴ病歷書寫基本規范-_1

心臟搏動的節律、頻率，心音強弱、分裂，肺動脈瓣區第二音與主動脈瓣區第二音的比較，額外心音、奔馬律等。有無心臟雜音及雜音的部位、性質、心動期間的傳導方向、何處最響、強度。心包摩擦音、心律不齊時，應比較心率和脈率。病歷書寫基本規范-_1血管動脈：橈動脈的頻率、節律(規則、不規則、脈搏短拙)，有無奇脈，左右橈動脈搏動的比較，動脈壁的性質、緊張度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。周圍血管征：毛細血管搏動征，射槍音，水沖脈，動脈異常搏動，Duroziez氏征(杜羅氏征)。病歷書寫基本規范-_1腹部視診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波、腹圍測量(有腹水或腹部包塊時)。觸診：腹部柔軟、緊張，有無壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)，拒按或喜按。叩診：有無移動性濁音、包塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度)。聽診：鼓音，有無移動性濁音，腸鳴音，有無氣過水聲，血管雜音及其部位、性質等。病歷書寫基本規范-_1肝臟：大小、質地、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無結節。肝濁音界。如有肝腫大，應圖示。

膽囊：可否觸及、大小、形態、壓痛。脾臟：可否觸及、大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳。脾濁音界。如有脾腫大，應圖示。

腎臟：大小、硬度、叩擊痛、移動度。膀胱：可否觸及、上界，輸尿管壓痛點。病歷書寫基本規范-_1二陰及排泄物二陰：根據需要進行檢查。排泄物：包括痰液、嘔吐物、大便、小便、汗液等。病歷書寫基本規范-_1脊柱四肢脊柱：有無畸形、強直、叩壓痛，運動度是否受限，兩側肌肉有無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力，有無外傷、骨折、肌萎縮。關節有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度，有無畸形(強直)，下肢有無水腫、靜脈曲張。指(趾)甲(榮枯、色澤、形狀等)。病歷書寫基本規范-_1神經系統感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺。運動：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓(部位和程度，系弛緩性或痙攣性)，有無不正常的動作，共濟運動及步態如何。淺反射：腹壁反射、跖反射、提睪反射及肛門反射。病歷書寫基本規范-_1深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。病理反射：在一般情況下檢查彈指反射(Hoffmann氏征)，跖伸拇反射(Babinski氏征，具有同樣意義而檢查方法不同者有Gordon氏征、Ghaddock氏征)，腦膜刺激征(Kernig氏征)。病歷書寫基本規范-_1專科情況

應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

輔助檢查

指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。病歷書寫基本規范-_1辨病辨證依據匯集四診資料，運用中醫臨床辨證思維方法，得出中醫辨病辨證依據。

西醫診斷依據從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等幾個方面總結出主要疾病的診斷依據。病歷書寫基本規范-_1初步診斷指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

如有修正診斷、確定診斷、補充診斷時，應書寫在原診斷的左下方，并簽上姓名和診斷時間。簽名書寫入院記錄的醫師簽名。

病歷書寫基本規范-_1二、病程記錄的要求及內容

（一）首次病程記錄

首次病程記錄指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括：病歷書寫基本規范-_1一般項目：患者姓名、性別、年齡、主訴、人院時間(年、月、日、時)、入院途徑(門診、急診或轉院)。病情要點：包括重要病史、基本生命體征、癥狀體征，已經取得的實驗室檢查和特殊檢查結果。初步診斷：同入院病歷。診療計劃：制訂診治計劃，目前進行的診療措施、治法、方藥，對調攝、護理、生活起居宜忌的具體要求。病歷書寫基本規范-_1（二）日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。入院及手術后的前3天，至少每日記錄1次；危急重癥患者，應隨時記錄；病情穩定者每周至少記錄2次。病程記錄一律按時間、內容、簽名順序書寫。病歷書寫基本規范-_1

基本內容要求病情變化及治療情況，特別要注意對生命體征的檢查和記錄。在病情平穩階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現變化時，要對病情的變化進行詳細記錄，并對可能的預后(如合病、并病等)進行分析判斷。各項檢查的回報結果，以及前后對比變化及其分析等。病歷書寫基本規范-_1新開醫囑、停用醫囑及其依據。若變更治法及用藥，則要求有理有據。原診斷的修改、新診斷的確定，均應說明理由。詳細記錄診療操作的情況(如腰穿、骨穿、胸穿等)。與患者本人、患者家屬、患者單位負責人談話的內容。必要時請對方簽字。病歷書寫基本規范-_1上級醫師查房記錄要求寫明查房者的姓名、技術職務；具體記錄對病史、查體的補充，對患者情況的分析判斷以及對檢查治療的具體意見。如實記錄上級醫師查房內容，不得主觀揣摩推測。必要時由上級醫師親自書寫或核對審查后簽名。危、急、重、難病例的病程記錄應由上級醫師親自書寫或審核后簽名。專科會診記錄由會診醫師親自在病程記錄中或專用會診單上書寫。院外專家會診或院內大會診，由經管醫師如實記錄。病歷書寫基本規范-_1（三）交（接）班記錄交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。病歷書寫基本規范-_1交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。病歷書寫基本規范-_1（四）轉科記錄轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。病歷書寫基本規范-_1轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。病歷書寫基本規范-_1（五）階段小結階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。病歷書寫基本規范-_1（六）出院記錄出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。病歷書寫基本規范-_1

門（急）診病歷

書寫要求及內容

病歷書寫基本規范-_1一、門診病案格式及書寫要求初診記錄X年X月X日科別姓名性別年齡職業主訴：同住院病歷。病史：主癥發生的時間、病情的發展變化、診治經過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。病歷書寫基本規范-_1體格檢查：記錄生命體征、中西醫檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結果。

診斷：中醫診斷：包括疾病診斷與證候診斷。西醫診斷：病歷書寫基本規范-_1處理：

(1)中醫論治：記錄治法、方藥、用法等。

(2)西醫治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。

(3)進一步的檢查項目。

(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。醫師簽名：病歷書寫基本規范-_1復診記錄X年X月X日X時科別記錄以下內容：(1)前次診療后的病情變化、簡要的辨證分析、補充診斷、更正診斷。(2)各種診療措施的改變及其原因。(3)同一醫師守方超過3次后需要重新謄寫處方。(4)三次沒有確診或療效不佳者必須有上級醫師的會診意見。上級醫師的診療意見應詳細記錄，并經上級醫師簽字負責。醫師簽名：病歷書寫基本規范-_1二、急診病案書寫要求急診初診記錄科別X年X月X日X時X分姓名性別年齡職業