發熱-皮疹發熱皮疹專業知識專家講座第1頁發燒定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃或一日體溫變動超出1.2℃發熱皮疹專業知識專家講座第2頁產熱器官平靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發燒時：骨骼肌為主散熱器官直接造成發熱甲亢、猛烈運動、驚厥、癲癇連續狀態等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發）廣泛皮膚病變、心力衰竭等發燒機理發熱皮疹專業知識專家講座第3頁常見伴發燒和皮疹疾病分類本身免疫性疾病

系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、血管炎性疾病變態反應性與過敏性疾病

風濕熱、藥品性皮炎、蕁麻疹

惡性腫瘤淋巴瘤、惡性組織細胞增多癥

一些特殊皮膚病膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病、剝脫性皮炎出疹性傳染病猩紅熱、風疹、水痘、麻疹、傳單、出血熱、傷寒、副傷寒、丹毒、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等

發熱皮疹專業知識專家講座第4頁皮疹形態斑丘疹出血疹皰疹或膿皰疹蕁麻疹粘膜疹發熱皮疹專業知識專家講座第5頁

麻疹：自耳際、發后開始，而后至顏面、胸背和四肢，三天出齊

水痘：向心性分別，同一部位可有不一樣病期皮疹

天花：離心性分別，頭面部及四肢分布最密

出疹性傳染病皮疹發展、演變規律“水猩天麻斑傷”出疹次序及分布一些傳染病具特有出疹規律

發熱皮疹專業知識專家講座第6頁皮疹發展及消退情況麻疹：三齊四透五退七凈

風疹：連續2－3天，多為下出上退

天花：有自斑疹、丘疹、皰疹、膿皰、結痂、脫痂過程

猩紅熱：病程晚期出現手掌、足跖膜狀或套狀脫皮出疹性傳染病皮疹發展、演變規律發熱皮疹專業知識專家講座第7頁麻疹:時間：第4病日左右出疹，普通連續5～7天次序：耳后→發際→前額→面頸→軀干→四肢→手腳心形態：斑丘疹，直徑2～4mm，卵園形或不規則形，疹間可見正常皮膚,皮疹消退時為“糠皮狀脫屑”伴隨癥狀：中毒癥狀、麻疹面容、呼吸道癥狀發熱皮疹專業知識專家講座第8頁發熱皮疹專業知識專家講座第9頁發熱皮疹專業知識專家講座第10頁發熱皮疹專業知識專家講座第11頁發熱皮疹專業知識專家講座第12頁猩紅熱:病程第二天出疹,是在皮膚充血基礎上密布細小充血性斑丘疹，疹間難見正常皮膚;皮疹連續2-4天，疹退后皮膚出現膜狀脫皮.猩紅熱皮疹楊梅舌發熱皮疹專業知識專家講座第13頁猩紅熱手足大片脫皮

猩紅熱帕氏線發熱皮疹專業知識專家講座第14頁風疹:第一天出疹，先見于面頸部，次日蔓延至軀干和四肢，但手掌、足底大都無疹；皮疹初為稀疏散在斑疹，加壓退色，如同麻疹；第二天轉為彌漫性紅斑，類似猩紅熱；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。即“一麻、二猩、三退疹”。

發熱皮疹專業知識專家講座第15頁水痘:

病后1天出疹，先見于軀干，并以軀干最多，呈向心性分布;次序為斑疹-丘疹-皰疹，感染后形成膿皰-結痂。同一時期可有各種皮疹混合;疹后不留痕跡。并發癥少。

水痘繼發葡萄球菌感染發熱皮疹專業知識專家講座第16頁Manymedicationsmayproduceallergicrashes.Thisndividualhashadanallergicreactiontoampicillin.Rashthatlooksliketargets(redcirclesurroundedbywhite,surroundedbyred,etc.)whichissuggestiveforEM(ErythemaMultiforme)發熱皮疹專業知識專家講座第17頁猴痘貓抓熱皮膚鼠疫腺鼠疫蕁麻疹樣藥疹發熱皮疹專業知識專家講座第18頁

麻疹Measles（麻疹病毒）風疹Rubella(風疹病毒)猩紅熱Scarletfever(溶血性鏈球菌)前驅期前驅癥柯氏斑皮疹

色從容脫屑楊梅舌血象3天（2～4天）發燒較高卡他癥狀嚴重有耳后發際→面部3d（2～5d）出齊紅色斑丘疹疹間皮膚正常有麥麩樣脫屑無白細胞↓，出疹期淋巴細胞降低約1天或無低熱或無熱卡他癥狀輕無先面部，24h內遍布全身較小淺紅色斑丘疹無細小皮屑/無無白細胞↓出疹期淋巴細胞較多約1天常見高熱咽痛顯著無先頸胸部，2～3d遍布全身，皮膚充血上鮮紅斑點疹無大片脫皮有白細胞總數和中性粒細胞顯著↑出疹性疾病判別診療發熱皮疹專業知識專家講座第19頁鑒別要點幼兒急疹腸道病毒感染引發皮疹傳染性單核細胞增多癥

