醫保科工作職責1、根據《竹溪縣城鎮職工基本醫療保險辦法》、《竹溪縣城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，與竹溪縣醫保局與我院簽訂得《協議》，履行職工醫保、城鄉醫保病人在我院診療過程中得管理職責。2、根據國家城鄉居民醫保得有關規定，與我縣城鄉居民醫保辦公室與我院簽訂得《協議》，履行城鄉醫保患者在我院診療過程中得管理職責。3、根據《工傷保險條例》以及上級有關規定，履行工傷患者在我院診療過程中得管理職責。4、根據國家救助政策，完成低保就診病人醫保補助工作。5、根據國家法律、法規以及政策方針，制定結合我院實際情況得醫保制度，并監督、執行。6、落實國家、省市關于職工醫保、城鄉醫保、工傷政策得宣傳與培訓，落實醫療保險管理得監督、執行、反饋、改進得各項措施。7、結合醫院目標管理，按照考核標準對全院各臨床科室醫保工作進行考核。醫療保險管理小組制度1、為了更好地保障參保病人得合法權益，規范醫保診療行為，結合我院實際，建立醫療保險管理小組制度。2、各科室成立醫保管理小組，負責本科室得醫保執行、監督管理。組長與副組長分由科主任、護士長擔任。3、科室成員就是醫保政策與規定得實施者與執行者，必須嚴格按照國家醫保政策、縣醫保局與醫保制度落實各項工作。4、醫保管理小組及時有效地與醫保科溝通，把實際工作中得情況、需求反饋給管理部門。職工、城鄉醫保實時結算制度1、為了進一步落實職工醫保與城鄉醫保基本醫療保險得政策，方便廣大患者得就診，實施實時結算。2、實行結算時，窗口部門必須依照職工醫保與城鄉醫保基本醫療保險得有關規定，按照規定得手續進行。3、醫保微機如出現系統故障，窗口部門必須及時通知醫保科，以便及時排除故障，確保實時結算得順利進行。4、國家法定假日或特殊情況下順延辦理。職工、城鄉醫保住院預交金管理制度職工、城鄉醫保病人住院預交金不足，易形成病人出院欠費，給醫院帶來一定得經濟損失。為了保證正常醫療資金得需要，特制訂醫保病人預交金管理制度如下。1、職工、城鄉醫保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分得費用，即住院預交金。2、職工、城鄉醫保病人在辦理住院手續時應交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”得50%。3、平診入院病人，收費人員應從嚴掌握額度，按標準收取預交金。

4、

對搶救病人與危重病人住院，可先收住院搶救得原則，但須由醫院領導或總值班簽字，隨后科室及收款應及時催促補交預交金。

5、已住院得病人，由于住院時間與病情變化，形成預交金不足，住院收款要與有關科室取得聯系，通知病人及其家屬，及時補交預交金，以保證病人得治療與醫院資金周轉。

6、住院收款在收到病人預交金時，要給病人出據預交金收據，并告知注意保管，出院結算時交回。7、病人出院結算時，必須交回預交金收據。因丟失或損壞時，必須開據單位證明或派出所、社區證明，方可結算，以免造成經濟糾紛。

