門診特定病種待遇認定申請表_第1頁
門診特定病種待遇認定申請表_第2頁
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附件5門診特定病種待遇認定申請表醫(yī)療機構名稱:姓名性別年齡身份證件號碼人員類別口職工醫(yī)?？诔青l(xiāng)居民醫(yī)保申請科室科室電話門特病種名稱醫(yī)保病種代碼病情摘要及診斷患者病史（或手術史）：疾病診斷：診療方案及 項目構成用藥方案：治療方案：檢查項目：申請醫(yī)師簽名：年月日科室復核上級醫(yī)師簽名：年 月 日醫(yī)院醫(yī)保管理部門 審核同意（蓋章）年 月日待遇有效期年 月日至年 月日參保人簽名參保人聯(lián)系電話備注說明：1.病情摘要應當填寫主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診情況；項目構成必須符合醫(yī)保政策有關規(guī)定。首次申請待遇享受有效期自定點醫(yī)療機構按照規(guī)定將認定信息上傳醫(yī) 保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計算，到期自動終止。參保人員，應在相應門特病種待遇認定有效期滿前30日內(nèi)，申請辦理 續(xù)期。定點醫(yī)療機構應規(guī)定辦理后，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照 自然日計算，到期自動終止。每申請認定一個門特病種，需填寫一份門診特定病種待遇認定申請表辦理待遇續(xù)期需填寫此表。

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