關于無創心排量和血液動力學監測課程安排I.血流動力學監測技術的分類II.各種監測技術的優缺點第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天血流動力學監測有創性血流動力學監測微創性血流動力學監測無創性血流動力學監測指經體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內，從而直接測定心血管功能參數的方法。指采用對機體沒有機械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數。指在有創的基礎上發展出來的對機體創傷較小的監測方法。血流動力學監測技術分類第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天有創性血流動力學監測技術Swan–Ganz：血流動力學測定的金標準

也稱肺動脈漂浮導管。1970年由Swan和Ganz首先研制成頂端帶有

氣囊的導管，臨床常用于各種復雜的心血管疾病診斷、指導臨床治

療。近年來由于危重癥醫學的蓬勃發展，Swan-Ganz導管被應用于

危重癥病人的血流動力學監測。

Swan-Ganz導管經靜脈插入上腔靜脈或下腔靜腔，通過右心房、右

心室、肺動脈主干、左或右肺動脈分支，直到肺小動脈。

其測定心排量的原理是通過漂浮導管在右心房上部一定的時間注入

一定量的冷水，該冷水與心內的血液混合，使溫度下降，溫度下降

的血流到肺動脈處，通過該處熱敏電阻監測血溫變化。其后低溫血

液被清除，血溫逐漸恢復。肺動脈處的熱敏電阻所感應的溫度變化，

記錄溫度稀釋曲線。通過公式計算出CO。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天肺動脈漂浮導管測定心排量是公認的“金標準”。然而監測的有創性和對設備、技術以及操作人員的要求，嚴重限制了它的臨床應用，同時在放置Swan-Ganz導管過程中還有血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小動脈破裂和出血、氣囊破裂、導管打結等并發癥的隱患，而且費用昂貴。目前國內許多大醫院都有Swan-Ganz，但是實際用量很少，這主要是受到上述因素的限制。Swan–Ganz：血流動力學測定的金標準有創性血流動力學監測技術第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天Swan–Ganz：血流動力學測定的金標準科室：麻醉科、心外科用途：監測、研究費用：昂貴優點：公認的金標準有創性血流動力學監測技術第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天Swan–Ganz：血流動力學測定的金標準臨床應用判定指標缺點液體優化PCWP/CVP靜態指標；易受心室順應性的影響藥物滴定－監測結果有5-12分鐘的延遲鑒別診斷CI+SVRI高排低阻/低排高阻操作復雜，并發癥多有創性血流動力學監測技術第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天PICCO---脈搏指示劑連續心排量測定

VIGILEO

---未經校準的脈搏輪廓分析技術

微創性血流動力學監測技術第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天PICCO---脈搏指示劑連續心排量測定

PICCO監測儀是德國PULSION公司推出的新一代容量監測儀（同類設備：LiDCOPlus）。技術原理：結合了經肺溫度稀釋技術和動脈脈搏波形曲線下面積分析技術。該監測儀采用熱稀釋方法測量單次的心排量，并通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續的心排量。相比于Swan-Ganz，其創傷較小，只需要一根中心靜脈導管和動脈導管，無需使用右心導管。

微創性血流動力學監測技術第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天PICCO的缺點---

對于血管張力變化的敏感性還沒有得到臨床驗證。

PICCO需要通過熱稀釋法對個體的血管阻抗進行校準，并且需要頻繁的對其進行校準來確保測定的準確性，尤其是在血流動力學發生變化時。有研究顯示，在全麻或硬膜外麻醉后，測定的CO值比實際低53%；在手術過程中，當牽拉主動脈時，測定的CO值比實際高40%。因此在這種情況下，必須對設備進行校準，否則測定的數值沒有臨床指導意義。

由于在使用PICCO測定心排量時，脈搏輪廓分析是不可或缺的部分，所以當波形改變時，可能預示著需要對設備進行重新校準。多久校準一次目前尚不明確，但是當兒茶酚胺或是血管內容量變化引起動脈波形改變時，重新校準是非常必要的。（如持續出血、應用升壓藥、心肺體外分流時）

