急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別神經內科—XX

急性皮膚衰竭（AcuteSkinFailure,ASF）作為臨床上新提出的概念，尚未有明確的定義及客觀診斷標準，一般認為是出現在身體各個部位的突然發生的多處梨形、蝴蝶形、馬蹄形的紅色或黃黑色潰瘍，因ASF臨床表現與壓力性損傷（PressureInjury,PI）相似，在臨床實踐中醫護人員往往將ASF與PI混淆。若兩者因識別錯誤而導致患者無法得到正確及時的治療，將影響患者的皮膚護理質量，造成醫療資源的浪費，甚至引起醫療糾紛。目錄CONTENTS目錄04建議與展望03急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別02壓力性損傷概述01急性皮膚衰竭的概述

急性皮膚衰竭的概述01急性皮膚衰竭的概述

皮膚衰竭的概念最早在1991年提出，皮膚作為人體最大的器官也會衰竭，導致機體不平衡從而無法保護皮膚完整性。2006年，皮膚衰竭被重新定義為皮膚和下層組織由于與其他器官系統的嚴重功能障礙或衰竭同時發生的低灌注而死亡的事件。皮膚衰竭可分為慢性或急性，慢性皮膚衰竭是一個漸進的過程，其特點是同時伴有持續的慢性疾病狀態，ASF與之相反，為伴隨急危重疾病的壓力相關損傷，常突然發生且進展迅速，表現為血流動力學不穩定和或主要器官系統受損。至今ASF尚未有統一的定義，目前大多數研究者認為ASF是指皮膚和下層組織因灌注不足而導致不可避免的損傷且伴有嚴重疾病的事件。PI可表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，雖然也為皮膚和深部軟組織的損傷，但涉及范圍較ASF局限，且多可以通過規范化預防措施以減輕壓力或剪切力來避免PI發生。急性皮膚衰竭的概述病因及發病機制PI是由于患者皮膚受到劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯合剪切力的影響，造成局部組織血液循環障礙，繼而導致受壓部位的缺血缺氧性損傷。目前有關PI的研究已日趨成熟，然而關于ASF的研究較少，其病因及發病機制尚未明確，一般認為是患者在危重疾病期間血流動力學不穩定，血液從皮膚自然分流到其他更重要的器官，導致皮膚灌注不足而無法保護機體免受感染和機械創傷，最終引起皮膚衰竭。壓力性損傷概述02壓力性損傷概述是發生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療設備相關的損傷。該壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和(或)長期的壓力或壓力聯合剪切力可導致壓力性損傷的出現。皮下軟組織對壓力和剪切力受微環境、營養、灌注、合并癥和軟組織的條件影響。壓力性損傷概述壓力性損傷分期—1期局部皮膚完好，出現壓之不變白的紅斑，指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。

、壓力性損傷概述壓力性損傷分期—2期部分皮層缺失伴真皮層暴露傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。03急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別發生的原因不同01性質不同02部位不同03評估方法不同04急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別項目ASFPI顏色黃色、紫色、黑色持續發紅形狀梨形、蝴蝶形、馬蹄形圓形、菱形、橢圓形病理生理學繼發于灌注不良引起的缺血繼發于壓力而引起的缺血易感人群低灌注重癥病人或終末期病人所有人群死亡率高低評估方法激光多普勒技術，超聲檢測技術，外周灌注指數皮膚花斑評分Braden量表、Waterlow量表和Norton量表等部位全身各處骨隆突處，或者與醫療器械相關急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別

