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文檔簡介

醫療機構衛生監督管理檔案單位名稱：法人代表：清水縣衛生局衛生監督所制建檔日期：年月日

醫療機構基本情況醫療機構名稱：登記號：地址：法定代表人：主要負責人：醫療機構類別：醫療機構性質：床位數（牙椅）：服務對象：所有制形式：注冊資金：聯系電話：郵政編碼：《醫療機構執業許可證》有效期限： 年月日一一年月日《母嬰保健技術服務執業許可證》有效期限： 年月日一一年月日《放射診療許可證》有效期限： 年月日一一年月日備注：醫療機構衛生技術人員情況合計：醫師： 護士： 其他：注：表格不夠，可另行加頁《醫療機構執業許可證》

校驗記錄校驗年度校驗日期校驗結果合格（）暫緩（）

合格（）暫緩（）合格（）暫緩（）合格（）暫緩（）合格（）暫緩（）日常衛生監督情況（一）衛生監督檢查及處理意見記錄序號監督時間檢查情況整改情況⑴⑵母嬰保健技術服務執業許可證（副本復印件）放射診療許可證（副本復印件）醫療機構技術人員執業證、資格證復印件

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