右心衰竭診治進展何建國中國醫學科學院阜外心血管病醫院右心衰竭2內容概要一、右心的重要性二、右心特殊的解剖與功能三、右心衰竭四、繼發于肺源性心臟病和肺動脈高壓的右

心衰竭五、繼發于左心衰竭的右心衰竭六、右心瓣膜疾病導致的右心衰竭七、致心律失常的右室心肌病右心衰竭2一、右心的重要性心衰的流行情況

美國心衰患者5000,000人

每年新發病400,000人2007年中國心衰患者4200,000人無右心衰竭的詳細資料右心衰竭（RHF）對生存的影響右心功能不全是肺動脈高壓等許多心臟疾病預后的重要影響因素；肺栓塞或心臟外科手術后急性RHF危及生命；把右心--肺循環作為一個整體來探索肺動脈高壓的診療措施是未來的發展方向。右心衰竭2擴張性心肌病和缺血性心肌病患者的生存曲線Group1:正常PAP/正常RVEF（n=73）；Group2:正常PAP/降低RVEF（n=68）；Group3:增高PAP/正常RVEF（n=21）；Group4:增高PAP/降低RVEF（n=215）。Brieke,A.andD.DeNofrio(2005).CoronArteryDis16(1):5-11.右心衰竭2二、右心特殊的解剖與功能右心特殊的解剖：右心包括右心房和右心室；右心房為不規則的六面卵圓體；右心室為不規則幾何形狀，分為竇部、肉梁化部和圓錐部，三部分會合處為膜部間隔；界脊分隔右室流入道和流出道；右室心肌厚度是左室壁的1/3；收縮期室間隔向左運動；右心主要由RCA供血，部分由LCA供血；傳導系統發自于右心，主干也在右心。右心衰竭2右心衰竭2右心衰竭2二、右心特殊的解剖與功能右心特殊的生理功能：右心接受靜脈血；右心房容量大于左心房，靜水壓低于左心房；右心室的收縮壓（25mmHg）約為左心室收縮壓（120mmHg）的1/6；右心室搏出功僅為左心室的1/4，因為肺血管阻力是體循環的1/10；右室順應性好，易耐受前負荷的增加，不易耐受后負荷的增加，右室舒張功能與肺動脈壓力相關；RCA在收縮期和舒張期持續灌注右室心??；右心衰竭2正常壓力超負荷Diastolepressureoverload右心衰竭2三、右心衰竭（RHF）CanJCardiolVol25No2February2009右心衰竭2三、右心衰竭定義：由于收縮和/或舒張功能障礙（右室充

盈壓可能正?；虿徽＃┦褂倚妮敵隽拷档?/p>

不能滿足機體的需要所導致的臨床綜合癥。右心衰竭可以單獨存在，但更常見與左心衰竭并存。右心衰竭2三、右心衰竭RHF的病因后負荷增加（肺動脈高壓、左心衰竭）右室心肌病、右室心肌梗死、限制性心肌病右心瓣膜性心臟病先天性心臟病（外科術后殘留畸形）類似RHF的疾病（縮窄性心包炎）右心衰竭2原發疾病容積/壓力負荷左室衰竭成人呼吸窘迫綜合癥大面積肺栓塞羊水栓塞機械性機械通氣其它敗血癥心臟原因心肌病——缺血擴張性瓣膜反流（三尖瓣/肺動脈瓣）三尖瓣撕裂（創傷性/感染性）慢性疾病失代償階段呼吸系統疾病肺源性心臟病——間質性肺病慢性阻塞性肺病睡眠呼吸暫停和肺泡低通氣肌肉衰弱神經系統疾病脊髓灰質炎側索硬化肌營養不良結締組織病混合性結締組織病系統性紅斑狼瘡原發性硬化癥類風濕性關節炎心臟原因成人先天性心臟病失代償心內分流心肌病——缺血擴張性急性右室功能障礙的原因右心衰竭2三、右心衰竭RHF的癥狀液體潴留腹水、外周水腫、全身性浮腫活動耐力降低和疲乏心輸出量降低、舒張和收縮功能障礙低血壓尤其是伴隨房性和室性心律失常、心輸出量降低右心衰竭2三、右心衰竭RHF的體征頸靜脈壓升高骶部或外周凹陷性水腫

肝臟增大、肝區觸痛和腹水胸骨左緣捫及抬舉性搏動P2延遲、增強胸骨左緣低調的遞減型雜音（肺動脈壓力不高時）高調的GrahamSteell雜音（肺動脈高壓時）胸骨左下緣三尖瓣反流性雜音S3右心衰竭2評價右心功能的技術要落后于左心功能評價技術。目前，評價右心功能的技術主要包括：超聲心動圖放射性核素顯像心臟磁共振計算機斷層掃描生物標志物右心導管術及心室造影三、右心衰竭右心衰竭2優點：經濟、無創、方便、易普及。不足：傳統超聲心動圖評價右心功能方法主要是多普勒血流頻譜技術和二維超聲心動圖技術。前者通過檢測與右室活動有關的血流速度、壓力階差、收縮時間間期及血流量等數據推算右室功能，但是血流參數容易受到前后負荷的影響。后者測量右室功能由于受到右室復雜的形態、流出道流入道位于不同平面以及右心室內發達的肌小梁、心內膜邊緣不規則等因素影響，準確性較差。超聲心動圖右心衰竭2

