心臟檢查診斷學1編輯版ppt心臟檢查：概述重要性

通過物理檢查，一些心臟疾病可得以初步診斷或排除，并決定選擇一些必要的檢查。

基本條件

環境安靜，光線適當，體位合適，聽診器適耳。

基本方法

視、觸、叩、聽2編輯版ppt心臟視診（1）心尖搏動(apicalimpulse)位置

1、正常

位置--第5肋間左鎖骨中線內0.5~1cm；

范圍--2.0~2.5cm

2、移位

1）體位：左側臥--左移2~3cm；

右側臥--右移1.0~2.5cm

2）生理改變：肥胖、小兒、妊娠--心臟呈橫位；

瘦長--心臟呈垂位

3編輯版ppt正常心尖搏動

normalapexbeat

胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內0.5-1.0cm處4編輯版ppt

心臟前面觀示意圖5編輯版ppt心臟前后視圖6編輯版ppt7編輯版ppt8編輯版ppt9編輯版ppt10編輯版ppt11編輯版ppt12編輯版ppt13編輯版ppt14編輯版ppt15編輯版ppt16編輯版ppt17編輯版ppt18編輯版ppt19編輯版ppt20編輯版ppt21編輯版ppt22編輯版ppt縱切面：四個心腔23編輯版ppt橫切面：四個瓣膜24編輯版ppt二尖瓣狹窄25編輯版ppt二尖瓣關閉不全26編輯版ppt主動脈瓣狹窄27編輯版ppt主動脈瓣關閉不全28編輯版ppt心臟視診（2）心前區隆起precordialprominence

1、先天性心臟病(congenitalheartdisease)：法洛氏四聯癥、肺動脈瓣狹窄

2、風濕性二尖瓣狹窄(rhematicmitralstenosis)

3、兒童期急性心包炎(acutepericarditis)大量滲液29編輯版ppt心臟視診（3）3）心外病理改變：

肺氣腫--心臟呈垂位；

一側胸膜粘連或肺不張，移向患側；

一側胸腔積液或氣胸，移向對側。

4）心臟增大：

右心室增大--左移；

左心室增大--左下移。30編輯版ppt心臟視診（4）心尖搏動強度與范圍改變

1、增強：高熱、貧血、甲亢、左心室肥大（抬舉樣心尖搏動）

2、減弱：擴張型心肌病、急性心肌梗塞、大量心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左側大量胸水或氣胸

3、彌散：心功能不全

31編輯版ppt心臟視診（5）心前區異常搏動

1、胸骨左緣第3~4肋間：右心室肥大

2、劍突下：右心室肥大、主動脈搏動

3、心底部：

胸骨左緣第2肋--肺動脈擴張或肺動脈高壓胸骨胸骨右緣第2肋--主動脈弓瘤或升主動脈擴張32編輯版ppt心臟觸診（1）心尖

觸診感知的心尖搏動沖擊胸壁的時間即心室收縮的開始。結合視診能更準確定位心尖。

心前區搏動

抬舉樣心尖搏動：心尖區徐緩、有力、較局限的搏動，可使手指尖端抬起，同時伴有搏動范圍增大，提示左心室肥大。33編輯版ppt心臟觸診（2）震顫（thrill)

觸診心前區時用手感知到的細小震動，與在貓喉部觸到的呼吸震顫相似，故又稱“貓喘”(purringthrill)。

1、產生機制：與雜音相同。

2、與雜音關系：觸到震顫，一定有響亮的雜音；聽到雜音不一定能觸及震顫。

3、臨床意義：提示有器質性心臟病。34編輯版ppt心臟震顫震顫(thrill)——貓喘是器質性心臟病的特征性體征之一強度與狹窄程度有關35編輯版ppt心臟觸診（3）心包摩擦感(senseofpericardialfriction)