微創性血流動力學監測技術第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天科室：ICU、麻醉科、EICU（少）用途：監測費用：耗材較貴優點：1.相比于漂浮導管，其創傷小，技術要求略低2.監測參數多PICCO---脈搏指示劑連續心排量測定

微創性血流動力學監測技術第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床應用判定指標缺點液體優化GEDV/ITBV/EVLW/SVV非連續，需打冰鹽水；易受心室順應性的影響；SVV的局限性藥物滴定－病情或用藥發生改變時，需頻繁校準，否則不準確鑒別診斷CI+SVRI高排低阻/低排高阻病情或用藥發生改變時，需頻繁校準，否則不準確PICCO---脈搏指示劑連續心排量測定

微創性血流動力學監測技術第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天VIGILEO---未經校準的脈搏輪廓分析技術美國愛德華茲的Flotrac/Vigileo血流動力學監測系統，是通過連續監測動脈壓力波形信息計算得到CO和其他血流動力學指標結果，因此該監測方法又稱為動脈波形分析心排出量（APCO）監測。（同類設備：LiDCORapid）APCO是2005年誕生的血流動力學監測方法，由Flotrac傳感器和Vigileo監測儀兩部分組成。該監測方法通過Flotrac傳感器采集患者外周動脈壓力波形，結合患者年齡、性別、身高、體重、體表面積所得到的SV進行運算分析，從而得到心輸出量等血流動力學指標。Flotrac/Vigileo也是一種微創的監測方法，僅需要外周動脈插管，無需通過中心靜脈插管，也無需熱稀釋法注射進行校準。

微創性血流動力學監測技術第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天VIGILEO的缺點：Vigileo/Flotrac是一個非常不準確的血流動力學監測設備，在某種程度上可以將其稱為一個“隨機數字發生器”。Vigileo雖然是有創的，但其測定的并不是胸腔內的血流，而是腕關節的血流信號。我們知道心排量是在胸腔內，而不在腕關節。脈搏輪廓分析技術測定的是橈動脈內的的壓力，而到達橈動脈的血流量只占心排量的1-2%。其測定原理是將壓力曲線下面積乘以校準常數（廠家提供），由此計算出心排量數值。當病人使用血管收縮劑或擴張劑時，也就是動脈對于低灌注壓或是高灌注壓做出收縮或舒張反應時，Vigileo測定的數值是不準確的。這是因為Vigileo是一個非校準的設備，其校準只是通過廠家提供的校準常數來完成的。廠家提供的校準常數100是假定每次到達腕關節的血流量都是CO的1%，然而實際每次到達腕關節的血流量并不是CO的1%，因此校準常數應該因此而改變，而不能固定為100。

微創性血流動力學監測技術第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床應用判定指標缺點液體優化SVV100%機械通氣；無心律失常；潮氣量大于8－10ml/kg體重藥物滴定－病情或用藥發生改變時，準確度低鑒別診斷CI+SVRI高排低阻/低排高阻病情或用藥發生改變時，準確度低VIGILEO---未經校準的脈搏輪廓分析技術微創性血流動力學監測技術第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天VIGILEO---未經校準的脈搏輪廓分析技術Vigileo監護儀FloTrac傳感器微創性血流動力學監測技術第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天無創性血流動力學監測技術應用對機體組織沒有機械損傷的方法，經皮膚或黏膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數，其特點是安全、沒有或很少發生并發癥理想的無創血流動力監測系統準確：提供與創傷性監測近似的信息連續：能連續同步顯示生理數據安全：對病人安全，沒有或很少并發癥靈敏：根據檢測值可對循環功能障礙做早期診斷和糾正第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天無創監測技術總覽經胸連續多普勒-USCOM經胸生物阻抗法-BioZICG13