超聲心動圖：心腔大小形態、心肌結構、瓣膜運動。超聲心動圖觀察心臟解剖結構右心衰竭2短軸切面：右室擴大，左室呈“D”形三尖瓣反流速度峰值4.8m/s，計算跨瓣壓差為92mmHg,提示重度肺動脈高壓超聲心動圖測三尖瓣反流速度右心衰竭2超聲評估右心功能新技術相對以上傳統的超聲技術，多普勒組織顯像（DTI）最大的優點就是直接反映心肌的運動，不受右室復雜幾何形態的影響。利用二維超聲測量三尖瓣瓣環收縮期運動幅度反映右心射血分數。心肌做功指數（MPI）又稱Tei指數，為右室等容收縮時間（ICT）+等容舒張時間（IRT）與射血時間（ET）的比值。由于心室收縮主要依賴鈣離子，其內流主要發生在ICT，外流主要發生在IRT，因此Tei被認為是評價心室整體功能的有價值的指標，且不受心率、右室形狀、前后負荷等因素影響。實時三維超聲（RT-3DE）可以實時、全面地觀察立體解剖結構，快速地進行定量分析，特別是在容積測量上不再依賴于形狀假定。其準確性甚至可與MRI的三維成像媲美。右心衰竭2三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）右心室面積變化率Tei指數三尖瓣環收縮期峰值速度等容收縮期心肌加速度（IVA）應變及應變率（strainandstrainrate）三維超聲心動圖超聲心動圖評估右心功能：右心衰竭2放射性核素顯像右心功能檢測的重要的無創性方法之一。目前常規應用的包括首次通過法和平衡法心室顯像。首次通過法顯像由于能夠從時相上將右房和右室區分開，因此被認為是最為準確的方法，但不足之處是對“彈丸”注射和采集技術要求較高，且采集計數量相對較低，也易受大血管影像的影響。平衡法顯像最大的問題是難以將右房和右室準確地劃分開，雖然近年來改進使用了斷層技術，但由于操作復雜，并需要專用軟件系統，尚未普及應用。右心衰竭2

放射性核素——首次通過法核素顯像右心衰竭2

放射性核素——平衡法核素顯像右心衰竭2放射性核素顯像新技術門控心肌灌注顯像是另一種可以用于右心功能檢測的新方法，研究表明：右室負荷加重的患者，由于右室心肌對示蹤劑的攝取明顯增強，右室心肌顯影清晰，應用門控心肌灌注顯像評價右室功能是完全可行的。但目前國內外尚無用于肺動脈高壓右心功能評價的臨床研究。國外初步研究證實：肺動脈高壓右室心肌代謝（葡萄糖和脂肪酸代謝）的變化與右心功能參數的變化密切相關，應用18F-FDGPET顯像定量評價右室心肌葡萄糖代謝，有助于右心功能及預后判斷，目前國內未見報道，國外相關研究也較少。右心衰竭2核素顯像評估右心功能：首次通過法和平衡法心室顯像；門控心肌灌注顯像技術及門控心血池顯像測得的右室射血分數相關性良好；門控心肌灌注顯像技術可應用于右室功能的評估，具有同時評估左、右心室功能的優勢。右室18F-FDG攝取值與右室壓力負荷的嚴重程度呈正相關，18F-FDGPET顯像可以用于肺高壓藥物治療的療效觀察右心衰竭2計算機斷層掃描：多排螺旋CT采用心電門控技術重建心動周期不同時相的圖像，描記其心內膜可以測定右心室舒張末期和收縮末期容積、每搏輸出量、射血分數及心輸出量等參數。右心衰竭2心臟磁共振—目前比較準確評價右心功能的技術利用多層面短軸電影序列精確測量右室腔容積，右室心肌質量，右室射血分數及每博輸出量，右心指數。磁共振血流標測技術測量E/A波的幅度及比值，估測右室舒張功能。磁共振心肌灌注延遲掃描評估肺動脈高壓患者右心功能。心肌組織標記技術研究右心局部功能。右心衰竭2McLureLER,IntJClinPract,2007,61(suppl):15-26特發性肺動脈高壓患者右心MRI心臟磁共振右心衰竭2心臟磁共振：心肌質量指數（Ventricularmassindex)

估測肺動脈壓力心臟磁共振右心衰竭2SabaTS,etal.EurRespirJ2002;20:1519–1524MPAP右心導管：肺動脈平均壓ECHOPASP:超聲;肺動脈收縮壓RVM：右心心肌質量VMI:心肌質量指數＝RVM/LVMr=0.56r=0.81r=0.77

心臟磁共振：心肌質量指數估測肺動脈壓力右心衰竭2磁共振評估右心功能：利用多層面短軸電影序列能夠精確測量右室收縮末、舒張末容積，計算右室射血分數；是評估右室容量的金標準；通過短軸位心臟電影掃描獲取右心室解剖及功能數據；磁共振顯像可無創準確評估右心結構與功能，在監測治療效果方面有著巨大的應用前景；通過血流速度及血管或瓣膜的橫斷面面積可準確計算右心室每搏量、射血分數及分流量；磁共振心肌組織標記法可分析右心室圓周應變、徑向縮短及心肌扭轉運動；缺點是分析復雜且耗時。右心衰竭2生物標志物與右心功能不全腦鈉肽N-末端腦鈉肽原肌鈣蛋白T內皮素高敏C反應蛋白細胞因子(白介素-6、腫瘤壞死因子-α)生長分化因子-15右心衰竭2預測生存的生化指標:腦鈉肽