在心前區以胸骨左緣第4肋間為主，觸及的雙相粗糙摩擦感。

產生機制：急性心包炎時，纖維素滲出使心包壁層與臟層之間摩擦所產生的振動。36編輯版ppt縱切面：四個心腔37編輯版ppt左側心腔38編輯版ppt橫切面：四個心腔39編輯版ppt心臟叩診要領先左后右由下而上由外向內40編輯版ppt心臟叩診（1）心界

1、絕對濁音界：心臟未被肺覆蓋的部分

2、相對濁音界：心臟被肺覆蓋的左右緣，反映真正的心臟大小。正常心濁音界大小

左鎖骨中線距正中線距離8~10cm

41編輯版ppt心臟叩診（2）心濁音界改變及其臨床意義

1、左心室增大：心界左下增大（“靴型心”）?？梢娪诟哐獕盒孕呐K病、主動脈瓣關閉不全。

2、右心室增大：心界左右兩側大，左移。見于肺心病、二尖瓣狹窄。

3、左右心均大：心界兩側擴大，左下移。見于擴張型心肌病、風心聯合瓣膜病變。

4、左房增大并肺動脈高壓：心腰豐滿或膨出（“梨型心”），見于二尖瓣狹窄。

5、心包積液：心界兩側擴大，濁音界隨體位而改變。42編輯版ppt心濁音界各部的組成心左緣1、主動脈結2、肺動脈段3、左心耳4、左心室composeofheartrelativelysonantbound

43編輯版ppt心濁音界改變及臨床意義心臟本身因素心外因素changesandclinicsignificationofheartrelativelysonantbound

44編輯版ppt左心室增大心左界向左下擴大心濁音界呈靴型常見于主閉、高心又稱主動脈型心Enlargedleftventricle45編輯版ppt右心室增大顯著增大時，心界向左右擴大向左增大為主，但不向下擴大常見于肺心、二狹Enlargedrightventricle46編輯版ppt雙心室擴大心濁音界向兩側擴大稱普大型心常見于擴張型心肌病、全心衰竭Enlargeddualventricles47編輯版ppt左房及肺動脈擴大肺動脈段向外擴大心腰飽滿或膨出心界如梨型常見于二尖瓣狹窄又稱二尖瓣型心48編輯版ppt49編輯版ppt心包積液心界向兩側擴大坐位時心界呈燒瓶樣臥位時呈球型心界隨體位而變pericardialeffusion

50編輯版ppt心臟聽診：概述瓣膜聽診區auscultatoryvalveareas

1、二尖瓣區：心尖部

2、主動脈瓣區：胸骨右緣第2肋間、胸骨左緣3~4肋間

3、肺動脈瓣區：胸骨左緣第2肋間

4、三尖瓣區：胸骨體下端近劍突偏左或偏右聽診內容

1、心率（heartrate)

2、節律(cardiacrhythm)

3、心音與額外心音(extracardiacsound)

4、雜音(murmur)

5、心包摩擦音(pericardialfrictionsound)51編輯版ppt橫切面：四個瓣膜52編輯版ppt二尖瓣狹窄53編輯版ppt二尖瓣關閉不全54編輯版ppt主動脈瓣狹窄55編輯版ppt主動脈瓣關閉不全56編輯版ppt正常心音（1）發生機制