4經食道超聲心動圖-TEE5

2經胸生物電抗法-NICOM二氧化碳重吸法-NICO第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天經胸生物阻抗法-ICGBioZ/Analogic/Physioflow/千帆原理基本原理：歐姆定律（電阻＝電壓/電流）人體血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的導電性，血液和體液阻抗最小，骨骼和空氣阻抗最大隨著心臟收縮、舒張，主動脈內的血流量發生著變化，電流通過胸部的阻抗也產生相應的變化測定左心室收縮時間間期并計算出每搏量，然后再演算出一系列心功能參數第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天20經胸生物阻抗法-ICG4對電極，分別貼于頸部和胸部70Khz的高頻，低輻（2.5毫安）的交流電信號通過胸部傳導電信號循阻力最小路徑傳導-主動脈隨主動脈內血流速度/容量變化測得阻抗通過阻抗變化計算出SV第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天特點：無創，只需在病人頸部、胸部兩側各貼一對電

極；連續，可對病人進行持續監測；操作簡便。缺點：抗干擾能力差，易受周圍電設備的影響，CO讀

數不準；由于其測定的是阻抗，因此CO讀數嚴

格受到電極片位置的影響；對測定人群有限制，

肥胖患者和兒童不適用；測定過程中易受到病人

運動、呼吸等因素的影響。由于BioZ的以上缺點極大限制了它在臨床的應用，導

致其目標科室由ICU、手術室和急診轉至保健科、體

檢科、老年科等一些無關緊要的科室。

經胸生物阻抗法-ICG第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天22采用連續多普勒超聲波技術，通過測量主動脈或者肺動脈的射血速度再乘以其管腔截面面積(管腔面積通過已知的身高體重公式換算得知)，計算出每搏量等指標。經胸連續多普勒法--USCOM超聲心輸出量監測系統

第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天經胸連續多普勒法左心排量右心排量USCOM無創超聲血流動力學檢測儀把一個小型多普勒探頭，從胸骨上窩來測量主動脈血流量（左心排量），從肋間隙亦可測量肺動脈血流量（右心排量）第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天優勢：無創、安全、患者易接受實時監測左心和右心的心排量體積小、易移動、便攜式床旁使用啟動運行快捷，無需校準連續波多普勒超聲波技術第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天連續波多普勒超聲波技術局限性1.由于需手持探頭，因此難以連續監測；2.所測CO比實際偏低，這是由于以下原因：

2.1探頭與血流成角所致；

2.1理論瓣口面積與實際瓣口面積有差異；3.測試人群有限，如肥胖患者很難獲得滿意的血流頻譜；4.由于是人工操作探頭，因此測試結果受操作者影響，同時受到受試者身體結構、肺部疾患、機械通氣和呼吸運動等因素的影響；6.對心臟前負荷的評價有缺陷；7.對周血管阻力的計算可能存在誤差。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二氧化碳重復吸入法（NICO）原理受檢者重吸入上次呼出的部分氣體（成人100～200ml），考慮到吸入的二氧化碳量較少，重吸入時間短，而二氧化碳在體內貯存體積較大，故假設混合靜脈血二氧化碳濃度保持不變通過呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）與二氧化碳解離曲線間接推算CaCO2肺內分流通過血氧飽和度、吸入氧濃度進行計算心排血量值＝心輸出量通過肺泡有通氣的部分（即肺泡毛細血管血流量）+心輸出量中未進行氣體交換部分（即分流部分）。前者是測量值，后者是測算值Fick’s法VCO2=CO×(CvCO2-CaCO2)CO=VCO2/(CvCO2-CaCO2)第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天NICO--測量參數第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天缺點缺少心臟前負荷指標的監測（PAP、PAWP、CVP）僅適用于機械通氣患者建立在假設混合靜脈血CO2濃度不變基礎上，凡影響混合靜脈血CO2、死腔潮氣量比及肺內分流情況均影響結果在心排量格式，NICO監護儀禁止用于不能耐受PaCO2輕微上升（3-5mmHg，0.4-0.67kPa）的病人優點無創連續呼吸功能參數監測NICO監護儀可用于包括成人、兒童和新生兒在內的所有病人。NICO--優缺點第28頁,共32頁，20