關于高喜容腸神經發育不良病例女，49h孕29w早產后氣促、發紺49h入院因母胎盤早剝剖宮產出生考慮NRDS給予PS一次，呼吸機輔助通氣18h后改鼻導管給氧，仍呼吸不規則，偶有呼吸暫停生后禁食生后40h灌腸后排大便一次第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病例G3P1，GA：29w，BW：1.38kgApgar評分:1分鐘8分，5分鐘9分羊水清亮母孕期無特殊家族史無特殊第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病例---住院經過nCPAP14d，鼻導管給氧48d生后第3d開始開奶，緩慢加奶，逐漸加至38mlq3h口服入院第50d出現腹脹，予禁食，反復嘗試開奶失敗入院第78d全院討論：回腸末端梗阻明確，考慮巨結腸或巨結腸類緣病，有手術指征建議手術探查第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病例手術時年齡：86天，CA9天術中發現：

125-130cm腸管形成疤痕狹窄近端小腸擴張，直徑約3cm

遠端腸管細小，直徑1cm

結腸較細小，未見明顯移行狹窄樣改變腸粘連松解、腸切除腸吻合術第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病例術后病理：腸壁神經節細胞明顯發育不成熟考慮腸神經發育不良（IND）術后12d少量開奶術后20天每次奶量15ml---要求出院術后40d隨訪---經口全量喂養

體重增長滿意

NBNA—37分第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天概念臨床上常常觀察到:

臨床表現酷似先天性巨結腸（HD）以便秘、腹脹為主要表現病理特征則是病變段腸管存在神經節細胞僅是數量與質量上異常

-----先天性巨結腸類緣病(HDA)腸神經元發育不良(IND)是HAD其中一種亦是最常見類型第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天疾病分類根據神經節細胞存在與否分為先天性巨結腸（HD）：縱肌和環肌之間的神經叢和黏膜下神經叢內神經節細胞完全缺如是本病的最基本病變。因此，HD又稱為“無神經節細胞癥”。先天性巨結腸類緣病（HDA）：神經節細胞存在但：單位神經叢中節細胞減少、增多巨大神經叢、叢外孤立節細胞神經叢中節細胞變性、固縮、變小出現外源性神經纖維第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天疾病分類HAD根據不同的病理類型，可分為：腸神經元發育不良（IND）神經節細胞減少癥（IH）神經節瘤病神經節細胞未成熟癥肛門內括約肌失遲緩（IASA）大膀胱小結腸蠕動低下綜合征（MMIHS））第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND定義腸神經發育不良（IntestinalNeuronalDysplasia）

是一種腸道神經網狀結構先天性異常的疾病。病因尚不明確。分為A、B兩型特征性表現

腸道黏膜下肌間神經節廣泛或局限性神經叢過度發育。可導致頑固性便秘甚至腸梗阻第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND-概念瑞士-巴塞爾大學-當代著名病理學家-Meier-Ruge1971年-首次提出-結腸神經異常的病理診斷

(NeuronalColonicDysplasia，NCD)Fadda(1983)、Briner(1986)

Scharli、Meier-Ruge(1981,1992)等

系列研究發現：神經元性異常發育疾病多見于結腸，也可累及小腸故結腸神經異常NCD易名為腸神經發育不良

(IntestinalNeuronalDysplasia．IND)第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND概論早產兒IND可引起便秘和腸梗阻等臨床表現早產兒約30%的慢性假性腸梗阻是由IND引起IND的臨床表現與HD相似第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND-病因目前尚不清楚基因突變/表達量改變炎癥缺血第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND-發病機制神經嵴細胞的遷移、分化、定居

---與RET受體酪氨酸激酶和G蛋白偶聯內皮素受體傳遞的信號有關若神經嵴細胞在腸道遷移、增生、分化、定居中任一環節發生障礙（基因或外界環境影響），就會導致IND的發病第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND病理表現（光鏡下）IND光鏡特點:黏膜下和肌間神經叢增生，形成巨大神經節，黏膜下叢節細胞數目>7個(正常為3~5個)，肌間叢面積≥正常的3倍，常伴有神經元不成熟現象黏膜固有層和環肌副交感神經纖維乙酰膽堿酯酶（Ache）活性增高第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND病理表現（光鏡下）黏膜固有層和黏膜肌層分散的平滑肌纖維之間有孤立的神經節細胞肌間神經叢交感神經發育不全或無發育光鏡下沒有發現凋亡小體第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND病理表現（免疫組化）選擇蛋白基因產物9.5、組織蛋白酶D和鈣視網膜蛋白作為單抗，免疫組化染色，觀察黏膜、黏膜下層和肌層的染色情況，有輔助病理診斷IND的作用免疫組化的陽性可以更好的區別IND和HD

