癌痛規范化治療CN-MST-0825-V1-1215目錄癌痛管理的重要意義癌痛規范化治療原則癌痛藥物合理選擇癌痛藥物不規范使用小結2可編輯課件PPT癌痛是腫瘤患者最為恐懼的癥狀之一極大地影響患者的活動、積極性、與家人和朋友的交往影響整體生活質量疼痛得不到緩解，患者會感到不適010203NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain(Version2.2015).2015.Availableat:/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.3可編輯課件PPT全球范圍內癌痛發生率高且危害嚴重52項癌癥研究的薈萃分析(2007)1——癌痛發生率約50%，其中約三分之一患者為中重度疼痛我國——癌痛患病率為61.6%2全球超過50%的癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬vandenBeuken-vanEverdingenMH,et

al.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2001;16(3):175-178.4可編輯課件PPT目前癌痛治療不充分64%服用處方藥的患者主訴他們的疼痛有時候控制不佳40%

的患者主訴他們的疼痛沒有得到妥善治療38%的患者對醫生治療癌痛的結果不滿意BreivikH,etal.EurJPain.2006;10:287–333.一項大型的計算機輔助電話調查研究，評估慢性疼痛在15個歐洲國家和以色列的發生率、嚴重程度和治療情況5可編輯課件PPT癌痛治療不規范原因癌痛程度的評估不充分癌痛治療和管理不足患者\家庭教育不足010203StarckPL,etal.JtCommJQualImprov.2001;27(4):191-9.6可編輯課件PPT癌痛規范化管理，可為患者帶來眾多獲益0304010202縮短患者住院時間降低了患者費用減輕患者痛苦同時極大的提高了患者的生活質量劉紀紅,等.中國醫藥導報.2014;15(15):167-169.7可編輯課件PPT癌痛管理的重要意義癌痛規范化治療原則癌痛藥物合理選擇癌痛藥物不規范使用小結目錄8可編輯課件PPT癌痛治療主要方法病因治療藥物鎮痛治療非藥物治療神經阻滯療法及神經外科治療9可編輯課件PPT各國十分重視癌痛治療紛紛制定癌痛治療指南NCCN成人癌痛指南EAPC癌痛治療指南連續更新,指導臨床實踐2012年推出阿片類藥物用于癌痛治療的循證推薦WHO癌痛與姑息治療指南自1986年以來已出版8個癌痛治療相關指南ESMO指南、NICE指南等10可編輯課件PPT“規范化診療”即癌痛規范化藥物治療，主要遵循：1.WHO（世界衛生組織）癌痛三階梯治療指南2.美國NCCN成人癌痛治療指南提高規范化診療率，首先必須選好、用好鎮痛藥物：1.非阿片類藥物2.阿片類藥物11可編輯課件PPT實施規范化癌痛治療

需遵循WHO癌痛三階梯治療原則123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛

非阿片

輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛

非阿片

輔助用藥非阿片

輔助用藥疼痛持續或疼痛增加疼痛持續或疼痛增加口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節WHOCancerpainrelief2ndeditionwithaguidetoopioidavailability.1996:14-15.Availableat:/iris/bitstream/10665/37896/1/9241544821.pdf.12可編輯課件PPTWHO推薦的第二階梯藥物存在不足1.VentafriddaV,etal.Cancer.1987;59:850–856.2.HamunenK,etal.EurJPain.2009;13(9):954-62.BAAB第二階梯藥物療效僅持續28天左右，患者將因鎮痛不佳而轉換為第三階梯藥物1弱阿片類藥物存在“天花板效應"213可編輯課件PPT2012歐洲姑息治療學會(EAPC)

阿片類藥物癌痛治療指南低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第二階梯的替代藥物CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.14可編輯課件PPT2014年NCCN成人癌痛臨床實踐指南提出新的癌痛治療指導原則02040607050301按階梯給藥二階梯弱化盡量口服給藥按時給藥短效阿片滴定靈活個體化給藥注意具體細節NCCN癌痛治療指導原則NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain(Version2.2015).2015.Availableat:/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.15可編輯課件PPT中國癌癥疼痛診療規范(2011版)根據世界衛生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：口服給藥按階梯用藥：如果能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物按時用藥個體化給藥注意具體細節中華人民共和國衛生部(衛辦醫政發[2011]161號).臨床腫瘤學雜志.2012;17(2):153-158.16可編輯課件PPT目錄癌痛管理的重要意義癌痛規范化治療原則癌痛藥物合理選擇癌痛藥物不規范使用小結17可編輯課件PPT鎮痛藥物選用的原則

安全有效經濟方便18可編輯課件PPT需要合理選擇鎮痛藥物和輔助藥物應當根據癌癥患者疼痛的程度、性質、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物個體化調整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應發生中華人民共和國衛生部(衛辦醫政發[2011]161號).臨床腫瘤學雜志.2012;17(2):153-158.19可編輯課件PPT常用癌痛治療藥物：

