Physicalexaminationofthecardiovascularsystem

心臟查體1大連醫科大學附屬二院心臟解剖位置心臟位于胸腔的中縱膈內，前方平胸骨體和第2-6肋骨，后方平5-8胸椎。心臟解剖結構41.視珍Inspection5視診（安靜，光線充足的環境）

方法：１、患者仰臥位或坐位２、必要時視線與胸廓同高6內容：

心前區隆起心尖搏動心前區異常搏動7正常:

與右側對稱異常:

胸骨下段與胸骨左緣3-5肋骨及肋間隙局部隆起。兒童：先天性心臟病；成人：風濕性心臟瓣膜病、大量心包積液。

（一）心前區隆起8（二）心尖搏動概念：心臟收縮時心尖右內側的一部分組織沖擊心前區左前下方的胸壁，使其向外突起。正常：左第5肋間鎖中線內0.5-1.0cm(坐位） 距正中線7.0-9.0cm,搏動范圍2.0-2.5cm3.心尖搏動的異常變化及臨床（1）心臟疾患：左心室肥大———心尖搏動向左下方移位，呈抬舉性心尖搏動。右心室肥大———心尖搏動向左方移位。粘連性心包炎——負性心尖搏動。心肌炎—————心尖搏動減弱。先天性右位心——心尖搏動位于右側相應部位。

(2)胸部疾患：右側胸腔積液、氣胸-----心尖搏動移向健側；左側胸腔積液、氣胸-----心尖搏動減弱、消失；粘連性胸膜炎、肺不張----心尖搏動向患側移位；

(3)腹部疾患：腹腔內大量腹水腹腔內大量氣體膈肌上升，心尖上移腹腔內巨大腫瘤(4)其他：甲亢、發熱、貧血---心尖搏動增強。12左室增大右室增大13先天性右位心正常心影心臟視診（三）心前區異常搏動1.胸骨左緣第3、4肋間搏動：右心室肥大；2.劍突下搏動：肺氣腫、右心室肥大、腹主動脈瘤；3.胸骨左緣第2肋間搏動：肺動脈擴張、肺動脈高壓；4.胸骨右緣第2肋間搏動：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張。152.觸診心臟觸診

一、觸診意義：補充驗證視診所見，彌補視診的不足。確定心臟所處時期（收縮期systolicperiod舒張期diastolicperiod)；

二、觸診內容：心尖搏動、震顫、心包摩擦感。

三、觸診方法：用右手全手掌、小魚際肌及示、中、環指指腹進行觸診。17方法：

手掌尺側（小魚際）或示指、中指指腹并攏同時觸診心尖搏動

觸震顫和心包摩擦感用手掌尺側

二、觸診18兩步法（手指、手掌）觸診19內容:

1.心尖搏動2.震顫

3.心包摩擦感

心臟觸診---心尖搏動

標志著心室收縮的開始:

正常情況：

位置同視診，可觸及或不可觸及。異常情況：心尖部抬舉樣搏動，見于左心室肥大。

胸骨左下緣收縮期抬舉樣心尖搏動，見于右心室肥厚

21（二）震顫：又叫貓喘器質性心臟血管病的特征性體征

(三）心包摩擦感L4i.c.s

心臟觸診三、心包摩擦感：

（一）產生病理基礎心包炎時，臟、壁二層粗糙，摩擦而產生的震動。（二）觸診特點：部位：心前區，尤以胸骨左緣第四肋間最易觸及；時期：收縮期、舒張期皆可觸及，收縮期明顯；體位：前傾坐位、呼氣末明顯。注意：心包積液時消失。（三）臨床意義：各種心包炎。233.叩診24叩診方法1、間接叩診法,力度適中

2、坐位－板指與心外緣平行臥位－板指與肋間平行25叩診順序先叩左界，后叩右界左界：由下而上，由外向內。自心尖搏動外2-3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界：先沿右鎖骨中線，自上而下，叩至肝上界，于其上一肋間由外向內叩出濁音界，然后逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。心臟叩診三、叩診內容：絕對濁音界和相對濁音界。

相對濁音代表心臟實際的大小，是心臟在前胸壁的投影，心界外形的變化，常見于心臟腔室的大小變化。心臟的絕對濁音界和相對濁音界心臟叩診

心臟濁音界：正常心臟相對濁音界：正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8～10cm。注：左鎖骨中線據胸骨中線為8cm

右界（cm）

肋間

左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

左界右界

2肋間2肋間：升主動脈肺動脈段；上腔靜脈3肋間:3肋以下：右心房

左心耳；4、5肋間：左心室。心底部：2肋間以上為心底部;心腰部:主動脈到左心室之間;心尖部:由左室構成.