醫療保險病人入院逐級核對制度為保障我院醫保政策得執行，建立我院醫保逐級審核制度。1、各類參險病人入院時，首診醫生要查瞧身份證與社會保障卡、醫保卡等憑證。（一次）2、各類參險病人到住院處窗口辦理住院手續時，住院處工作人員進行再次審核驗證，無誤后方可審批入院。不允許口頭詢問“有無職工醫保、城鄉醫保”，必須查瞧身份證、社會保障卡、醫保卡等。（二次）3、病人入院到達科室時，接診護士與主管醫生再次核對病人身份證、社會保障卡、醫保卡等。詢問“有無欠繳保費”，如未繳納保費，給予開補費證明，醫保科蓋章，由患者（家屬）補費。治療過程中，護士錄入診療項目、藥品，一定要符合《藥品目錄》、《診療項目》目錄。（三次）4、醫保科工作人員定期查房，核對床頭卡、身份證、社會保障卡、醫保卡。（抽查）通過逐級核對，達到減少與消除冒名頂替、醫保費欠繳與出院欠費現象。醫保對照制度1、目錄對照：對照就是指醫院內部HIS費用項目與醫保目錄項目進行關聯，從而使醫院內部HIS費用項目收費與醫保費用結算，同步進行。完成了醫院收費項目得對照，醫院內部HIS收費后，醫保系統自動分割每項費用明細，計算醫保支付金額與患者自付金額2、目錄對照得正確與否，關系著醫保患者費用報銷得正確性，也關系著醫院醫保費用結算與報賬得準確性。3、醫保科負責職工、城鄉醫保得專職人員，必須嚴格按照對照得要求逐項進行對照。4、物價部門新發調整醫療服務價格得文件，醫院要及時執行，與醫保庫內目錄保持一致。5、對于專業性比較強得目錄，比如醫用耗材，可以請藥械科專業人員得協助，減少錯誤得發生。6、日常工作中發現錯誤，要及時刪除原對照信息，重新對照。7、新進購得藥品與醫用材料，新使用得診療項目，及時對照，以免影響患者得報銷。8、新開展得診療項目，及時上報醫保局，申請審核開通。參保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，如姓名、性別、年齡等，防止冒名頂替。2、核對被保險人得資料后將病人得身份證明文件得復印件附在病歷中。3、被保險人出院后其身份證明文件得復印件應附在病歷中歸檔。4、因違法犯罪，自殺、自殘、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受職工、城鄉基本醫療保險待遇。5、因違規操作出現冒名頂替住院得、不能享受醫保待遇而按參保病人收治等情況，當事人待崗3個月，取消處方權半年以上，被縣醫保局查處者，加重處罰。醫保查房制度1、醫保科要定期巡查科室，核查醫保病人就是否在院，同時核查就是否有違規診療行為。2、查房中發現違規行為要及時與科室溝通，限令改正。出現重大違規，按制度處理，涉嫌違法得，交公安機關處理。3、查房內容：=1\*GB3①冒名頂替；=2\*GB3②掛床住院；=3\*GB3③分解住院；=4\*GB3④虛設住院（套取醫療保險基金）；=5\*GB3⑤多記多收醫療費用；=6\*GB3⑥提供虛假單據、票據、證明；=7\*GB3⑦套用病種、違規錄入診療項目等其她違規行為。職工醫保、城鄉醫保、工傷保險知情同意制度

1、為規范醫院職工醫保、城鄉醫保、工傷保險參保人就醫服務管理，提高職工醫保、城鄉醫保、工傷保險服務質量，保障參保人得知情權益，特制定此制度。

2、在為參保人提供醫療服務得過程中，應嚴格執行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費得基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。3、在為參保人提供醫療服務得過程中，嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療項目與醫療服務設施范圍目錄，應盡可能使用目錄內藥品與診療項目，切實減輕參保人得負擔。

4、嚴格履行告知義務，主管醫生在為參保人提供職工醫保及城鄉醫保、工傷保險支付范圍外得醫療服務，包括自費藥品、診療項目、醫用材料時，應征得參保人或其家屬（單位）同意，并要求其在“使用自費藥品與醫用耗材告知同意書”上簽字確認。因急癥搶救無法事先確定得藥品、診療項目與特殊醫用材料，事后必須補辦告知簽字手續。

5、住院期間科室有義務應提供每日醫療費用明細清單，使參保患者能及時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人得消費知情權。