(BNP)NagayaNetal.Circulation2000;102:865-70.100800生存率

(%)604020012243648時間(月)0100806040200腦鈉肽基線值腦鈉肽隨訪情況12243648時間(月)腦鈉肽<180pg/ml腦鈉肽

180pg/ml腦鈉肽<150pg/ml腦鈉肽

150pg/ml右心衰竭2預測生存的生化指標:肌鈣蛋白

TTorbickiAetal.Circulation2003.TnT

0.01ng/ml1.0000.80.60.40.261224時間(月)累計生存率肌鈣蛋白T(+)18肌鈣蛋白T(?)p=0.001肺動脈高壓

(n=51)

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

(n=5)右心衰竭2生長分化因子-15（GDF-15）是轉化生長因子-β超家族成員之一；它可能是重要的應激反應基因，其在疾病狀態下的表達增加，發揮著細胞調節和保護功能；心血管疾病新出現的生化標志物；但在IPAH患者其臨床重要性尚不明確；研究提示GDF-15與IPAH患者死亡或移植風險相關；GDF-15與NYHA功能分級和NT-proBNP密切相關；

慢性心衰患者的死亡危險隨GDF-15水平的升高而增加；作用于心臟的機制尚不清楚，需進一步深入研究。右心衰竭2肺動脈導管：心輸出量的測定方法通常有Fick法和熱稀釋法；通過監測右室射血分數、右室舒張末容積、右室收縮末容積、每搏量、心輸出量、心指數等血流動力學數據，指導處理各種原因導致的右心功能不全并觀察治療效果。其缺點是無法顯示右心結構及室壁運動的異常，超聲心動圖可與漂浮導管連續血流動力學監測技術互為補充。右心衰竭2壓力容積環電導導管是獲得右心室壓力容量環的最常用手段；壓力-容量環有利于理解心肌收縮力、前負荷及后負荷之間的復雜關系；可直接獲得收縮末及舒張末壓力及容積、每搏量、射血分數等傳統指標；壓力-容積環是定量測量右室功能的準確方法，但其缺點是屬于有創檢測。右心衰竭2右心導管術診斷肺動脈高壓的“金標準”測定右心各腔室及肺動脈的血氧飽和度和壓力、肺毛細血管楔壓計算心排出量、肺血管阻力等指標進行急性肺血管反應性試驗右心衰竭2Vigilance?

----美國愛德華生命科學公司

連續血流動力學/氧動力學監測系統測量指標：EDV、EDVI、SVO2、RVEF、CO、CIRVSP、RVDP、RVEDP、RVdp/dt右心衰竭2血流動力學異常和預后D'Alonzoetal.AnnalsIntMed1991;115:343-349肺動脈平均壓01020304050平均生存時間(月)平均右心房壓平均心搏指數<55mmHg

85mmHg<10mmHg

20mmHg

4l/min/m2

<2l/min/m2右心衰竭2右心功能評價比較

評價方法參數心臟磁共振超聲心動圖右心導管（包括右心造影）右心室評價容量+++ ++ +射血分數 +++

++ +右室張力 +++ ++ -右室壓力 -/+ ++ +++每搏量 +++ + +++心肌質量 ++ -/+ -右室重塑（包括室間隔運動）+++ ++ -三尖瓣反流 ++ +++ +

混合指標 ++ + +（心包積液、肺栓塞及其他異常）右房評價右房壓力 - - +++肺動脈評價

肺動脈擴張性 +++ + -/+肺動脈血流動力學-/+ + +++定量肺血流測定 +++ - --無用，+可能有用，++有用，+++相當有用RaymondBenza,etal.JAmCollCardiol2008;52:1683右心衰竭2三、右心衰竭診斷RHF時必須至少符合以下兩點：RHF癥狀和體征；

右心結構、功能異常的客觀證據或右室舒張

末壓升高。右心衰竭2三、右心衰竭治療原則尋找病因，明確診斷，遵循指南治療利尿劑是主要治療藥物伴重度PH的患者，每年注射流感疫苗高?；颊撸ㄗ辖C性心臟病、心內有假體材料或瓣膜、既往有心內膜炎的病史）預防心內膜炎治療右心衰竭2三、右心衰竭推薦：當患者活動耐量降低伴不能解釋的癥狀或低血壓，合并頸靜脈壓升高、外周水腫、肝臟增大或這些表現的任何組合須考慮RHF（IC）；對可疑RHF患者應行心臟超聲評估心臟結構與功能，和下腔靜脈擴張程度（IC）；對難治性RHF或當診斷不明確時，應行完整的右心導管檢查評估血流動力學（IC）；推薦每年接種流感疫苗（IC）；對高?；颊咄扑]抗生素預防感染性心內膜炎治療（IC）；右心衰竭2三、右心衰竭實踐要點：對可疑的RHF患者須收集完整的病史和體格檢查，從而制定進一步的檢查和形成治療方案；房間隔缺損可能很難診斷，在不能解釋的RHF或右室擴大時應該懷疑房間隔缺損。須行Bubble研究和經食道心臟超聲輔助診斷；對有癥狀的RHF須慎重利尿治療，如果可行或能耐受可達到等量體液的目標；RHF患者左房充盈壓可能不會增加，對心臟前負荷減少會更敏感，表現出頭暈目?；蜓寮◆缴撸氉屑毐O測容量狀態；對需要增加利尿劑的RHF可能會增加低血鉀的可能性，慎重地使用保鉀利尿劑有助于維持體液中的鉀平衡。右心衰竭2四、繼發于肺源性心臟病和肺動脈高壓的右心衰竭定義：各種類型肺動脈高壓，引起右