川崎病

藥品疹常無前驅期癥狀，突起高熱，熱退疹出夏季多見，前驅期較短，皮疹在較短時間內出齊但不如麻疹密集咽扁桃體炎和頸部淋巴結腫大顯著，伴肝脾腫大；外周血淋巴細胞數和異型淋巴細胞顯著增多球結膜充血，但卡他癥狀不顯，一過性頸部淋巴結腫大≥1.5cm，指趾端硬性水腫和脫皮，外周血白細胞總數和中性粒細胞數增高有相關藥品使用史，皮疹伴瘙癢顯著其它出疹病發熱皮疹專業知識專家講座第20頁病案分析發熱皮疹專業知識專家講座第21頁

患者，男，21歲，農民，因連續發燒15天于8月17日急診入院。患者于8月2日始感畏寒、發燒、無寒戰，體溫38℃，自認為受涼感冒，未經特殊治療。三天后體溫上升至39℃，伴頭痛和全身不適。到當地縣醫院就診，血象：WBC8×109/L，N62%，E2%，L36%，經用“青霉素、鏈霉素”治療無效。于8月5日再去地域醫院就診，疑為“傷寒”，查肥達式反應，結果為：“H”1/80，“O”1/40；血象：WBC4×109/L，N64%，L36%；改用“克林霉素”治療，體溫仍未下降。8月8日體溫連續不退達39.5℃,伴食欲不振、腹脹、腹瀉、每日3-4次稀便，加用“氯霉素”2g/bid。癥狀無顯著緩解。自述在病程一周時,胸、腹部曾出現淡紅色皮疹，數枚，4天后消失,為深入診治。以發燒待查收治入院。既往健康，無血吸蟲疫水接觸史及結核病史。發熱皮疹專業知識專家講座第22頁

查體：T39.5℃,P92次/分，BP110/70mmHg,表情冷淡，反應略遲鈍。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點。頸軟，心肺無異常，腹略脹滿,肝肋下2cm,輕觸痛,脾左肋下1.5cm。右下腹壓痛，腹水征（-）。脊柱四肢無畸形，肛門外生殖器未見顯著異常，病理征陰性。

試驗室檢驗：血常規：WBC3.5×109/L，N64%，L36%,E0%；生化:ALT80IU/L.HBsAg:(-)

發熱皮疹專業知識專家講座第23頁問題：1）該病人最可能診療？2）診療依據？3）應深入做何檢驗以助確診？發熱皮疹專業知識專家講座第24頁1.病史特點:夏秋季節;2.診療：傷寒3.確診：血或骨髓培養+藥敏長程發燒+消化道癥狀;病程中有數量不多皮疹;表情冷淡,相對緩脈;肝脾腫大;血RT:WBC降低,中性分類不高,嗜酸細胞消失;發熱皮疹專業知識專家講座第25頁傷寒玫瑰疹圖片

發熱皮疹專業知識專家講座第26頁

患者，男，39歲，因發燒5天，繼少尿2天于12月20日入院。患者于12月13日突起發燒，體溫39℃，伴畏寒、頭痛、腰痛，自服“感冒藥”，但病情無好轉，體溫未退。18日晨起昏倒，即被送到當地醫院就診，測血壓70/40mmHg。給予輸液，靜滴多巴胺等，5小時后測血壓90/60mmHg，體溫恢復正常，但尿量逐步降低，18日尿量約500ml，19日尿量150ml，病后飲食差，近2天感惡心，嘔吐數次。既往體健。居住區衛生條件欠佳。體查：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。急性病容，神清。顏面、頸部潮紅，鞏膜皮膚無黃染，眼結膜充血，腋下及胸背部可見索條狀出血點，口腔粘膜可見散在出血點。雙肺呼吸音清楚。心率80次/分，律齊，無病理性雜音。腹平坦，全腹有壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，移動性濁音陰性。雙腎區有叩擊痛，病理征未引出。血常規：WBC15.6×109/L，N0.78，L0.22，異淋15%，PLT54×109/L尿常規：蛋白(++++)。

發熱皮疹專業知識專家講座第27頁問題：

1）該病人診療和診療依據是什么？2）應與哪些疾病相判別？3）深入做哪些檢驗？4）治療標準?發熱皮疹專業知識專家講座第28頁1.病史特點:青壯年男性，冬季發病；診療：腎綜合癥出血熱（少尿期）短程發燒并中毒癥狀(頭痛、腰痛)+消化道癥狀；有低血壓、休克及少尿；顏面潮紅，結膜充血，皮膚粘膜出血,腹部壓痛及雙腎區叩擊痛試驗室檢驗：WBC、N顯著增高；PLT下降;異淋15%;大量蛋白尿發熱皮疹專業知識專家講座第29頁2.