非甾體類抗炎藥物&阿片類藥物非甾體類抗炎藥物：癌痛治療的基本藥物，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用于緩解中、重度疼痛阿片類藥物：中、重度疼痛治療的首選藥物中華人民共和國衛生部(衛辦醫政發[2011]161號).臨床腫瘤學雜志.2012;17(2):153-158.20可編輯課件PPT不良反應：胃潰瘍、胃出血、血小板、腎肝功損傷等日限量：布洛芬2.4g/d，對乙酰氨基酚2.0g/d，塞來昔布0.4g/d有封頂效應，不良反應與劑量及用藥時間相關。需長期止痛治療，或達日限量時，考慮換用阿片類藥；聯合用藥，則只增加阿片類藥劑量NSAIDs治療癌痛的局限性中華人民共和國衛生部(衛辦醫政發[2011]161號).臨床腫瘤學雜志.2012;17(2):153-158.中國癌癥疼痛診療規范(2011版)指出：

非甾體藥物(NSAIDs)治療癌痛存在局限性21可編輯課件PPT阿片類藥物

是治療中重度癌痛的首選用藥臨床上常用于癌痛治療阿片類藥物：長期使用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選擇其他給藥途徑(如，透皮吸收途徑給藥、臨時皮下注射用藥、必要時可自控鎮痛給藥)短效阿片類藥物為嗎啡即釋片長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物中華人民共和國衛生部(衛辦醫政發[2011]161號).臨床腫瘤學雜志.2012;17(2):153-158.22可編輯課件PPT各國指南共識推薦嗎啡是治療中重癌痛的首選藥物WHONormativeGuidelinesonPainManagement.2007.31.Availableat:/medicinedocs/documents/s14857e.pdf.RipamontiCI,etal.AnnOncol.2011;22Suppl6:vi69-77.衛藥政發[1994]339號.嗎啡是指南推薦治療重度癌痛的首選藥物1口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選藥物，其可有效緩解疼痛，耐受性好，且應用簡單2硫酸嗎啡是治療劇烈癌痛病人首選藥物3WHO歐洲臨床腫瘤學會中國衛藥政發文件23可編輯課件PPTWHO認為：

嗎啡消耗量是衡量癌痛治療水平的標尺WHOCancerpainrelief2ndeditionwithaguidetoopioidavailability.1996.36.Availableirisbitstream106653789619241544821.pdf.ReportoftheInternationalNarcoticsControlBoardfor2015.2015:30.Availableat:/documents/Narcotic-Drugs/Technical-Publications/2014/Narcotic-Drugs-Report-2015.pdf.全球嗎啡消耗量呈上升趨勢224可編輯課件PPT眾多權威治療指南/共識推薦：

口服給藥是癌痛治療的首選給藥途徑口服給藥是癌痛的首選給藥途徑長期服用阿片類止痛藥首選口服給藥途徑口服是主要的給藥途徑WHO疼痛管理指南1中國癌癥疼痛診療規范3NCCN成人癌痛指南2WHOCancerpainrelief2ndeditionwithaguidetoopioidavailability.1996.36.Availableat:/iris/bitstream/10665/37896/1/9241544821.pdf.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain(Version2.2015).2015.Availableat:/professionals/physician-gls/pdf/pain.pdf.中華人民共和國衛生部(衛辦醫政發[2011]161號).臨床腫瘤學雜志.2002;17(2):153-158.25可編輯課件PPT眾多權威治療指南/共識推薦：

治療慢性癌痛應選用緩釋阿片類藥物控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調以緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法2NCCN指南NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩定后，盡早選用緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛1中國衛藥政發文件NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain(Version2.2015).2015.Availableat:/professionals/physician-gls/pdf/pain.pdf.中華人民共和國衛生部(衛辦醫政發[2011]161號).臨床腫瘤學雜志.2012;17(2):153-158.26可編輯課件PPT慢性疼痛選擇緩釋制劑獲益眾多慢性疼痛治療中，采用阿片類藥物緩釋制劑，可以在保證理想止痛治療的同時，顯著降低發生成癮的風險1緩釋制劑的優點2孫燕,等.癌癥三階梯止痛指導原則.第二版.2002:74.紀立偉.中國臨床醫生.2005;33(6):39-40.減少血藥濃度的波動減少副作用減少用藥次數27可編輯課件PPT硫酸嗎啡是穩定性最高、

鎮痛效果最好的嗎啡有效活性物質嗎啡單體,極不穩定醋酸嗎啡,穩定性差酒石酸嗎啡,穩定性較差鹽酸嗎啡,穩定性提高,但仍不夠理想硫酸嗎啡,穩定性最高,代表藥物硫酸嗎啡緩釋片(美施康定?)第1代(1805年)第2代(1874年)第3代(1914年)第4代(1934年)第5代(1941年)李小梅,等.腫瘤患者最佳止痛藥物及方法.2010:54-55.28可編輯課件PPT1980年：口服嗎啡劑型的重要發展1980年嗎啡緩釋片誕生全球第一個嗎啡緩釋片美施康定?（硫酸嗎啡緩釋片），在英國正式上市為WHO三階梯止痛原則推出及實施，奠定了堅實物質基礎自此，控緩釋長效嗎啡制劑在癌痛治療中占據重要位置29可編輯課件PPT美施康定?是采用CONTIN?緩釋技術的