1、第一心音S1：心室收縮開始時，二尖瓣和三尖瓣驟然關閉所產生的振動

2、第二心音S2：心室舒張開始時，肺動脈瓣和主動脈瓣關閉所產生的振動

3、第三心音S3：心室快速充盈期血液沖擊心室壁所產生的振動（多為病理性）

4、第四心音S4：心房肌為克服高的心室舒張末期壓力，收縮而產生的振動（幾乎均為病理性）57編輯版ppt正常心音（2）第一心音與第二心音的鑒別

正確區別第一與第二心音是心臟聽診最重要的一環。

時相

音調

持續時間

最響部位

間隔

與心搏關系

S1收縮期低長心尖部S1-S2短同時

S2舒張期高短心底部S2-S1長之后58編輯版ppt心音改變（1）強度改變

心外因素所致者S1S2同時改變，S1或S2單一改變者多為心內因素所致。

1、同時增強：勞動、情緒激動、貧血等

2、同時減弱：肥胖、胸壁水腫、肺氣腫、左胸積氣積液、心包積液、心肌廣泛受損（心肌炎、心肌病、心肌梗死等）

3、S1增強：高熱、甲亢、左室肥大、二尖瓣狹窄（“拍擊性第一心音”）、三度房室傳導阻滯（“大炮音”）

S2減弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣關閉不全

4、A2增強：高血壓、主動脈硬化

A2減弱：主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全

P2增強：二尖瓣狹窄、左心功能不全、左向右分流的先心

P2減弱：肺動脈瓣狹窄59編輯版ppt心音改變（2）性質改變

S1與S2相似，呈“鐘擺律”(pendularrhythm)或“胎心律”(embryocardia)：見于嚴重心肌病變，如急性心肌炎、急性心肌梗死。心音分裂(splittingofheartsounds)

正常情況下，三尖瓣關閉略遲于二尖瓣，肺動脈瓣關閉略遲于主動脈瓣。

S1分裂：右束支傳導阻滯

S2分裂：

1、生理性：兒童、青少年、深吸氣末；2、病理性：房間隔缺損（固定性分裂）、二尖瓣狹窄60編輯版ppt額外心音：概述概念

獨立于正常心音以外的附加心音

常見的額外心音

1、噴射音ejectionsound

2、奔馬律galloprhythm

3、二尖瓣開放拍擊音openingsnap

4、心包叩擊音pericardialknock61編輯版ppt收縮期額外心音收縮期噴射音systolicejectionsound

1、收縮早期噴射音：由于主、肺動脈擴張或高壓，心室收縮射血時，主肺動脈突然擴張或瓣膜有力開放所產生的振動。

A、肺動脈瓣區：房缺、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄

B、主動脈瓣區：主動脈擴張、高血壓、主動脈縮窄

2、收縮中晚期喀喇音(clicks)：見于二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、肥厚性心肌病、風濕性二尖瓣關閉不全等

常與收縮晚期雜音一起，稱為“二尖瓣脫垂綜合征(MVPS)”prolapsingmitralvalveleafletsyndrome：由于二尖瓣腱索斷裂、乳頭肌功能不全或瓣膜脫垂，在心室收縮時被驟然拉緊所產生的振動。62編輯版ppt舒張期額外心音（1）奔馬律galloprhythm

1、舒張早期奔馬律protodiastolicgallop：“室性奔馬律”/“病理性第三心音”

產生機制：心肌極度衰弱時，順應性極差，舒張早期心房血液快速充盈進入心室，引起心室壁的振動。

臨床意義：提示左室功能低下、心肌功能嚴重障礙。

2、收縮期前奔馬律presystolicgallop：“房性奔馬律”/“病理性第三心音”

產生機制：心房為克服高的左室舒張末期壓，用力收縮所產生的聲音。

臨床意義：提示心肌嚴重病變，使左室舒張末期壓升高。63編輯版ppt舒張期額外心音（2）二尖瓣開放拍擊音/開瓣音openingsnap

1、概念：二尖瓣狹窄時，在S2之后出現的一個高調而清脆的附加音。

2、產生機制：心室舒張早期，血液自左心房迅速流入左心室，房室瓣開放突然停止而產生的振動。

3、臨床意義：提示二尖瓣狹窄，瓣膜彈性佳，是二尖瓣擴張術適應征的參考條件之一。64編輯版ppt舒張期額外心音（3）心包叩擊音pericardialknock

1、產生機制：由于心包縮窄，限制了心室的舒張，心室舒張早期的快速充盈受阻而被迫驟然停止，使心室壁產生振動。

2、臨床意義：提示心包縮窄。65編輯版ppt舒張期額外心音（4）腫瘤撲落音tumorplopsound

1、產生機制：左房粘液瘤在舒張期隨血流進入左室，撞碰房室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產生振動所致。