ASF與PI的臨床表現有所不同，可以從發生部位、形狀顏色及病情發展等方面加以鑒別。從發生部位上看，ASF可發生在全身各個部位，區別于PI的好發部位如足跟、低尾部等骨突起處。從外觀及發展情況來看，PI常呈現紅色圓形病變，如果能夠及時處理，一般可以得到較為明顯的改善；ASF則不同于PI，常類似于突然發生的擦傷，可為梨形、蝴蝶形或馬蹄形的紅色或紫色扁平斑塊，邊緣形狀不規則，隨著時間的推移，常發展為多個部位的皮膚缺血壞死，出現斑片狀黃黑色的皮膚顏色改變，這種改變通常發生在患者的生命末期。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別風險因素為進一步改善患者皮膚護理結局，醫護人員需要了解ASF和PI的風險因素，以根據相關危險因素為患者制訂評估、預防和管理策略，提高皮膚護理質量。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別自身風險應對能力臨床工作者應關注患者健康狀況，患者是否具備避免皮膚病變的能力是區分ASF和PI的關鍵因素。ASF患者一般會同時具有危重疾病或多器官衰竭，常因全身血流灌注不足而無法避免ASF的形成與發展，盡管醫護人員對患者進行了全面適當的預防措施，ASF仍有可能會發生。與之不同的是，PI患者雖然存在活動能力或感覺受損的情況，但在PI發展過程中醫護人員仍可以通過使用減壓工具及輔助治療以防止患者病情進一步惡化。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別共同風險因素①壓力和剪切力。護士在護理工作中應注意壓力和剪切力這一風險因素，它是PI形成與發展的主要危險因素，雖然ASF的主要病因并非為壓力或剪切力，但是壓力也有可能是ASF持續惡化的促進因素。②組織灌注不足。目前已有研究證明，ASF多發生于組織灌注不足、血流動力學不穩定和多器官衰竭的危重患者，為發生ASF的主要因素。PI患者由于皮膚長期受壓易引起機體組織的血流灌注不足，進一步導致組織缺氧，造成皮膚彈性變差，分散外界壓力的能力降低，大大增加了PI產生及發展的風險。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別③營養不良。綜合研究發現，ASF與PI患者多存在營養不良，如白蛋白水平低于正常水平，引起患者免疫力和組織修復能力下降；血紅蛋白水平降低會導致血液含氧量減少，使組織缺血缺氧嚴重，患者通常表現出較差的組織耐受性。臨床醫護人員應注意改善患者營養狀況，保證營養的供給支持，以降低ASF與PI的發生率。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別潛在風險因素醫護人員在評估患者情況時需要留意潛在的風險，注意患者年齡、氧合灌注情況和生理狀態變化，以保證患者的安全。促進患者PI發展的潛在因素包括水腫、心肌缺血、感染、鎮靜等。ASF其他的危險因素包括外周血管疾病、皮膚氧合受損、機械通氣時間過長、呼吸衰竭、肝功能衰竭和膿毒癥。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別評估技術與工具3.1激光多普勒技術激光多普勒技術是目前測量皮膚灌注壓（SkinPerfusionPressure,SPP）最常用的方法，采用激光多普勒血流儀和壓力控制儀等設備測量皮膚灌注壓能夠客觀評價微血管功能。有研究指出，患者持續受壓易導致皮膚缺血缺氧，機體皮膚血流灌注量降低，當皮膚灌注壓低于30mmHg可提示患者血管反應性受損，因此臨床上將皮膚灌注壓作為識別PI風險的重要指標之一。總體而言，激光多普勒技術能夠簡單快速地測量低水平的皮膚灌注壓，具有創傷性小、可重復性高的特點及優勢，具有良好的臨床應用前景，日后通過該技術在臨床工作中的推廣應用有助于護理人員進行血流灌注量的實時監測，及時發現皮膚低灌注狀態，早期識別患者ASF和PI的風險。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別超聲檢測技術目前超聲檢測技術在護理領域的應用日益廣泛，除引導穿刺、置管外，還可以利用探頭發出聲波來創建軟組織圖像，以此作為臨床皮膚評估的輔助手段，即醫護人員通過獲得的超聲圖像監測皮膚組織變化以定位、定性、定量地評價者皮。該技術近幾年主要用于評估PI損傷及水腫程度并推測預后，超聲圖像一旦表現為筋膜線不連續或不均勻低回聲區域，則懷疑患者存在深部組織損傷，護士應立即重視，采取合理的PI護理方案，避免皮膚問題進一步惡化。總的來看，超聲技術具有動態、實時的特點，醫護人員通過超聲檢測能夠注意到肉眼無法觀察的皮膚進展狀況，以便具有導向性地實施防護計劃，提高患者的生命質量和節省皮膚護理成本。但至今尚缺乏對PI診斷、分期及鑒別的金標準，且未能將超聲技術應用于ASF中的相關實踐研究，如何利用超聲技術對ASF與PI進行鑒別評估仍是日后研究者亟需解決的難題。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別灌注指數監測技術外周灌注指數來自于脈搏血氧飽和度儀的光電信號，能夠反映局部微循環情況，監測患者的組織灌注，其范圍0~10，數值越大表示機體的外周組織循環灌注水平越好，循環狀況良好，反之則表明外周循環不良。外周灌注指數是一個相對值，目前還沒有建立標準的參考值范圍。有研究表明，外周灌注指數低于1.4時，提示患者外周灌注不足，可作為危重患者皮膚衰竭的早期預測評估指標之一。該監測技術操作簡單且無創，在低灌注和弱灌注的條件下仍能檢測，有利于醫護人員通過連續實時的灌注指數監測，及時發現患者皮膚低灌注狀態，以早期識別ASF的風險。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別皮膚花斑評分皮膚組織灌注的變化對皮膚溫度和顏色有直接的影響，皮膚花斑在重癥患者中較為常見，是臨床醫護人員常使用的判別皮膚血流量減少的有效指標。易于在床旁進行評估，是用來評估皮膚微循環和組織低灌注的重要工具。皮膚花斑評分根據花斑區域從膝中心向外周區域的延伸，花斑評分范圍0~5;0分表示無花斑，1分表示花斑在膝中心如硬幣大小，2分表示花斑范圍沒有超過膝骨邊緣，3分表示花斑范圍沒有超過大腿中間，4分表示花斑范圍沒有超過腹股溝襞，5分表示花斑范圍超過腹股溝襞。0~2分為早期花斑，主要局限在膝，醫護人員應提高對這一臨床特征的重視程度；3~5分為典型的皮膚花斑，能夠可靠地反映危重患者器官衰竭的程度，往往提示患者ASF風險的存在且預后不良，需要積極改善微循環情況。當前皮膚花斑評分多應用于ASF評估以識別患者ASF風險及嚴重程度。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別