30叩診靴狀心心界向左下擴大，心腰部明顯凹陷稱謂“靴狀心”，AI。梨形心左心房增大及肺動脈段擴張：心腰飽滿、膨隆，稱謂“梨形心”MS。

334.聽診聽診聽診體位平臥位左側臥位坐位前傾聽診體位：平臥位聽診體位：

左側臥位聽診聽診體位：

坐位前傾聽診

心臟聽診二尖瓣狹窄左側臥鐘型胸件主動脈瓣關閉不全坐位前傾心包炎坐位前傾心臟瓣膜聽診區是指心臟各瓣膜開閉時產生的聲音傳導至體表，聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區是根據各瓣膜產生的聲音沿血流方向傳導到胸壁的不同部位來確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統的心臟瓣膜聽診區為四個瓣膜五個區。39I.

心臟聽診區域（1）二尖瓣聽診區：正常在心尖部（2）肺動脈瓣聽診區：位于胸骨左緣第二肋間。（3）主動脈瓣聽診區：一聽診區胸骨右緣第二肋間二聽診區胸骨左緣第三、四肋間（4）三尖瓣聽診區：即胸骨左緣第4、5肋間。.心臟聽診的規范順序2134541心率(速率)

心律(節律)

心音額外心音

雜音

心包摩擦音聽診內容42

指每分鐘心搏次數。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數。正常成人60—100次/分

?100次/分竇性心動過速

?

60次/分竇性心動過緩

兒童：心率偏快老年人：心率偏慢心率（heartrate）43

概念：指心臟跳動的節律正常：心律規整

心律（cardiacrhythm）異常心律期前收縮(prematurebeat)：在規則心律基礎上，突然提前出現一次心跳，其后有一較長間歇。二聯律、三聯律……異常心律心房顫動(atrialfibrillation)是由于心房內異性節律點發出異位沖動產生的多個折返所致。聽診特點主要是：1.心律絕對不規則；2.第一心音強弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現象稱為脈搏短絀或短絀脈（pulsedeficit）。房顫常見于二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病、甲狀腺功能亢進等，少數為特發。46

心音

（cardiacsound）

（1）正常心音

47

第一心音（S1）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）

特點：

1）大部分正常人只能聽到S1S22）部分青少年可聽到S3

3）S4多屬病理性第一心音出現在心室收縮早期，標志著心室收縮(收縮期)的開始。S1產生機制主要心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關閉，瓣葉突然緊張產生振動而發出聲音。半月瓣開放等因素第一心音聽診的特點：1.音調較低鈍2.強度較響；3.歷時較長(持續約0.1s)；4.與心尖搏動同時出現；5.心尖部聽診最清晰。第二心音聽診標志著心室舒張(舒張期)開始。一般認為主要是由于血流在主動脈與肺動脈內突然減速和半月瓣突然關閉引起的瓣膜振動所產生。房室瓣開放等因素也參與S2第二成分：主動脈瓣關閉在前：主動脈瓣成分；肺動脈瓣關閉在后：肺動脈瓣成分第二心音聽診的特點：1.音調較高；2.強度較s1為低；3.性質較s1清脆；4.歷時較短(0.08s)；5.在心尖搏動之后出現；6.心底部聽診最清楚。第一二心音機制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關閉，瓣葉突然緊張引起振動而產生。第二心音由血流在主動脈與肺動脈內突然減速和半月瓣突然關閉引起的瓣膜振動所產生。S1S2第三心音出現在心室舒張早期，快速充盈期之末，第二心音之后0.12一0.15s。s3的產生是由于心室快速充盈時，血流自心房沖擊室壁，引起心室壁、乳頭肌、腱索突然緊張、振動所致。s3聽診的特點1.音調輕而低(＜50Hz)；2.強度弱；3.性質重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.持續時間短(0.04s)；5.心尖部或其內上方聽診較清晰；6.仰臥位或左側臥位清晰，拾高下肢使增強，坐位或立位時減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚。第四心音出現在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認為s4的產生與心房收縮使房室瓣及其相關結構突然緊張、振動所致。但正常人心房收縮產生的低頻振動，人耳聽不到。屬病理性。第四心音s4聽診特點是低調、沉濁、弱，在sl之前。聽診部位在心尖部及其內側。心臟聽診