室擴大和功能障礙。病理機制：肺血管內皮細胞受損、血管收縮及重構、肺血管床結構破壞、血液粘滯增加，導致肺動脈壓力升高，右室后負荷增加，心室擴張，功能障礙。右心衰竭2四、繼發于肺源性心臟病和肺動脈高壓的右心衰竭肺動脈高壓引起右心衰竭的機制：

各種原因引起的肺動脈高壓使右心室后負荷增加，右心室心肌代償性肥厚。當不足以克服壓力負荷時，右心縮短分數降低，右心收縮功能失代償，右心擴張，臨床出現右心衰竭的表現：右心室充盈壓升高，舒張功能降低，心排量降低，三尖瓣環擴張，瓣葉不能閉攏，三尖瓣關閉不全。

晚期時右心室形態明顯改變，右心室游離壁增厚，右心腔嚴重擴張。右心衰竭2左右心腔短軸觀a肺動脈壓力正常b肺動脈高壓患者ChinKM,KimN,RubinLJ.CoronArteryDis2005;16:13-18.右心衰竭2增加后負荷對右室和左室功能的影響ChinKM,KimNH,RubinLJCoronArtDis2005;16:13–18.右心衰竭2肺動脈高壓的分類1.肺動脈高壓(PAH)特發性肺動脈高壓遺傳性肺動脈高壓BMPR2IIALK1,endoglin（伴或不伴遺傳性出血性毛細血管擴張癥）不明基因藥物或毒物誘導的肺動脈高壓相關性肺動脈高壓結締組織病

HIV感染

門脈高壓體循環-肺循環分流血吸蟲病慢性溶血性貧血新生兒持續性肺動脈高壓1′肺靜脈閉塞病和/或肺毛細血管瘤2.左心疾病引起的肺動脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜病3.肺部疾病和/或缺氧相關性肺動脈高壓慢性阻塞性肺疾病間質性肺病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病睡眠呼吸障礙肺泡低通氣慢性高原暴露發育異常4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.不明原因或者多重機制引起的肺動脈高壓血液性疾病

骨髓增殖性疾病，脾切除系統性疾病

結節病，肺郎氏細胞增多癥，淋巴管肌瘤病，神經纖維瘤，血管炎代謝性疾病

糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺病其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，血液透析的慢性腎衰ALK-1=activinreceptor-likekinase1gene(活化素受體樣激酶1基因)BMPR2=bonemorphogeneticproteinreceptor2(骨形成蛋白受體2)右心衰竭2常見表現癥狀體征診斷性檢查RHF伴PH疲乏、咯血、肝淤血、右上腹不適、厭食/早飽感、外周水腫、咳嗽、氣短/端坐呼吸頸靜脈搏動增強、肝-頸返流征陽性、Kussmaul征陽性、外周或全身性水腫、腹水、肝臟增大或肝區觸痛、S3、P2增強、肺動脈瓣噴射喀喇音、三尖瓣反流性雜音、右室擴大的癥狀、并存引起肺心病的肺部疾病ECG：電軸右偏、右室肥厚、肺性P波、QRS低電壓、右束支傳導阻滯X-線：右心擴大、肺動脈增寬、肺血減少、右側胸水心臟超聲：右室結構或功能異常的證據、肺動脈壓增高、收縮期室間隔撲動RHF伴或不伴PH時常見的癥狀、體征和檢查結果RHF不伴PH疲乏、肝淤血、右上腹不適、厭食/早飽感、外周水腫、咳嗽、氣短/端坐呼吸頸靜脈搏動增強、肝-頸返流征陽性、Kussmaul征陽性、外周或全身性水腫、腹水、肝臟增大或肝區觸痛、S3、三尖瓣反流性雜音、右室擴大的癥狀ECG：電軸右偏、右室肥厚、肺性P波、QRS低電壓、右束支傳導阻滯X-線：右心擴大、肺動脈增寬、肺血減少（少見）、右側胸水心臟超聲：右室結構或功能異常的證據、肺動脈壓不高、舒張期室間隔撲動右心衰竭2四、繼發于肺源性心臟病和肺動脈高壓的右心衰竭診斷RHF時必須至少符合以下兩點：肺動脈高壓RHF癥狀和體征；右心結構、功能異常的客觀證據或右室舒張

