椎管內(nèi)麻醉IntravertebralAnesthesia(Blockade)椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬膜外間隙阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯或腰麻(Spinalblockade)

局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下隙引起相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域脊神經(jīng)(交感、感覺和運動)阻滯硬膜外間隙阻滯(Epiduralblockade)

局麻藥物注入硬膜外間隙引起相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域脊神經(jīng)(交感、感覺和運動)阻滯椎管的解剖椎骨骨骼的結(jié)構(gòu)組成：頸椎7節(jié)胸椎12節(jié)腰椎5節(jié)骶椎5節(jié)尾椎4節(jié)1椎弓根2橫突3椎板4棘突5椎孔1椎體2椎骨上切跡3棘突4關(guān)節(jié)面5椎骨下切跡6上關(guān)節(jié)突7下關(guān)節(jié)突67椎管的解剖四個生理彎曲頸曲、腰曲向前胸曲、骶曲向后生理彎曲：4個：頸、胸、腰和骶尾彎曲。病人仰臥時，C3和L3所處位置最高，T5和S4最低。它們對腰麻中藥液的分布產(chǎn)生重要影響椎管外軟組織從內(nèi)向外依次為：黃韌帶棘間韌帶棘上韌帶椎管外軟組織黃韌帶：彈性纖維，堅韌厚實－重要標(biāo)志棘間韌帶：較薄弱棘上韌帶：纖維束，易鈣化椎管的內(nèi)容物(一)脊髓被膜(二)被膜間隙(三)脊髓(四)脊神經(jīng)椎管的內(nèi)容物(一)脊髓被膜：從內(nèi)向外依次為軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜

1.軟膜附著脊髓表面，菲薄，柔軟含有血管 (血管膜)

2.蛛網(wǎng)膜薄而透明，結(jié)締組織，分隔硬膜下腔與 蛛網(wǎng)膜下腔

3.硬膜由致密結(jié)締組織構(gòu)成，厚而堅韌，穿刺 后可很快閉合，脊髓的最外層被膜椎管的內(nèi)容物(二)被膜間隙1.硬膜外間隙(Epiduralspace)：

椎管內(nèi)壁與硬膜之間的間隙，脊神經(jīng)根將硬膜外間隙分為前后2個間隙。硬膜外間隙為負(fù)壓，總?cè)萘考s100ml內(nèi)容物：脂肪、椎內(nèi)靜脈叢、淋巴管、脊神經(jīng)及 伴隨血管枕骨大孔至骶管裂孔與顱內(nèi)相連椎管的內(nèi)容物(二)被膜間隙

3.蛛網(wǎng)膜下間隙：位于蛛網(wǎng)膜與軟膜之間、充滿腦間隙的間隙脊髓終止于腰1或腰2平面，以下也稱終池，腰穿部位椎管的內(nèi)容物(三)脊髓類似圓錐形，長40～50cm,脊髓圓錐后形成馬尾(終池)脊髓末端成人一般終止于L1下緣或L2上緣；新生兒終止于L3下緣。因此，腰穿時，成人應(yīng)在L2以下椎間隙，兒童應(yīng)在L3以下。一般在L3-4椎間隙椎管的內(nèi)容物(四)脊神經(jīng)31對－頸8、胸12、腰5、骶5、尾1后根(背根)－感覺前根(腹根)－運動椎管內(nèi)麻醉穿刺層次正中經(jīng)路：皮膚－淺筋膜－深筋膜－棘上韌帶－棘間韌帶－黃韌帶－硬膜下隙－蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下隙第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一、概述腦脊液比重為1.003-1.0009等比重、輕比重、重比重局麻藥物重比重較常用一、概述腦脊液容量為120-150ml脊柱中約30～40ml，每一節(jié)約1ml

二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及對生理的影響平面：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面為截斷平面；硬膜外腔阻滯為節(jié)段平面鑒別：硬膜外腔阻滯誤入蛛網(wǎng)膜下腔將出現(xiàn)截斷平面而不是節(jié)段平面

阻滯順序:

自主神經(jīng)(交感)－感覺－運動－有髓鞘的本體感覺(Ar)

消退則相反1.循環(huán)系統(tǒng)低血壓原因：阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維使小動脈和小靜脈均擴(kuò)張，回心血量減少，心排出量降低2.呼吸系統(tǒng)脊麻對呼吸影響較小平面過高可引起肋間肌廣泛麻痹－通氣量不足3．胃腸道交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)興奮，胃蠕動增強，胃液分泌增多，擴(kuò)約肌松弛，易發(fā)生返流、惡心、嘔吐4．泌尿生殖系統(tǒng)膀胱：膀胱平滑肌松弛，擴(kuò)約肌不受影響，S2-4的副交感神經(jīng)依舊對局麻藥敏感，術(shù)后可能存在尿潴留三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用(一)適應(yīng)癥：