判別診療：流腦、敗血癥、毒痢、鉤體病

3.檢驗：出血熱IgM抗體、ECG、電解質、肝腎功效等4.治療標準：穩定內環境促進利尿、透析止血、抗感染吸氧等對癥支持治療發熱皮疹專業知識專家講座第30頁發熱皮疹專業知識專家講座第31頁發熱皮疹專業知識專家講座第32頁診斷思路發熱皮疹專業知識專家講座第33頁（一）

詳細問詢病史采集病史與體格檢驗發熱皮疹專業知識專家講座第34頁（二）起病急緩普通感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染

傷寒、結核等除外非感染性疾病發病相對較慢惡組、淋巴瘤等血液系統疾病，能夠表現為急驟起病，且病情兇險★不能以發病急緩作為主要判別診療依據采集病史與體格檢驗發熱皮疹專業知識專家講座第35頁(三)熱型

稽留熱：傷寒、斑疹傷寒等弛張熱：風濕熱、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎等波狀熱：布魯菌病馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病等不規則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等采集病史與體格檢驗發熱皮疹專業知識專家講座第36頁熱型★

大多數病例發燒高低、熱型和間歇時間與診療無關動態觀察熱型改變可能對診療更有幫助體溫單和醫囑統計單中往往隱藏著主要診療線索勿濫用退熱藥應注意：發熱皮疹專業知識專家講座第37頁提醒：治療得當，病情恢復情況1發熱皮疹專業知識專家講座第38頁情況2提醒：①用藥劑量不足或出現耐藥菌株；②可能出現真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥品時發熱皮疹專業知識專家講座第39頁情況3提醒：①細菌感染診療是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥品耐藥；③是否出現藥品熱發熱皮疹專業知識專家講座第40頁熱型

許多病人經常在病程中曾經使用過不止一個抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線改變情況可能會發覺主要診療線索。發熱皮疹專業知識專家講座第41頁（四）熱度與熱程1.急性發燒：指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發燒病毒是主要病原體非感染者僅占少數采集病史與體格檢驗發熱皮疹專業知識專家講座第42頁2.長久低熱定義：體溫37.5～38.4℃，連續4周以上非功效性疾病功效性疾病結核、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、膽道感染等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染等甲亢、結締組織病、肝硬化、血液病、惡性腫瘤等感染非感染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功效性微熱等采集病史與體格檢驗發熱皮疹專業知識專家講座第43頁3.原因不明發燒（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定義：指發燒連續2～3周以上，體溫幾度超出38.5℃，經完整病史問詢、體格檢驗以及常規試驗實檢驗不能明確診療者。采集病史與體格檢驗Fever>

38.3°C(>101°F)onseveraloccasionsDuration>3weeksFailuretoreachadiagnosisdespite1weekappropriatein-hospitalinvestigation or3outpatientvisits發熱皮疹專業知識專家講座第44頁EtiologyofFUOInfection(30-50%)Malignancies(20-30%)Autoimmuneconditions(10-20%)Nodiagnosis(5-15%)Miscellaneous(15-20%)發熱皮疹專業知識專家講座第45頁發熱皮疹專業知識專家講座第46頁ApproachtotheAdultPatientwithFeverofUnknownOrigin發熱皮疹專業知識專家講座第47頁（五）伴隨癥狀與體征1.寒戰敗血癥、流腦、鉤體病、瘧疾等結核病、傷寒、病毒感染者罕見有寒戰采集病史與體格檢驗發熱皮疹專業知識專家講座第48頁2.面容傷寒面容酒醉貌蝶形紅斑口周蒼白

Characteristicbutterfly;rashoverthecheeksofayounggirlwithSLE.發熱皮疹專業知識專家講座第49頁3.皮疹形態、分布斑疹傷寒--紅色斑疹傷寒--充血玫瑰色斑丘疹水痘、單純皰疹--皰疹流腦--瘀點、瘀斑炭疽--壞死性皮疹急性血吸蟲病--斑點狀或片狀隆起瘙癢性蕁麻疹發熱皮疹專業知識專家講座第50頁充血性：傷寒、敗血癥、急性血吸蟲病、猩紅熱、麻疹等出血性：流腦、出血熱、鉤體病、敗血癥、流腦華-佛綜合癥

發熱皮疹專業知識專家講座第51頁4、眼結膜充血：

麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、恙蟲病、鉤端螺旋體病等發熱皮疹專業知識專家講座第52頁5、肝脾腫大：病毒感染細菌感染原蟲感染大小質地表面是否平滑腫脹程度進展和改變伴隨癥狀和體征等在詳細分析時應注意以下事項:發熱皮疹專業知識專家講座第53頁全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：不足感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等注意檢驗引流區6、淋巴結腫大發熱皮疹專業知識專家講座第54頁7、神志障礙

注意

①先發燒后昏迷，常見于中樞神經系統感染(流腦、

化腦、結腦、隱腦、病毒腦)，嚴重性感染性疾病引起中毒性腦病

②先昏迷