末壓升高。右心衰竭2肺動脈高壓的診斷策略癥狀/體征/提示PH的病史非侵入性檢查支持PH嗎？是尋找其他原因和/或再次檢查確認否考慮PH的常見原因第2類：左心疾病引起？病史、癥狀、體征、心電圖、胸片、經胸超聲、肺功能、高分辨率CT（HRCT）第3類：肺部疾病和/或低氧引起？確診為第二、三類PH右心衰竭2肺動脈高壓的診斷策略是確診為第二、三類PH是，且肺動脈壓力與病情嚴重程度成比例否是，但肺動脈壓力升高程度與病情嚴重程度不成比例治療基礎疾病并觀察治療效果核素肺通氣灌注掃描肺段性灌注缺損考慮CTEPH考慮PVOD/PCH否考慮其他不常見的原因行右心導管術mPAP≥25mmHgPWP≤15mmHg否尋找其他原因特異性檢查是右心衰竭2肺動脈高壓的診斷策略肺靜脈閉塞/肺毛細血管瘤結締組織疾病藥物毒物HIV特發性或可遺傳性PAHBMPR-2,ALK1,Endoglin(HHT),家族史先心病門脈高壓性肺動脈高壓慢性溶血血吸蟲或第5類特異性檢查體征，HRCTANA病史HIV檢查經胸心臟超聲食道心臟超聲心臟核磁共振體檢超聲肝功體檢，實驗室檢查實驗室檢查右心衰竭2四、繼發于肺源性心臟病和肺動脈高壓的右心衰竭診斷推薦：肺心病是肺動脈高壓引起的RHF，后者多為肺病引起。肺動脈高壓或肺病患者出現RHF的癥狀和/或體征時須懷疑肺源性心臟病（IC）；推薦肺動脈高壓患者在經驗豐富的中心由專家進行評估（IC）；右心衰竭2四、繼發于肺源性心臟病和肺動脈高壓的右心衰竭診斷實踐要點：急慢性肺血栓栓塞是肺心病的一個病因，通氣/灌注非掃描、肺血管造影和胸部CT有助于病因診斷；無創性放射性核素心室造影、心臟磁共振和/或心臟超聲檢查能評估右室射血分數和其他功能指標；含一氧化碳彌散功能檢查的肺功能能鑒別阻塞性或間質性肺病；完整的右心導管檢查有助于診斷，能定量評估PAH；肺活檢有助于確診和治療；右心衰竭2四、繼發于肺源性心臟病和肺動脈高壓的右心衰竭治療推薦：肺動脈高壓患者（伴或不伴肺源性心臟?。芍委烶AH經驗豐富的臨床醫師給予血管擴張劑治療，包括鈣離子拮抗劑、磷酸二酯酶抑制劑、內皮素受體拮抗劑和前列環素類似物（IB）；特發性PAH須給予華法林抗凝治療（IIaC）。右心衰竭2四、繼發于肺源性心臟病和肺動脈高壓的右心衰竭治療實踐要點：PAH和肺源性心臟病的治療方案因病因而異，臨床可參考各類疾病的國際指南；須由專家進行病情評估，選擇治療方案；改善氧合、改善右室功能和減少肺血管收縮時主要治療措施，包括吸氧、血管擴張劑、正性肌力藥和抗凝治療。終末期肺心病患者須進行肺移植和心肺聯合移植評估。右心衰竭2肺動脈高壓的治療策略避免懷孕(Ⅰ-C)流感和肺炎球菌免疫(Ⅰ-C)有監管的康復(Ⅱa-B)心理社會支持（Ⅱa-C)避免過度體力活動(Ⅲ-C)一般措施和支持治療肺動脈高壓?？浦行募毙匝芊磻囼灒á?C，IPAH）

(Ⅱb-C，APAH)利尿劑(Ⅰ-C)吸氧(Ⅰ-C)口服抗凝劑：IPAH,可遺傳的PAH及由食欲抑制劑引起的PAH（Ⅱa-C），APAH(Ⅱb-C)地高辛(Ⅱb-C)肺血管反應性陽性肺血管反應性陰性右心衰竭2肺動脈高壓的治療策略WHO-FCⅠ-ⅡCCB(Ⅰ-C)肺血管反應性陽性肺血管反應性陰性肺血管反應性持續陽性WHO-FCⅠ-Ⅱ

繼續CCB治療

最初的治療推薦級別WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣ

Ⅰ-A安貝生坦，波生坦，西地那非安貝生坦，波生坦，西他生坦依前列醇i.v.西地那非，靜脈依前列醇，吸入伊洛前列素

Ⅰ-B他達那非他達那非，吸入或皮下曲前列素

Ⅱa-C西他生坦吸入伊洛前列素，靜脈曲前列素安貝生坦，

波生坦，西他生坦，西地那非，他達那非，吸入或靜脈伊洛前列素，皮下、靜脈或吸入曲前列素，初始聯合治療

Ⅱb-B

貝前列素

臨床效果不佳是否右心衰竭2肺動脈高壓的治療策略臨床效果不佳臨床效果不佳BAS（IC）和/或肺移植（I-C）聯合治療（Ⅱa-B）ERA+

++

前列環素類

5－PDEI

IPAH=特發性肺動脈高壓APAH=相關性肺動脈高壓；BAS=球囊房間隔造口術；CCB=鈣通道阻滯劑；ERA=內皮素受體拮抗劑；IPAH=特發性肺動脈高壓；PDEI=5型磷酸二酯酶抑制劑；WHO-FC=世界衛生組織功能分級

