工傷保險醫療服務協議范本合同編號：__________地址：__________聯系人：__________聯系電話：__________地址：__________聯系人：__________聯系電話：__________第一條協議范圍1.1本協議適用于甲方參加的工傷保險制度規定范圍內的職工發生的工傷事故，乙方按照甲方委托為受傷職工提供的醫療服務。第二條醫療服務內容2.1乙方為甲方受傷職工提供必要的醫療服務，包括但不限于診斷、治療、康復、住院、手術、用藥等。2.2乙方應當嚴格執行國家和地方的工傷保險政策法規，確保受傷職工的合法權益。2.3乙方應當建立健全內部管理制度，保證醫療服務的質量、安全和效率。第三條醫療服務費用3.1甲方按照國家和地方的工傷保險政策規定，按時足額向乙方支付醫療服務費用。3.2乙方應當按照規定的收費標準和項目向甲方收取醫療服務費用，并為甲方提供正式的收費憑證。3.3乙方不得擅自提高收費標準或者增加收費項目，不得收受甲方的任何不正當利益。第四條醫療服務流程4.1甲方發生工傷事故后，應當立即通知乙方，并按照規定的流程向乙方提交相關資料。4.2乙方接到甲方提交的材料后，應當在規定的時間內進行審核，并及時為受傷職工提供醫療服務。4.3甲方和乙方應當共同做好受傷職工的病情觀察和治療工作，及時報告傷情變化。第五條信息安全與保密5.1乙方應當妥善保管甲方的相關信息和資料，不得泄露給第三方，不得用于其他目的。5.2乙方應當遵守國家有關保密法律法規，對甲方提供的敏感信息進行保密處理。5.3甲方應當如實提供與工傷事故有關的全部信息和資料，不得故意隱瞞或者提供虛假信息。第六條違約責任6.1甲方未按時足額支付醫療服務費用的，應當按照遲延支付的天數向乙方支付違約金。6.2乙方未按照約定提供醫療服務或者未妥善保管甲方信息的，應當按照甲方損失的大小向甲方支付違約金。6.3甲方和乙方違反本協議其他條款的，應當承擔相應的法律責任。第七條爭議解決7.1雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應當通過友好協商解決。7.2如協商不成，任何一方均有權向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第八條附則8.1本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。8.2本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.工傷保險政策法規2.受傷職工的病情觀察和治療記錄3.醫療服務費用明細4.醫療服務流程圖5.信息安全與保密協議6.爭議解決方式的相關法律文件二、違約行為及認定：1.甲方未按時足額支付醫療服務費用，認定違約。2.乙方未按照約定提供醫療服務或未妥善保管甲方信息，認定違約。3.甲方和乙方違反本協議其他條款，認定違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷保險：指國家為保障職工在工作中發生意外傷害或者職業病所需醫療救治和經濟補償的一種社會保險制度。2.醫療服務：指醫療機構為患者提供的診斷、治療、康復、住院、手術、用藥等服務。3.違約金：指一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當向對方支付的金錢。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按時足額支付醫療服務費用。解決辦法：雙方進行友好協商，甲方按時足額支付費用，或者乙方提供分期支付的方案。2.問題：乙方未按照約定提供醫療服務或未妥善保管甲方信息。解決辦法：雙方進行友好協商，乙方改善醫療服務或加強信息安全管理，甲方提供必要的協助和監督。五、所有應用場景：1.甲方為依法參加工傷保險的用