亦可以更好區分HAD的幾種類型第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND臨床分型組織化學與免疫組織化學技術表明：

IND是一種獨立病理組織學類型按其病理組織學及臨床特點分為：

IND-AIND-B第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND臨床分型、表現IND-A型：<5%

組織學特征：交感神經支配的缺如或低下新生兒期就可診斷表現為新生兒期壞死性小腸結腸炎病情危重，死亡率高IND-B型：占>95%病例組織學特征：神經節增生見巨大神經節、異位神經節細胞直腸吸引活檢，黏膜固有層和黏膜下血管周圍AchE的活性增加。第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND臨床分型、表現IND-B型臨床常見，類型復雜可獨立或與HD、神經節細胞減少癥等并存病理形態多樣臨床表現與HD極為相似25%~30%伴有其他臨床情況：肛門直腸畸形、腸旋轉不良、大膀胱小結腸蠕動低下綜合征、先天性短腸、幽門肥厚性狹窄、壞死性小腸結腸炎和唐氏綜合征第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND診斷步驟1、具有NEC或HD類似的臨床表現2、行直腸肛門測壓，直腸肛門抑制反射（RAIR）缺如或不典型，高度懷疑IND3、進一步行鋇灌腸、直腸黏膜活檢及乙酰膽堿酯酶活性組織化學檢查第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND診斷步驟如鋇灌腸可見典型的狹窄段、移行段和擴張段，且乙酰膽堿酯酶活性增高且又沒有神經節細胞存在的依據時，則可診斷HD如存在神經節細胞及乙酰膽堿酯酶活性增高，則表明為IND直腸肛門抑制反射（RAIR）越不典型表示IND病理改變程度較重第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天診斷近年來診斷標準不斷變化，目前尚未明確

第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天診斷1991年BorchardF等提出病理學診斷標準

1、結腸黏膜下及肌層神經叢增生2、固有層神經纖維乙酰膽堿酯酶活性增高3、神經細胞及平滑肌細胞擴散至固有層4、黏膜肌層發育不良第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天診斷2004年Meier-RugeW等提出INDB診斷標準至少要分析25個黏膜下神經節其中巨神經節必須超過20%一個巨神經節包含8個以上神經細胞年齡1歲以上第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷先天性巨結腸（HD）

1、肛門直腸測壓：正常情況下，當直腸壁受到直腸內容物膨脹刺激時，產生肛內括約肌反射性松弛。HD患兒內括約肌痙攣持續存在，直腸肛管內壓力增高，反射波常不存在。大部分IND可引出直腸肛門反射波。且波形常為“W型”

第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷2、乙酰膽堿酯酶染色組化檢查正常呈陰性反應HD患兒可見大量增粗的乙酰膽堿酯酶神經纖維IND患兒組化檢測陽性率低第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND治療IND-A型首選手術治療INDB型首選保守治療包括服用瀉劑和灌腸如果腸道癥狀持續存在（治療>6月）

---需考慮外科手術第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND治療通過術前鋇灌腸檢查來判斷病變腸管的范圍為決定手術方式提供有價值的參考信息若X線顯示近端結腸廣泛擴張、腸壁僵硬、蠕動差、結腸袋消失，應考慮結腸次全切除如果24h延遲拍片發現降結腸以上有大量鋇劑存留亦應考慮結腸次全切除第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天IND預后IND-A型術后：

50%以上可正常排便

25%仍需定期灌腸

25%因仍持續便秘而需行擴張的乙狀結腸和其他部分結腸切除IND-B型：保守治療成功率60%以上需手術者＞70%術后可正常排便，生活質量高第30頁,共32頁，2024年2月25日，星期天目前IND存在的問題臨床和動物實驗都觀