慢阻肺分級診療技術方案

慢性呼吸疾病是全球“四大慢病”之一惡性腫瘤（含肺癌）糖尿病與

代謝性疾病慢性呼吸疾病（未含肺癌）46%22%10%4%18%心腦血管疾病2012年全球慢性疾病導致總死亡人數達3800萬心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸疾病、糖尿病與

代謝性疾病被世界衛生組織列為全球“四大慢病”四大慢病導致死亡占全球慢病總死亡人數比例慢性疾病嚴重威脅我國人民健康——慢性疾病死亡人數占我國總死亡人數的87%WHO：Noncommunicablediseasescountryprofiles2014（未含肺癌）（含肺癌）（含腦血管病）慢阻肺是最常見的慢性呼吸疾病患病率：2002年調查（40歲以上人群）：8.2%

農村8.8%，城市7.8%2012-2014全國20歲以上人群肺功能調查：

嚴格隨機抽樣

以支氣管擴張后肺功能作為診斷標準

初步數據：40歲以上13.7%AmJRespirCritCareMedVol2007，176.pp753–760.(初步數據，未發表，勿引用)慢阻肺居我國死因排序第三位總死亡人數（2010）：93.4萬，單病種排名第三慢阻肺所致死亡占我國全死因的11%千人Lancet.

2013Jun8;381(9882):1987-2015慢阻肺所致疾病負擔嚴重疾病負擔（2010）：1672.4萬人年，單病種排名第三慢阻肺所致疾病負擔占總疾病負擔的5%萬人年Lancet.

2013Jun8;381(9882):1987-20157慢阻肺進入第二批分級診療試點疾病內容各級醫療機構在慢阻肺分級診療中的作用基層醫療機構在慢阻肺分級診療中的作用

慢阻肺的疑診、高危人群篩查慢阻肺穩定期的長期管理和隨訪慢阻肺患者的自我管理和善終管理

充分發揮團隊服務的作用，指導慢阻肺患者合理就醫和規范治療，減輕呼吸道癥狀，改善生活質量，減少急性加重，預防和監測并發癥并予以治療，延緩肺功能的下降。目標包括慢阻肺預防、疑診、篩查患者教育穩定期治療康復治療和長期隨訪管理雙向轉診各級醫療機構在慢阻肺管理中的作用基層醫療機構：慢阻肺首診慢阻肺確診患者綜合評估雙向轉診穩定期分級治療方案及隨訪計劃急性加重期診治二級醫院：承上啟下作用各級醫療機構在慢阻肺管理中的作用慢阻肺合并癥、并發癥等的診治及會診協助二級醫院制定疑難病例診治方案評估急性加重，指導急性加重治療鑒別診斷及治療并發癥負責慢阻肺診斷和治療的質量控制三級醫院：指導和質控各級醫療機構在慢阻肺管理中的作用慢阻肺分級診療流程慢阻肺高風險人群年齡大于35歲吸煙粉塵接觸史慢性咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困難等癥狀肺功能篩查確診治療方案制定定期隨訪急性加重住院并發癥處理二三級醫院社區衛生服務中心陽性轉診病情穩定后慢阻肺急性加重患者年度病情評估治療方案調整慢阻肺患者疑診和確診流程基層醫療機構二級及以上醫療機構病史（危險因素+癥狀）體檢實驗室的基本項目及部分推薦項目檢查肺功能檢查實驗室的推薦項目及選擇項目檢查進一步評估肺功能損害、綜合評估及合并癥評估制定治療方案疑診確診詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項目）：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史

