癡呆的診斷與鑒別兵團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肖艷

2癡呆的診斷與治療癡呆發(fā)病率

癡呆與年齡

<75歲4%8012%8527%9040%2癡呆的診斷與治療隨著人口壽命的延長(zhǎng)，老年人所占比例明顯增加，專(zhuān)家預(yù)測(cè)到2040年，我國(guó)60歲以上老年人將達(dá)到4億。目前中國(guó)癡呆患者500萬(wàn)人之多，而且每年平均有30萬(wàn)新發(fā)病例。2癡呆的診斷與治療及時(shí)識(shí)別癡呆醫(yī)生不可推卸的責(zé)任！神經(jīng)內(nèi)科；精神科；老年科；內(nèi)分泌科；干部病房；其它2癡呆的診斷與治療主要的癡呆類(lèi)型阿爾茨海默病(AD,60%)血管性癡呆(20%)路易體癡呆(15%)其它(5%)FratiglioniLetal.Neurology2000;54:S10-152癡呆的診斷與治療DSM-IVAD(阿爾茨海默病)的定義多種認(rèn)知缺陷：記憶↓和下述中的1項(xiàng)或多項(xiàng):失語(yǔ);失用;失認(rèn)執(zhí)行功能障礙認(rèn)知缺陷導(dǎo)致社交功能的顯著損害，并且是原有的功能水平的顯著減退病程特點(diǎn)是起病徐緩，認(rèn)知能力不斷減退除外其它任何CNS障礙、系統(tǒng)性疾病等所致缺陷不只是發(fā)生于譫妄時(shí)。DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders.4thed.Washington,DC:AmPsychiatrAssoc.1994:154-5;LeiferBP.JAmGeriatrSoc.2003;51:S281-S8.2癡呆的診斷與治療癡呆的診斷步驟一、是否癡呆？二、AD？VD？或其它？確定癡呆的類(lèi)型(病因?qū)W診斷)三、病情輕重如何？四、有無(wú)行為與精神綜合征（BPSD）？確定癡呆的附加癥狀2癡呆的診斷與治療癡呆的病因與分類(lèi)原發(fā)變性性癡呆血管認(rèn)知障礙繼發(fā)性癡呆Alzheimer病Pick病額顳葉癡呆路易體癡呆進(jìn)行性核上性麻痹帕金森病伴癡呆大舞蹈病皮質(zhì)基底節(jié)變性混合性癡呆(AD&VD)多發(fā)性梗死性關(guān)鍵部位梗死大塊梗死性腔隙性腦出血性Binswanger病低灌注性慢性硬膜下血腫大腦深靜脈血栓輕度血管認(rèn)知障礙淀粉樣血管病CADASIL外傷、占位性髓鞘脫失或形成障礙正常顱壓腦積水感染(病毒/CJD/GPI/HIV)代謝性(線粒體)內(nèi)分泌(甲減,甲旁減)中毒性(鉈\鉛\酒)Marchiafava-bignami營(yíng)養(yǎng)不良(Wernicke)海絡(luò)因腦病結(jié)締組織病2癡呆的診斷與治療癡呆鑒別診斷的臨床表現(xiàn)病史:未加防護(hù)的性生活、靜脈藥癮、血友病、輸血史—愛(ài)滋病癡呆綜合征家族史—亨廷頓病、威爾遜病頭痛—腦腫瘤、慢性硬膜下血腫低體溫、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩—甲減高血壓—多梗死性癡呆黃疸、撲翼樣震顫—獲得性肝腦變性K-F環(huán)—威爾遜病2癡呆的診斷與治療癡呆鑒別診斷的臨床表現(xiàn)阿-羅氏瞳孔—神經(jīng)梅毒眼肌麻痹—進(jìn)行性核上性麻痹假性球麻痹—多梗死性癡呆、進(jìn)行性核上性麻痹肌陣攣—克-雅病、愛(ài)滋病癡呆綜合征舞蹈癥—亨廷頓病、威爾遜病步態(tài)失用—正常壓力腦積水震顫—路易體癡呆、皮質(zhì)基底核變性、獲得性肝腦變性、威爾遜病、克-雅病2癡呆的診斷與治療血管性癡呆(VaD)的概念