全球首個嗎啡緩釋制劑張文晨,等.浙江中西醫結合雜志.2004;14(5):311-312.30可編輯課件PPT美施康定?獨特的緩釋技術可使患者全面獲益01020304口服給藥，每12h一次，長效持續平穩鎮痛減少用藥次數，患者依從性高血藥濃度平穩，不良反應較少，成癮性低改善患者睡眠質量，提高患者生存質量胡赤丁.中華實用醫藥雜志.2004;4(16).Availableat:/html/qikan/lcyx/zhsyyyzz/20048416/lz/20080903023455256-1020.html.騰智沛.中華實用中西醫雜志.2007;20(13):1135-1137.趙志敏,等.現代養生.2009;25(7):63.吳素香.護士進修雜志.1997;12(11):24.潘榮強,等.四川腫瘤防治.2004;14(2):118-119.31可編輯課件PPT硫酸嗎啡與鹽酸嗎啡對比結構優勢：硫酸嗎啡是唯一的多元強酸，具有雙分子結構唯一的多元強酸，雙分子結構√×高穩定性大分子量高對稱性強結合力對阿片受體亞型的選擇性更高，藥物與受體結合更牢靠，作用時間更長久*√×純度高，熱分解溫度高，易于對抗堿性腸液√×水溶性好，溶解不易受胃腸食物飽和度影響，吸收充分且穩定√×硫酸嗎啡鹽酸嗎啡*阿片受體上有硫酸腦苷脂結構，易與硫酸嗎啡中的硫酸根按照近相親的原則進行高親和力的結合，從而導致硫酸嗎啡作用效果增強李志彪,等.廣東醫學.2002;23(3):303-304.32可編輯課件PPT美施康定?與鹽酸嗎啡緩釋片相比療效更優療效優勢：相比鹽酸嗎啡緩釋片，疼痛緩解率更高P＜0.05一項共納入72例中重度癌痛患者的隨機對照試驗，分為美施康定?組(n=36)鹽酸嗎啡緩釋片組(n=36)，起始劑量均為30mg，1次／12h，觀察期間可根據疼痛程度逐漸增加用藥量，觀察兩組的疼痛緩解情況1一項納入69例晚期癌癥患者的隨機對照研究，美施康定?組(n=39)，鹽酸嗎啡緩釋片組(n=30)，起始劑量均為30mg/12h，2次/d，早晚各服1次，14d為一個療程，對比兩組的臨床療效2P＜0.01美施康定?組(n=39)鹽酸嗎啡緩釋片組(n=30)美施康定?組(n=36)鹽酸嗎啡緩釋片組(n=36)王霞,等.新疆醫學.2010;40(10):69-71.呂紅明.實用藥物與臨床.2012;15(4):209-210.33可編輯課件PPT美施康定?與鹽酸嗎啡緩釋片相比安全性更優P＜0.05本研究共納入102例中重度癌痛患者，隨機分為美施康定?組(n=51)和美菲康組(n=51)，起始劑量均為30mg，口服1次/12h,連服7d,24h后根據疼痛緩解程度調整日劑量。觀察兩組不良反應發生情況2P＜0.05不良反應發生率(%)美施康定?組(n=61)鹽酸嗎啡緩釋片組(n=60)本研究共納入121例中、重度癌痛患者，隨機分為美施康定?組(n=61)和鹽酸嗎啡緩釋片組(n=60),起始劑量均為30mg，1次/12h，兩組均連服7日,24h后可根據疼痛緩解程度調整日劑量。觀察兩組不良反應發生情況1安全性優勢：消化道不良反應發生率顯著低于鹽酸嗎啡緩釋片美施康定?組(n=51)鹽酸嗎啡緩釋片組(n=51)姚文秀,等.癌癥.2007;26(12):1357-1359.劉春梅,等.實用臨床醫藥雜志(護理版).

2009;5(2):1-3.34可編輯課件PPT美施康定?與鹽酸嗎啡緩釋片相比

具有價格優勢日消耗嗎啡量>120mg的患者使用美施康定?60mg可減少鎮痛治療費用京發改文[2012]387號.35可編輯課件PPT目錄癌痛管理的重要意義癌痛規范化治療原則癌痛藥物合理選擇癌痛藥物不規范使用小結36可編輯課件PPT“癌痛規范化治療”不正確使用的藥物-1即釋嗎啡（嗎啡針、嗎啡片）存在問題及思考：頻繁及長期使用即釋藥物，應減少爆發痛給藥次數，增加基礎用藥劑量。37可編輯課件PPTNCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩定后，盡早選用控緩釋阿片藥物來控制慢性疼痛1控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調以控緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法212指南/共識推薦：治療慢性癌痛應選用緩釋阿片類藥物NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain(Versi