職業粉塵等暴露史

兒童時期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫）其他合并疾病史（心血管病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤，等）口唇、甲床紫紺頸靜脈怒張桶狀胸呼吸頻率，心率，心律呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）慢阻肺的檢查與評估：病史、體檢慢阻肺的檢查與評估：實驗室檢查基本項目（必做的基本檢查項目）：血常規肺通氣功能檢查（含支氣管舒張試驗）X線胸片心電圖經皮脈搏血氧飽和度檢測推薦項目（二級或三級醫院完成）：動脈血氣分析痰培養胸部高分辨CT檢查超聲心動圖肺容量和彌散功能檢查6分鐘步行距離測定慢阻肺的評估與分組氣流受限GOLD分級1級2級3級4級慢阻肺的穩定期治療目標減輕當癥狀緩解癥狀改善運動耐力改善健康狀況降低未來風險防止疾病進展防止和治療急性加重減少病死率慢阻肺穩定期社區管理流程框架評估初診患者按照急性加重風險將慢阻肺患者分為兩個管理等級分級管理根據慢阻肺管理等級制定不同的隨訪方案和隨訪內容隨訪按計劃定期隨訪重復評估患者急性加重風險和癥狀控制水平轉診急性加重或出現嚴重并發癥等轉診指征轉診上級醫療機構慢阻肺的穩定期管理內容藥物治療非藥物治療合并癥的識別與治療戒煙疫苗康復治療氧療手術心血管疾病、焦慮抑郁、糖尿病和代謝性疾病、骨質疏松、肺癌、感染、OSAS等合并癥可發生在慢阻肺的任何階段，對疾病進展、住院率和病死率有顯著影響依從性裝置使用副作用療效首診：建立慢阻肺健康檔案現病史呼吸系統癥狀發生時間確診時間、確診個人史吸煙史職業粉塵暴露史、化學物質暴露史、生物燃料接觸史兒童時期下呼吸道感染史既往史合并癥、并發癥情況家族史父母有無呼吸系統疾病隨訪：社區管理隨訪表內容癥狀咳嗽、咳痰、氣急、喘憋、呼吸困難、咯血、乏力一般體征身高、體重血壓、心率呼吸頻率其他體征桶狀胸、雙下肢浮腫、杵狀指（趾）、口唇紫紺、甲床紫紺、呼吸音、肺部啰音、頸動脈怒張急性加重史1年內急性加重次數1年內因急性加重住院次數生活方式指導日吸煙量運動心理調整遵醫行為輔助檢查肺功能經皮血氧飽和度血常規X線胸片報告心電圖報告問卷mMRC呼吸系統癥狀評分CAT慢阻肺生活質量評估隨訪：社區管理隨訪表內容氣流受限GOLD分級1-4級GOLD綜合評估分組

ABCD組慢阻肺管理等級穩定期低風險穩定期高風險急性加重期依從性服藥依從性藥物不良反應吸入藥物裝置使用非藥物干預吸入裝置指導肺康復治療氧療無創呼吸機通氣治療疫苗接種健康教育/指導用藥情況

記錄用藥情況轉診轉診原因轉診機構年度評估：每年對患者進行系統評估肺功能評估肺功能變化、癥狀及生活質量變化上年度急性加重次數和住院次數重新評估慢阻肺管理等級并發癥/靶器官損害靶器官（肺、心、肝、腎）功能進展情況新發并發癥合并癥歷史合并癥進展情況新發合并癥依從性評估隨訪依從性、服藥依從性、其他遵醫行為慢阻肺患者的分級管理項目 一級管理二級管理管理對象

A，B組

C，D組 建立健康檔案立即 立即非藥物治療立即開始立即開始藥物治療（確診后）A組按需或酌情使用B組立即開始立即開始隨訪周期6個月一次3個月一次隨訪肺功能1年一次6個月一次隨訪癥狀6個月一次3個月一次隨訪急性加重（包括住院）6個月一次3個月一次隨訪合并癥1年一次1年一次自我管理內容及目的：提倡慢阻肺患者自我管理，或成立互助組織，與其他患者交流經驗在專業人員指導下，學習戒煙、調整飲食、適當運動、保持心情愉快等保健知識增強防治慢阻肺的主動性及藥物治療的依從性提高與醫生溝通的能力和緊急情況下尋求醫療幫助的能力自我管理指標：慢阻肺疾病知曉率慢阻肺防治知識知曉率藥物的治療作用及副作用，藥物使用方法知曉率患者就醫依從性、醫囑執行率干預行為執行率慢阻肺患者的自我管理基層醫療機構提供的姑息治療、臨終關懷和養護治療是慢阻肺晚期患者治療的重要組成部分。全科醫生、護士應該告知可能發生