本治療策略只適用于動脈型肺動脈高壓患者，不能應用于其他臨床類型的肺動脈高壓患者。+

右心衰竭2四、右室功能障礙的治療（一）、基礎治療（二）、降低右室前負荷的治療（三）、降低右室后負荷的治療（四）、抗氧化和代謝調節治療（五）、應用于左心衰竭的藥物治療（六）、介入治療（七）、手術治療右心衰竭2（一）、基礎治療吸氧：吸氧后血氧飽和度>90%地高辛:地高辛輕度改善PAH伴右心衰竭患者心輸出量，循環去甲腎上限素水平顯著降低。血管活性藥物:多巴胺、多巴酚丁胺、腎上限素和去甲腎上限素?？捎糜诼杂倚乃ソ呒毙允Т鷥斊诘闹委?。Rich,S.,M.Seidlitz,etal.Chest1998;114(3):787-792.右心衰竭2（二）、降低右室前負荷的治療利尿劑原則：減輕右室前負荷，而不減少左室前負荷和心輸出量種類和劑量：根據經驗選擇注意事項：水、電解質平衡；腎功能右心衰竭2（三）、降低右室后負荷的治療PAH特異性治療：前列腺素類藥物（依前列醇、伊洛前列素、曲前列素和貝前列素）內皮素受體拮抗劑（波生坦、司他生坦和安貝生坦）5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非、他達那非和伐地那非）右心衰竭2右心衰竭2（三）、降低右室后負荷的治療Ryerson,C.J.,S.Nayar,etal.RespirRes2010;11:12.該META分析針對PAH的特異性治療，共納入24個研究，3758位患者；研究的終點是6分鐘步行距離、Borg呼吸困難指數、NYHA/WHO功能分級和血流動力學指標；三類藥物都顯示治療獲益。三類藥物干預對血流動力學影響的總結（安慰劑為對照）藥物種類mPAP(mmHg)mRAP(mmHg)PVR(dyne·s·cm-5)CI(L/min/m2)前列腺素類-4.2(-6.2,-2.1)-1.6(-2.3,-0.9)-291(-401,-182)0.32(0.12,0.52)內皮素受體阻滯劑-4.9(-6.6,-3.2)-1.4(-2.9,0.2)-245(-316,-174)0.30(0.09,0.51)5型磷酸二酯酶抑制劑-4.2(-5.7,-2.7)-1.8(-2.8,-0.8)-192(-259,-126)0.39(0.15,0.63)右心衰竭2（三）、降低右室后負荷的治療大部分研究都把肺動脈高壓特異性治療的臨床獲益歸因于降低肺血管阻力、平均肺動脈壓和右房壓，增加心指數；但是它們的效果超出了抗炎和擴張血管的作用；對右室是否具有特異的、獨立于肺循環之外的作用？右心衰竭2（三）、降低右室后負荷的治療—前列腺素類動物研究：心肌細胞收縮性—矛盾性結果。臨床試驗：左心衰竭—FIRST研究：依前列醇，改善心指數，增加死亡風險，被提前終止研究。左心衰竭繼發PH：伊洛前列素，獨立于血管擴張引起后負荷之外的正性肌力作用，可能與交感興奮有關。PAH右心功能障礙：依前列醇，1年，降低肺血管阻力，增加肺血流，改善6MWT；不逆轉心室重構，但能阻止繼續進展。目前尚無臨床針對右室收縮性的文獻報道右心衰竭2（三）降低右室后負荷治療—內皮素受體拮抗劑ET-1可致心肌肥厚，增加心肌收縮力，故內皮素受體拮抗劑減少心肌纖維化和肥厚，減弱心肌收縮力。臨床研究：左心衰竭的研究：1000mg/d，增加心衰風險提前終止研究；250mg/d，增加早期心衰風險。PAH心臟超聲研究：WHO-FCIII/IV；減少右室擴張，改善右室收縮功能，左室舒張早期充盈，增加左室大小。目前尚無臨床針對右心衰竭的文獻報道右心衰竭2（三）降低右室后負荷治療—PDE-5抑制劑理論依據：PDE-5抑制心肌收縮力動物研究：擴張血管、逆轉重構、增加肥厚心肌