1.下腹及盆腔手術(shù)

2.肛門及會陰手術(shù)（鞍麻）

3.下肢手術(shù)三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用(二)禁忌癥：1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：神經(jīng)根病變、顱內(nèi)高壓等2休克3穿刺部位感染4全身感染和敗血癥5脊柱外傷和結(jié)核6急性心力衰竭和冠心病7相對禁忌：貧血、老年人、高血壓、心臟病等。鞍麻可選用三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用1.丁卡因最常用用量：10～15mg，最高為20mg重比重液：0.33%，最低有效濃度0.1%

丁麻糖液：1%丁卡因1ml加10%葡萄糖麻黃素1ml。維持2～3小時

三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用(五)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)1.體位側(cè)臥位鞍麻(坐位)

三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用(五)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)定位：兩髂嵴最高點連線與脊柱相交處為L4或L3-4間隙三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用影響阻滯平面的因素穿刺部位L3最高，T6最低病人體位和藥物比重：5～10分鐘內(nèi)調(diào)節(jié)注藥速度：每5秒1ml穿刺針斜面方向其它：穿刺間隙、身高體重等術(shù)中并發(fā)癥及防治1.低血壓：補液和應(yīng)用升壓藥物2.牽拉反應(yīng)：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物3.呼吸抑制：麻醉平面過廣或全脊麻。應(yīng)迅速吸氧或扶助呼吸四、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的并發(fā)癥1.頭痛

6～12小時發(fā)生，大多數(shù)在1～3天發(fā)生，持續(xù)4天后消失，有10％持續(xù)一周原因：腦脊液溢出－與穿刺針有關(guān)預(yù)防：操作注意事項：無菌技術(shù)，異物防范病人準(zhǔn)備：解釋，切勿暗示，術(shù)后輸液>2500ml，術(shù)后糾 正低血壓，平臥24小時以上，充分睡眠治療：輕微頭痛－可自行消失中度頭痛－平臥或頭低位，輸液2500－4000ml，小 劑量鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用 嚴(yán)重頭痛：硬膜外充填血療法2.其它并發(fā)癥尿潴流：最常見的并發(fā)癥。處理：上導(dǎo)尿管顱神經(jīng)麻痹：少見，外展神經(jīng)麻痹，主要是由于腦脊液漏引起粘連性蛛網(wǎng)膜炎：可引起下肢癱瘓。主要是預(yù)防馬尾神經(jīng)綜合癥：會陰部和下肢遠(yuǎn)端感覺和運動障礙化膿性腦膜炎誤注藥物第二節(jié)硬脊膜外阻滯一、概述定義：局麻藥注入硬膜外間隙使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥主要用于腹部手術(shù)，頸部、上肢、胸部以及所有適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的下肢、下腹部手術(shù)禁忌癥

凝血功能障礙其它如蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯常用局麻藥１.利多卡因作用快，潛伏期短（5～12分鐘），穿透力強，阻滯完善，作用時間1～1.5小時，濃度為1%～2%，最大劑量400mg2.丁卡因肌松效果好，起效時間10~15分鐘，20~30分鐘阻滯完善，作用時間3~4小時，濃度為0.25%~0.33%，最大劑量60mg局麻藥應(yīng)用注意事項．穿刺成功標(biāo)志：1.落空感：穿過黃韌帶有明顯的落空感2.阻力消失3.毛細(xì)管負(fù)壓法4.置管試驗5.試驗劑量腎上腺素如果病人無顯著的高血壓，一般在硬膜外腔阻滯的局麻藥中加入腎上腺素目的：1延長阻滯時間2防止低血壓3防止局麻藥中毒術(shù)中并發(fā)癥1.血壓下降血管擴(kuò)張所致，20分鐘內(nèi)發(fā)生處理：輸液補充血容量，應(yīng)用麻黃素2全脊麻硬膜外腔阻滯用局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致全部脊神經(jīng)被阻滯臨床表現(xiàn):(1)嚴(yán)重的低血壓；(2)會陰部無感覺；(3)呼吸抑制或呼吸心跳驟停處理：立即進(jìn)行氣管內(nèi)插管控制呼吸，應(yīng)用血管收縮藥物維持血壓，如果心跳呼吸驟停則立即進(jìn)行