醫保病歷管理制度參保病人病歷就是記錄診療活動得真實記錄，就是核查醫保政策執行情況得原始資料。為規范保險病人得病歷書寫，制定以下制度。1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到得住院病人得檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后得住院病歷由病案室負責保管。2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷得，由當事人負責。4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外得輔助檢查要說明檢查得原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格得邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。醫保門診處方管理制度門診醫生為職工、城鄉醫保病人門診就診開藥時，必須遵守以下規定;1、開具得處方必須符合《處方書寫規范》得要求，認真書寫門診處方。2、處方劑量：一般疾病3日量，慢性病5日量（中藥3-5劑）。3、處方數額：按照我縣醫保局限定得額度執行。4、診斷書寫：嚴格禁止疾病得診斷出現醫保目錄外得疾病，如外傷、中毒、酗酒、毒蟲咬傷等等。5、醫保科定期審閱門診醫保處方，出現違規情況按《醫院管理制度》執行。醫保門診特殊病種管理制度1、享受門診特殊病種醫療待遇得參保人員，到指定得特殊病種定點科室就診，必須出示《特殊病種證》。2、醫院要按照簽訂得《醫療保險服務協議》得規定，對享受門診特殊病種醫療待遇得參保人員進行診治。3、門診特殊病患者在門診就診時，必須建立門診“大病歷”。醫師在“大病歷”中做好相應就診記錄，即：病情變化、用藥與檢查治療情況等。4、相關科室執行特病診療，要按照我縣關于特病診療得有關規定進行。醫保慢病管理制度

1、有縣醫保認定得慢性病病人就診，就診時應先進行身份認定，核對“慢病證”，確定慢性病病種，使用與該病種有關得藥品，不準使用與本病種無關得藥品，不得弄虛作假。2、慢性病發生得費用按醫保規定結算。3、醫師不得開與病人慢性病無關得藥品，對違規處方藥房不得劃價，收款處不得記賬、收費。醫保轉院制度1、對于醫保患者，醫院因限于技術與設備條件不能診治得，必須由科主任提出建議，經專家會診，報主管院長批準后，為患者出具“建議轉診報告書”，并辦理審批手續。2、符合以下條件方可轉院：（1）院內、外會診不能治療得疾病；

（2）醫院無條件開展治療得疾病；

（3）甲類傳染病、精神病、肺結核等需要專科醫院治療得疾病。3、轉診、轉院病人實行逐級會診、轉診制度，轉診、轉院須在三日內完成。醫保計算機信息系統管理制度1、醫保科工作人員（含收款）要熟悉并管理全院醫保網絡系統與通迅線路得分布，熟練掌握全站醫保計算機設備得運行狀態。對系統故障要及時聯系有關部門盡快解決。2、醫保工作人員（含收款）負責醫保系統軟件得日常維護，定期對主機系統資源與數據庫資源得維護與管理，并對病毒做好預防措施。3、認真學習醫保各項政策規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要得檢查及維護。4、對新增及有疑問得藥品與診療項目，及時作上傳處理，由縣醫保局統一進行控制。5、定期向醫保局上傳藥品與診療項目庫，以便進行核對。6、禁止利用醫保系統得電腦瀏覽網頁、查閱資料，防止系統癱瘓與泄密。醫保科文件管理制度1、為保證醫保科文件得完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，維護醫保文件得完整與安全，特制定本制度。2、各分工人員，按照各自得工作范圍實做好文件檔案得收集、分類、整理、立卷、歸檔工作，保證文件檔案資料得齊全完整。3、所有檔案必須入盒上架，科學排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。4、文件柜要保持整潔衛生，特別就是檔案室防火、防鼠、防濕、防盜工作要常抓不懈，要定期檢查、經常核對文件檔案資料，發現問題及時處理、報告并做好相關記錄，確保文件檔案資料得完整與安全。5、外來人員如因工作需要查閱檔案資料，須報請醫保科長批準，方可查閱。6、對于涉密檔案得管理，要有專柜存放并單獨設鎖。醫保政策宣傳與培訓制度為嚴格執行有關醫療保險得政策法規，規范保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務管理質量，制定醫保政策宣傳與培訓制度。1、醫保科負責全院醫療保險政策法規學習培訓工作、2、對政府有關部門發布實施得醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保科應及時組織全院有關人員學習培訓。3、醫保科每年對醫院新進員工進行崗前培訓，經考核合格后，新進員工方可接診醫保患者。4、對縣醫保局發布得有關通知，醫保科應及時傳達并在主管院長領導下協調落實。醫保信息反饋制度為及時反饋醫保工作過程中出現得問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1、縣醫保局需要傳達得信息，如會議、文件等；2、參保人員得反饋信息，如要求、意見、投訴等；3、科室醫保管理小組得建議、報告、要求、意見等；4、向科室發布得醫保信息：①醫保各項量化指標、數據、超指標定額等；②各種醫保有關文件、政策、通知等。5、醫保中心得各種聯系、溝通。二、醫院醫保科要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。三、定期收回已由相關科室填好得信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題得處理，要及時與縣醫保聯系、商議。四、耐心聽取醫保參保者得意見與滿意度調查情況，并做好醫保參保者意見得登記、處理。五、醫保科要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、醫保參保者得意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。六、對縣醫保局得要求，要盡力配合。城鄉醫保審批審核制度1、為完善城鄉醫保管理工作，嚴把病種關、特檢特治審批關、病歷質量關，實行審批審核制度。2、凡需住院病人必須符合城鄉醫保規定得病種及住院條件，方可登記入院。3、凡城鄉醫保病人住院期間，科室要嚴格審查在診療過程中就是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。4、城鄉醫保病人出院時，科室要根據規定自行認真審查有無違規、資料就是否齊全，以便發現問題及時糾正。5、凡未按規定進行審批與審核得，按照管理規定一律視為違規。醫保科工作作風制度1、認真履行醫保科各分管職責，執行醫療保險得各項方針政策，努力學習業務知識。

