關于骨科圍手術期抗凝概述（一）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboemlolism,VTE）血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT和PTE（二）深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可發生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。（三）肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病[2-4]，是骨科圍手術期的重要死亡原因。第2頁,共14頁，2024年2月25日，星期天概述（四）骨科大手術后VTE流行病學：骨科大手術患者容易發生VTE（表1）。表1

骨科大手術后VTE的發生率（%）注：THR，全髖關節置換；TKR，全膝關節置換；HFS，髖部骨折手術手術方法DVT總發生率下肢近端DVT發生率PTE總發生率致命性PTE發生率THRTKRHFS42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5第3頁,共14頁，2024年2月25日，星期天對發生VTE高危的骨科大手術患者需常規進行靜脈血栓預防。（一）基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜；（2）規范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。第4頁,共14頁，2024年2月25日，星期天

（二）物理預防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢DVT發病率，與藥物預防聯合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。物理預防禁忌癥：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。第5頁,共14頁，2024年2月25日，星期天王虎骨科汕大附一預防骨科大手術DVT形成的措施（三）藥物預防措施：有出血風險患者應權衡降低VTE的發生率與增加出血危險的關系。第6頁,共14頁，2024年2月25日，星期天普通肝素：普通肝素可以降低VET的發生率，但應重視以下問題：1、監測活化部分凝血酶原時間（APTT）；2、監測血小板計數，肝素可誘發血小板減少癥（HIT）；3、長期應用可導致骨質疏松。低分子肝素：特點：1、較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；2、嚴重出血并發癥少，較安全；3、無須常規監測。第7頁,共14頁，2024年2月25日，星期天維生素K拮抗劑：用于DVT的長期預防，其主要缺點包括：1、需常規監測國際化標準比值（INR），INR比值在2.0-3.0之間，大于3.0增加出血并發癥的危險；2、易受多種藥物及富含維生素K的食物的影響。Xa因子抑制劑：1、間接抑制劑：如磺達肝葵鈉，高度選擇性Xa因子間接抑制劑；2、直接抑制劑：利伐沙班，直接抑制活化凝血因子Xa。第8頁,共14頁，2024年2月25日，星期天藥物預防禁忌癥絕對禁忌癥：1、近期活動性出血及凝血功能障礙；2、骨筋膜室綜合征；3、肝素誘發的血小板減少癥；4、孕婦禁用華法林；5、嚴重顱腦外傷或者急性脊髓損傷；6、血小板低于20X10-9

相對禁忌癥：1、既往顱內出血；2、既往胃腸道出血病史（消化道潰瘍等）；3、急性顱腦損傷、腫瘤；4、血小板減少（20-100）；5、類風濕視網膜病（抗凝可能導致眼內出血）第9頁,共14頁，2024年2月25日，星期天骨科大手術DVT藥物預防方案（一）THR）和（TKR）：

1．手術前12h給予一次或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。2．磺達肝癸鈉：2.5mg，術后6～24h開始應用。3．術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監測，國際標準化比值（INR）維持在2.0～2.5，勿超過3.0。聯合用藥會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯合預防。第10頁,共14頁，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折手術：1．12h內手術（1）術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。（2）磺達肝癸鈉2.5mg，術后6～24h開始應用。（3）術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值（INR）應維持在2.0～2.5，勿超過3.0。聯合用藥會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。2．手術延遲建議自入院之日開始到手術12h前應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。3．對于高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯合預防。第11頁,共14頁，2024年2月25日，星期天（三）VTE開始預防的時間和時限1．骨科大手術DVT開始預防的時間（1）LMWH預防可于術前或術后開始；（2）磺達肝癸鈉預防可于術后6-24小時開始；（3）物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術前、術中或術后應用。2．預防DVT時限（1）對于全髖/膝置換、髖部骨折手術，建議藥物預防最少10天；（2）對于全髖/膝置換患者、髖部骨折手術，建議藥物預防時間延長至10-35天；第12頁,共14頁，2024年2月25日，星期天（四）骨科大手術圍手術期DVT預防1．應用華法林患者的圍手術期處理對于人工心臟瓣膜、心房纖顫(AF)等應用華法林治療的患者：VTE高風險患者（1）在手術前5天左右停藥，以便使INR調整至正常。術后12-24小時，可以繼續服用華法林預防。（2）對于術前停用華法林或術前1-2