的收縮力臨床研究：2009年加拿大心衰指南中推薦西地那非用于治療左心衰竭繼發的PH；尚未見臨床西地那非治療PAH繼發右心衰竭的文獻。右心衰竭2（四）、其它證實對左心衰竭有效的藥物血管緊張素轉化酶抑制劑影響體動脈壓力β受體阻滯劑在單純的右心衰模型上，β受體阻滯劑惡化心衰，并且獨立于其擴張肺血管的作用。慢性右室壓力超負荷時β腎上腺素能受體密度減少（與左心衰相似），雖然升高的兒茶酚胺水平可能與肺血管阻力增加相關，但是沒有研究表明長期β受體阻滯劑治療右心衰能改善腎上腺素能受體的反應。右心衰竭2（五）抗氧化治療和代謝調節治療Redout,E.M.,etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol2010;298(3):H1038-1047.抗氧化治療代表藥物：EUK-34機制：是一種合成的抗氧化劑，具有超氧化物歧化酶和過氧化氫酶類似的作用，能清除胞漿和線粒體來源的活性氧。能減輕心肌細胞肥厚，并且與肌球蛋白重鏈-β和3型脫碘酶mRNA的表達相關。能降低右室氧化應激和促凋亡信號，預防間質纖維化。對野百合堿誘發PAH大鼠模型的磁共振檢查提示清除活性氧對右室舒張末容積無影響，但能顯著減少收縮末容積的增加。尚未開始進行臨床研究。右心衰竭2（五）抗氧化治療和代謝調節治療Redout,E.M.,etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol2010;298(3):H1038-1047.代謝調節治療代表藥物：二氯乙酸是丙酮酸脫氫酶激酶（PDK）的抑制劑；使葡萄糖代謝從糖酵解向糖氧化轉變；能逆轉肺動脈高壓重構肺動脈和肥厚右室的線粒體超極化，增加肥厚心肌的葡萄糖氧化和增加心臟做功；通過恢復右室復極和增強葡萄糖氧化，部分逆轉右室功能和右室肥厚；對正常組織無顯著影響；目前的研究僅限于動物研究，尚未開始進行臨床試驗。右心衰竭2（六）、介入治療抗心律失常治療：進行性右室擴張常與房性心律失常和束支傳導阻滯相關；在維持竇性心律方面并沒有共識；推薦包括頻率搶占起搏和消融重構右房等方法。再同步化治療（CRT）改善右室收縮功能：機制：通過改善同步收縮和室間隔運動的機制降低心室間相互依賴作用；減少二尖瓣反流和肺靜脈高壓，逆轉左、右室重構。臨床研究：44名左心衰竭患者應用CRT治療，右室不同步收縮顯著得到改善，右室射血分數輕度增加（1.9±5.0%），但低于左室射血分數的增加（5.1±9.0%）。右心衰竭2（六）、介入治療—房間隔造口術（BAS）僅用于重癥患者，作為向移植手術過渡的姑息治療手段；心房水平右向左的分流，降低右室充盈壓，改善右心功能和左室充盈；增加心輸出量增加全身的氧運輸；手術死亡率很高，約15%。右心衰竭2（七）、手術治療國際心肺移植協會的登記注冊報告PAH移植患者的生存率：1年、3年、5年和10年分別是66%，57%，47%和27%。最佳的移植類型尚未達成共識單純肺移植單肺移植：缺血-再灌注損傷明顯雙肺移植：缺血-再灌注損傷減輕肺心聯合移植術：決定取決于PAH患者心功能失代償的嚴重性。右心衰竭2五、繼發于左心衰竭的右心衰竭發病機制：肺靜脈高壓和繼發性肺動脈高壓致右室后負荷增加；左、右心室發生類似的心肌病過程；冠狀動脈病變導致右室心肌缺血；由于體循環低血壓致冠狀動脈灌注不足；心室間相互依賴；由于受心包腔限制，左室擴張導致右室舒張功能障礙右心衰竭2五、繼發于左心衰竭的右心衰竭治療：辨因施治，遵循指南；RHF為主的患者，左室充盈壓升高時須開始治療；當PH與左室充盈壓不成比例時，磷酸二酯酶抑制劑治療可能獲益；其它肺動脈高壓特異靶向治療，如內皮素和前列環素類似物；繼發于先天性心臟病的RHF，介入或外科治療心臟畸形。右心衰竭2五、繼發于左心衰竭的右心衰竭推薦：必須治療每個繼發于或與左心衰竭相關的右心衰竭患者（IA）實踐要點：仔細選擇心衰晚期伴重度PH患者的最佳治療方案，包括肺動脈高壓靶向藥物，從而改善癥狀和運動耐量。右心衰竭2六、右心瓣膜疾病導致的右心衰竭病因：主要病因：右心瓣膜病變很少致RHF，常見于肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全（常見于繼發性PH），肺動脈瓣狹窄（多為先天性）；其它原因：感染性心內膜炎、法洛四聯癥外科術后、類癌心臟性心臟病、梅毒、Marfan綜合癥或Takayasu動脈炎致肺動脈干擴張、右心裝置所致的創傷、球囊導管擴張狹窄的肺動脈瓣時的并發癥和先天性缺陷；醫源性原因。右心衰竭2六、右心瓣膜疾病導致的右心衰竭診斷：當既往有明確的三尖瓣或肺動脈瓣結構異常伴重度的功能障礙，而無其他疾病能解釋這些表現是可診斷原發性瓣膜病變導致的RHF；輔助檢查：最初包括胸部X線、ECG和心臟超聲；隨后檢查根據臨床和診斷結果而定，包括心臟磁共振、胸部CT、血管造影和血流動力學監測。右心衰竭2六、右心瓣膜疾病導致的右心衰竭治療：瓣膜病變決定治療方案；感染性心內膜炎的預防和治療參考AHA的推薦；共存的肺高壓按照常規治療；肺動脈瓣狹窄患者根據右心導管測得的壓力梯度選擇治療方案右心衰竭2六、右心瓣膜疾病導致的右心衰竭推薦：應建議右心梗阻性病變和中、重度反流性病變的患者就診于心臟病?？漆t師，尋找病因、相關疾病和制定治療方案（IC）；重度右心梗阻性瓣膜性心臟病患者應就診于經驗豐富的?？疲↖C）；對高危的感染性心內膜炎患者（既往有IE病史、人工假體瓣膜或導管、紫紺性先天性心臟?。o予心內膜炎的預防措施（IC）；藥物治療仍有RHF癥狀的患者推薦外科或介入減輕右心瓣膜功能障礙（IB）；右心衰竭2六、右心瓣膜疾病導致的右心衰竭存在重度或有癥狀的中度肺動脈瓣狹窄患者推薦球囊瓣膜成形或外科干預（IB）；外科右心瓣膜置換術時，生物人工瓣膜優于金屬瓣膜（IB）；重度三尖瓣反流伴結構畸形、心內膜炎伴瓣膜破壞或重度心室擴張且藥物治療不能控制時需考慮外科干預（IIaC）；右心衰竭2六、右心瓣膜疾病導致的右心衰竭實踐要點：右心導管能定量評估肺動脈瓣狹窄和肺動脈高壓的嚴重程度；右心瓣膜病變多為先天性，包括肺動脈瓣和漏斗部狹窄，其他先天性畸形也須評估；輕微（平均壓差<25mmHg）或輕度（平均壓差<50mmHg）的肺動脈瓣狹窄不需限制運動，無需介入治療，但是每5年應進行周期性隨訪；右心瓣膜狹窄患者可能是類癌綜合癥或服用食欲抑制劑。右心衰竭2七、致心律失常性右室心肌病ARVC/ARVD：右室心肌被脂肪/纖維脂肪取代的心肌病，有時累及左室壁；患病率：1/1000人；是常染色體顯性遺傳?。恢辽儆?1種基因突變，主要是橋粒基因。右心衰竭2七、致心律失常性右室心肌病可疑ARVC：無法解釋的右室功能障礙、右室擴大或衰竭；室性心動過速病史（尤其是左束支傳導阻滯形態）特征性ECG改變（如ε