2、聽診特點：在心尖或其內側胸骨左緣第3~4肋間，在S2之后約0.08~0.12s，出現時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調較低，且隨體位改變。

3、臨床意義：左房粘液瘤leftatrialmyoxoma66編輯版ppt心臟雜音（1）產生機制

由于血流加速或血流紊亂而產生湍流，使心室壁或血管壁產生振動。影響因素

1、血流加速：如運動、發熱、貧血、甲亢等

2、瓣膜狹窄：如二狹、主狹、肥厚性心肌病等

3、瓣膜關閉不全：如二閉、主閉等

4、異常通道：如房室缺、動脈導管未閉等

5、心腔內漂浮物：如乳頭肌尖縮、腱索斷裂等67編輯版ppt心臟雜音（2）分析雜音的要點

多從以下六個方面分析

1、部位2、時期3、性質4、強度5、傳導6、與體位呼吸運動的關系

性質

吹風樣、雷鳴樣、嘆氣樣、機器樣、樂音樣

強度

1、在一定程度上，與狹窄程度、流速快慢以及跨瓣壓差大小成正比。

2、分為Levine6級，記錄為1/6，更適用于收縮期雜音。3、3/6級以上雜音多提示器質性病變。68編輯版ppt心臟雜音（3）收縮期生理性雜音與器質性雜音的鑒別

生理性

器質性

年齡兒童、青少年多見不定

部位肺動脈瓣區或心尖部不定

性質柔和、吹風樣粗糙、高調

持續時間短較長，有時為全收縮期

強度多在3/6以下常在3/6以上

震顫無3/6以上者常有

傳導局限或無沿血流方向傳導較遠69編輯版ppt常見雜音（2）舒張期

1、二尖瓣區

器質性（風心二狹）：心尖部、舒張中晚期、隆隆樣，左側臥位呼氣末變清晰。

相對性（“Austin-Flint”雜音）：心尖部、舒張早期、短促、柔和。見于嚴重主動脈關閉不全時。機制：大量反流入左室的血液沖擊二尖瓣前葉，造成相對性狹窄。

2、主動脈瓣區

器質性（風心主閉）：嘆氣樣，向胸骨下端或心尖部傳導，坐位前傾呼氣末變響。

3、肺動脈瓣區

相對性（“Graham-Stell”雜音）：由于肺動脈擴張，造成肺動脈瓣環擴大，形成相對性關閉不全。70編輯版ppt常見雜音（1）收縮期

1、二尖瓣區

功能性：2/6以下，柔和吹風樣，局限，無傳導。見于甲亢、發熱、貧血等。

器質性：2/6以上，粗糙，廣泛，向左腋下傳導。見于二尖瓣關閉不全或脫垂。

相對性：聽診特點與功能性相當。見于左心室明顯增大者（二尖瓣環擴大而產生相對性關閉不全）。

2、主動脈瓣區：多為器質性。

主動脈狹窄：粗糙，向頸部傳導，常伴收縮期震顫。

3、肺動脈瓣區

生理性：見于兒童或青少年。

相對性：肺動脈高壓使肺動脈擴張，造成肺動脈相對性狹窄。見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損。

71編輯版ppt常見雜音（3）連續性

見于動脈導管未閉。

胸骨左緣第2肋間，連續性，機器樣，常伴有震顫。72編輯版ppt心包摩擦音pericardialfrictionrub產生機制

臟層與壁層心包因纖維蛋白的滲出而變得粗糙，以至于在心臟搏動時產生摩擦。聽診特點

音質粗糙，搔抓樣，近耳，與心搏一致，收縮期與舒張期呈來回樣，屏氣時仍在。臨床意義

見于感染性、風濕性、心肌梗死、尿毒癥、系統性紅斑