Braden量表

Braden量表由6個類別組成，包括感知覺、移動能力、活動能力、潮濕程度、營養、摩擦力和剪切力，得分6-23分，得分越高，PI風險越小，有無風險的界點為16分，低于16分的患者需要臨床護理干預，以避免PI的產生或發展。該量表適用人群廣泛、臨床效度較高，具有簡單經濟、無創有效等優勢，目前已作為臨床指南中評估PI風險的最有效工具之一。但是此量表并不適用于ASF的評估，這主要是因為ASF與PI的病因與發病機制不同，若臨床護理人員未考慮ASF的特征及風險因素，而直接按照PI的量表評估方式，將可能造成對ASF的誤判，進而影響到患者的護理質量及預后。04建議與展望建議與展望一、多學科協作，組建專業化團隊進行評估ASF病人的管理需要良好的團隊合作，由科主任和護士長進行質量把控，組建包括主治醫生、皮膚科醫生和／或整形外科醫生、護士、助理護士、營養師和物理治療師等優質小組。由責任護士對皮膚或組織完整性受損的風險進行評估并上報傷口造口小組后進行動態評估并做好護理記錄，再由各團隊針對高危因素制定相應的對策。建議與展望二、加強對ASF的管理策略，進行有效干預1、精細化液體管理有組織灌注改變的體征可通過身體的3個"窗口"可見：外周窗口（皮膚寒冷、濕熱、蒼白或變色）；腎窗［尿量減少：0.5mL/(kg.h)]；神經窗（以遲鈍、迷失方向和混亂為特征的精神改變）。醫護協作，通過系統化評估、制定個體化目標、進行動態化管理，從而達到細致的護理。2、皮膚溫度管理皮膚溫度的變化受皮膚血流量的影響，較好地反映了組織代謝和灌注，進行皮膚評估同時包括皮膚溫度監測，局部發熱是壓瘡發展的警告信號。建議與展望3、體位管理當病人局部皮膚受到壓力且持續2h或更長的時間，可引起不可逆轉的細胞變性。翻身頻次應具體情況具體分析，即使對血流動力學不穩定病人，翻身也不是禁忌證；翻身可以緩解皮膚組織的局部壓力，避免皮膚溫度升高，保持皮膚微循環的通暢。4、加強對護士專業化培訓，規范管理管理此類病人的支柱是護理人員，持續教育培訓是保證皮膚護理成功的根本。根據PDCA循環管理，將ASF的風險評估和識別、監控、上報、決策、干預、效果追蹤等融為一體，實現了高效化、科學化、動態化和系統化的管理。因此，