VascularDementia含義:1.VaD不是獨(dú)立疾病，是一組由不同血管損傷機(jī)制導(dǎo)致的綜合征。2.存在癡呆和腦血管病。3.癡呆與腦血管病之間有關(guān)聯(lián)性。4.僅次于AD第2個(gè)常見(jiàn)癡呆類(lèi)型2癡呆的診斷與治療卒中與認(rèn)知障礙20-30%卒中后3個(gè)月發(fā)生癡呆。還有25%出現(xiàn)遲發(fā)性癡呆(年齡相關(guān))卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生率高達(dá)61.7%認(rèn)知功能障礙增加卒中患者的死亡危險(xiǎn)2.8倍TarjaPohjasvsara.Dementiathreemonthsafterstroke.Stroke,1997,28:785-792GaleCR,etal.BMJ,1996,Mar9,312(7031):608-61138.3%61.7%2.8倍相對(duì)危險(xiǎn)比(RR)=2.895%CI=1.4-5.52癡呆的診斷與治療美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際協(xié)會(huì)的VaD標(biāo)準(zhǔn)存在癡呆2項(xiàng)其他認(rèn)知功能損害記憶障礙定向語(yǔ)言視空間功能注意執(zhí)行功能應(yīng)用功能存在腦血管病相關(guān)局灶體征影像學(xué)證據(jù)多發(fā)性大血管關(guān)鍵部位(丘腦/PCA/ACA)多發(fā)腔隙性廣泛腦室周?chē)踪|(zhì)病變癡呆與血管病有關(guān)聯(lián)排除卒中前有AD突然或快速起病病程波動(dòng)或階梯樣2癡呆的診斷與治療血管性癡呆的認(rèn)知改變特點(diǎn)表現(xiàn)多樣多變,尤其是多發(fā)性梗死性癡呆和重要區(qū)域梗死性癡呆主要的缺陷是注意力、信息處理和執(zhí)行功能損害采用的測(cè)驗(yàn)如言語(yǔ)流暢性、畫(huà)鐘、逆行數(shù)字…MoCA等測(cè)驗(yàn)2癡呆的診斷與治療VaD的血管危險(xiǎn)因素高/低血壓心臟病糖尿病腦血管病高脂血癥肥胖代謝綜合征血栓性疾病偏頭痛高纖維蛋白原血癥高血黏度高同型半胱氨酸血癥攝入過(guò)多飽和脂肪酸吸煙和酗酒

2癡呆的診斷與治療腦灌注血流與癡呆老年晚發(fā)性癡呆與腦血流受損有關(guān)。腦血流減少(腦灌注壓降低所致)能加速癡呆的發(fā)展過(guò)程。防止腦灌注壓降低對(duì)于癡呆的預(yù)防非常重要。2癡呆的診斷與治療血管性認(rèn)知障礙的具體病因1.腦梗死皮層(大面積)梗死皮層下梗死關(guān)鍵部位梗死低灌注(分水嶺)性梗死多發(fā)(腔隙性)梗死

2癡呆的診斷與治療血管性認(rèn)知障礙的具體病因2.腦出血3.白質(zhì)疏松癥4.大腦淀粉樣血管病(CAA)5.大腦動(dòng)脈炎6.CADASIL和CARASIL7.慢性硬膜下血腫8.頸動(dòng)脈狹窄9.血管發(fā)育異常:煙霧病,AVM等10.腦靜脈竇和深靜脈血栓形成2癡呆的診斷與治療血管性認(rèn)知障礙的神經(jīng)影像學(xué)核磁的結(jié)構(gòu)影像2癡呆的診斷與治療血管性認(rèn)知障礙的神經(jīng)影像學(xué)顳頂葉大面積梗死2癡呆的診斷與治療深部白質(zhì)病變和腦室旁白質(zhì)病變血管性認(rèn)知障礙的神經(jīng)影像學(xué)2癡呆的診斷與治療皮質(zhì)性----大血管性2癡呆的診斷與治療關(guān)鍵部位---大血管性角回附近：Gerstmannsyn.精神癥狀(躁動(dòng))+偏盲2癡呆的診斷與治療關(guān)鍵部位---大血管性手部精細(xì)動(dòng)作失用2癡呆的診斷與治療關(guān)鍵部位---小血管性丘腦相關(guān)性癡呆2癡呆的診斷與治療多發(fā)腔隙性腦梗塞2癡呆的診斷與治療白質(zhì)疏松癥(Binswanger病)2癡呆的診斷與治療腦淀粉樣血管病2癡呆的診斷與治療慢性硬膜下血腫硬膜外血腫2癡呆的診斷與治療男性22歲，頭痛三天伴智能減退。MRI病變不符合血管分布.短T1信號(hào)煙霧病2癡呆的診斷與治療NoMCA信號(hào)2癡呆的診斷與治療膽堿酯酶抑制劑權(quán)威推薦《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》、美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)AAN、歐洲神經(jīng)科聯(lián)盟EFNS根據(jù)藥物的臨床研究和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)級(jí)別，制定了AD治療藥物推薦級(jí)別：以安理申為代表的膽堿酯酶抑制劑是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最為充分、推薦級(jí)別最高的AD治療藥物之一。2癡呆的診斷與治療ASA推薦PhilipB.Gorelick,etal.Stroke.2011;42:2672-27132癡呆的診斷與治療2010年中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南明確診斷為輕中度AD患者可選用AChE抑制劑治療（A級(jí)推薦）安理申可用于治療輕中度VaD患者（B級(jí)推薦）AChE抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森病的治療。2010年歐洲神經(jīng)科聯(lián)盟EFNS2AD患者一經(jīng)診斷，即應(yīng)考慮用AChE抑制劑治療（A級(jí)推薦）具有認(rèn)知和非認(rèn)知癥狀的輕中重度AD患者，