判定S1與S2——心臟聽診的基礎確定雜音或額外心音所處心動周期時相

S1—S2=收縮期

S2—S1=舒張期心臟聽診

S1與S2的鑒別

S1S2音調低高時限長短最響部位心尖心底

S1—S2

距離＜S2—S1S1

與心尖/頸動脈搏動一致心尖部難以區分時，先聽心底部，再向心尖移行58Examinationof

bloodvessels

周圍血管檢查血管檢查一、脈搏二、血壓三、血管雜音及周圍血管征一、脈搏

檢查脈搏主要是用觸診方法。

常用的動脈有：顳動脈、頸動脈、肱動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈。兩側均須觸診，左右上下對比；檢查脈搏應注意脈搏的速率、節律、緊張度和動脈壁彈性、強弱和波形的變化。單側橈脈搏動雙側比較肱動脈搏動腘動脈搏動足背動脈搏動脛后動脈搏動

（一）脈率

注意脈率與心率是否一致。脈搏短絀(pulsedeficit)。

多發性大動脈炎時，脈搏觸不到。

（二）脈律

脈搏的節律反映心搏的節律。竇性心律不齊隨呼吸改變，吸氣快，呼氣慢。心房顫動脈搏短絀期前收縮形成二聯脈、三聯脈房室傳導阻滯有脈搏脫漏稱脫落脈

脈搏緊張度與動脈硬化的程度有關。檢查時用兩個手指指腹置于橈動脈上，以近心端手指用力按壓橈動脈，使遠心端手指觸不到脈搏，此時所施的壓力及感知的血管壁彈性狀態，判斷脈搏緊張度。

（三）緊張度與動脈壁狀態

（四）強弱

脈搏的強弱決定于心搏出量、脈壓和周圍血管阻力大小。心搏量大，脈壓寬，外周阻力低時，脈搏增強且振幅大，稱為洪脈。見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全。心搏量少，脈壓小，外周阻力增大時，脈搏減弱而振幅低，稱為細脈，見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄和休克等。

（五）脈波

1、正常脈波：由升支、波峰和降支構成。2、水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水沖涌。故名水沖脈(waterhammerpulse)。是由于周圍血管擴張或存在分流、反流，脈壓增大所致。檢查方法：檢查者握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉過頭部，可明顯感知橈動脈猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊。臨床意義：主要見于甲亢、嚴重貧血、腳氣病；主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺等。

（五）脈波

3、交替脈：指節律規則而強弱交替出現的脈搏。是左心衰的重要體征。常見于高心病、急性心梗、主動脈瓣關閉不全。4、奇脈:指平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現象。其產生機理是由于左室排血量減少所致。見于心包填塞或心包縮窄時。5、無脈：即脈搏消失。見于嚴重休克及多發性大動脈炎。1）正常脈波（normalpulse）2)水沖脈(Waterhammerpulse)3)奇脈(Paradoxicalpulse)4)交替脈(Pulsesalternans)血壓測量的具體要求1被測量者準備：安靜體位：血壓計應放在心臟水平坐位臥位站立位間接測量血壓的注意事項

非同日多次反復測量；環境宜安靜；測量工具應標準；方法要得當間接測量血壓的具體要求

1、至少安靜休息5分鐘，測量前30分內，禁止吸煙和飲咖啡；排空膀胱；盡量放松。2、取坐位或仰臥位，裸露右上臂，肘部置于與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展。3、袖帶合適；氣囊對準肱動脈并至少應包裹

80%上臂。間接測量血壓的具體要求4、將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上2-3cm。將聽診器的探頭置于肘窩肱動脈處。5、測量時快速充氣，氣囊內壓力應達到橈動脈搏動消失并再升高30mmHg（4.0KPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/s)緩慢放氣。間接測量血壓的具體要求6、在放氣過程中仔細聽取柯氏音。收縮壓讀數取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）。兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、主動脈瓣關閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時相（變音）定為舒張壓。間接測量血壓的具體要求7、血壓單位用mmHg，1mmHg=0.133kPa。8、應隔2分鐘重復測量，取2次讀數的平均值。如果2次讀數相差＞5mmHg，則隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數的平均值。正確的血壓測量

（三）血壓變動的臨床意義

1、高血壓：≥140/90mmHg，見于高血壓病和繼發