波）暈厥暈厥或猝死的家族史青年或運動員運動時暈厥或心臟驟停病史。右心衰竭2七、致心律失常性右室心肌病診斷：臨床表現：心悸、暈厥（尤其運動時）、不典型胸痛、呼吸困難、猝死（20%病例首發癥狀）；心臟磁共振發現ARVC典型的心肌內纖維脂肪變；TTE發現右室流出道增大，右室形態異常；心內膜心肌活檢組織學診斷：透壁性改變（>3%脂肪組織、>40%纖維組織、<45%心肌細胞）；基因檢查陽性率30%，因此陰性不能排除診斷；1994年ESC/國際心血管病學會聯盟標準：2個主要/1個主要+2個次要/4個次要標準右心衰竭2主要標準右心顯著擴張、RVEF降低、左心無或輕度受累右室局部室壁瘤（動力性或非動力性區域膨出擴張）右室節段性擴張EMB示纖維脂肪置換心肌右心前導聯（V1-3）見ε波或QRS>110ms尸檢或手術證實為家族性疾病次要標準右室輕度球形擴張和/或RVEF降低、左心正常右室輕度節段性擴張右室節段性運動低下右心前導聯T波倒置（V2-3、>12歲、無右束支傳導阻滯）心室晚電位左束支傳導阻滯型室性心動過速（持續和非持續性）頻繁室性早搏（>1000/24h）可疑ARVC早發猝死家族史（<35歲）家族史（臨床診斷ARVC）ARVC診斷標準右心衰竭2七、致心律失常性右室心肌病治療：主要目標是減少突發性心律失常所致的死亡，次要目標是治療RHF的癥狀；目前缺乏關于ARVC藥物和器械治療預防猝死的前瞻性隨機對照試驗；ARVC伴心衰患者應給予常規抗心衰治療；對終末期ARVC伴難治性心衰或室性心動過速患者應考慮心臟移植治療；ARVC伴心臟驟?；蛲{生命的室性心律失常病史時可植入ICD作為心臟性猝死的二級預防；抗心律失常藥物索他洛爾輔助抑制心律失常；右心衰竭2七、致心律失常性右室心肌病對ICD頻繁放電的反復發作的室性心動過速可行導管射頻消融治療；伴一個或多個危險因素（廣泛的右室受累、左室受累、不能解釋的暈厥）的ARVC患者可予ICD作為一級預防，但獲益不明確；電生理檢查不能可靠地識別心臟性猝死高危ARVC患者；相對于其它基因型，ARVD2和ARVD5位點變異心臟性猝死風險高；ARVC患者只能進行低強度的體育運動；右心衰竭2七、致心律失常性右室心肌病推薦：對不能解釋的右室擴張或功能障礙且伴有室性心律失常、暈厥或心力衰竭、特征性的ECG改變或ARVC陽性家族，需懷疑ARVC（IC）；對所有可疑ARVC患者應參照歐洲心臟學會/國際心臟學會聯盟的標準確立診斷（IB）；對可疑ARVC患者須行心臟超聲和核磁共振檢查（IB）；ARVC患者須避免高強度的體育活動（IB）；右心衰竭2七、致心律失常性右室心肌病ARVC伴心臟驟?；虺掷m性室性心動過速病史的患者須植入ICD（IB）；ARVC伴心臟性猝死高風險的