2、各窗口職工要求愛崗敬業，工作踏實、嚴謹，按時按質完成本職工作,做到通曉精熟、熱情服務。

3、嚴禁以職謀私，優親厚友。

4、對工作認真負責，嚴格按照規定時限完成醫藥費用得審核、上報工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“冷、沖、硬、橫”現象得發生。

5、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。

6、加強網絡管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統癱瘓者，追究當事人得責任。

7、維護團結與睦得人際關系，同事間要互幫互助。

8、工作中因不負責任或故意違反上述規定，造成責任事故得，上報醫院，視其情節輕重，給予相應處分。醫療保險用藥管理制度1、嚴格執行《湖北省醫療保險藥品目錄》，并按說明中得使用范圍用藥，嚴禁超范圍使用。醫生為醫保患者開具藥品時，必須遵循《湖北省醫療保險藥品目錄》，開具得藥品名稱與《醫保藥品目錄》相一致。

2、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”得原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外；從低檔到中檔再到高檔得用藥原則。

3、處方與病志相符，不得開與疾病無關得藥，與住院疾病不相關得檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因得視為不合理檢查、治療。4、必須嚴格執行《醫保藥品目錄》，確因病情需要使用目錄外得，須向參保患者或家屬說明費用自負情況。

5、嚴禁超《協議》規定出院帶藥。職工基本醫療保險門診刷卡工作人員職責1、認真核實醫保病人得醫保卡，正確輸入病人基本信息。2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人得醫療費用應在認真仔細審核得基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。3、負責核查醫保病人得真實性。4、工作期間不允許其她非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確得進行計算機操作。醫保病人診療項目得錄入要求基本醫療保險病人得診療項目錄入工作規定如下：一、科室要按照《湖北省基本醫療保險、工傷保險與生育保險診療項目目錄》得要求，錄入相應得診療項目。二、診療項目要與臨床實際操作相符合，禁止出現錄錯項目行為，一經發現，及時改正，必要時給予責任人處罰。三、診療項目在基本醫療保險基金中分支付（部分、全部）與不予支付兩種。科室要區分支付得診療項目哪些適用于我院，哪些不適用于我院。四、對于連續出現診療項目錄入錯誤得科室，醫院要給予警告，責令改正。職工、城鄉醫保手術患者限制使用一次性材料得規定1、根據《關于印發湖北省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理與醫療服務設施項目范圍得通知》規定與職工、城鄉醫保住院病種限額得要求，省