醫(yī)院特殊科室管理制度1.手術(shù)室護(hù)理管理制度（1）查對(duì)制度①患者查對(duì)確認(rèn)制度與流程依據(jù)手術(shù)通知單和病人病歷查對(duì)：病人姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、化驗(yàn)單、藥物、醫(yī)學(xué)影像資料等。接患者之前：手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士查對(duì)；還必須與清醒的患者交談查對(duì)進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”確認(rèn)。接入手術(shù)室后：夜班護(hù)士查對(duì)；進(jìn)入手術(shù)間之前：巡回護(hù)士與夜班護(hù)士共同查對(duì)；進(jìn)入手術(shù)間之后：麻醉醫(yī)生查對(duì)；麻醉之前：手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生還必須共同與清醒的患者交談查對(duì)進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認(rèn)?；杳约吧裰静磺宀∪耍簯?yīng)通過“腕帶”及與陪伴親屬進(jìn)行查對(duì)。手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護(hù)士，提請(qǐng)手術(shù)者實(shí)行手術(shù)“暫?！背绦?，經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他/她工作人員進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”最后的核對(duì)確認(rèn)之后，方可切皮手術(shù)。②手術(shù)物品查對(duì)制度與流程a.清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)中無(wú)菌臺(tái)上的所有物品。清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。b.清點(diǎn)時(shí)，兩名護(hù)士對(duì)臺(tái)上每一件物品應(yīng)唱點(diǎn)兩遍，準(zhǔn)確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。c.手術(shù)物品未準(zhǔn)確清點(diǎn)記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。d.關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的所有物品，再行清點(diǎn)。e.向深部填入物品時(shí)，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知助手及洗手護(hù)士，提醒記憶，防止遺留。f.嚴(yán)禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意拿離、拿入手術(shù)間。g.進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標(biāo)記，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺(tái)上，應(yīng)立即棄去h.手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺(tái)上失落的物品，應(yīng)及時(shí)放于固定位置，以便清點(diǎn)。i.有顯影標(biāo)記的紗布不得覆蓋傷口。（2）消毒隔離制度①手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。②手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)、準(zhǔn)潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)。入口處的消毒腳墊應(yīng)每日更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應(yīng)分別存放。③進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。④手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染者，面前、頸部、手部有感染者及患皮膚病者一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間。⑤感染手術(shù)應(yīng)在感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。⑥嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進(jìn)入其它手術(shù)間和無(wú)菌儲(chǔ)物間。進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，必須經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意，三人以上需報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。⑦一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺(tái)手術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面和滅菌后的物品）。潔凈手術(shù)間按要求規(guī)定更換過濾網(wǎng)裝置。⑧高壓滅菌器每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，每日第一鍋?zhàn)鯞D試驗(yàn)，符合要求后方可進(jìn)行全日消毒工作，并做記錄。⑨所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏硎驹撐锲芬呀?jīng)滅菌。每個(gè)包內(nèi)應(yīng)放化學(xué)指示卡，該卡經(jīng)滅菌后均變?yōu)楹谏?，證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。環(huán)氧乙烷、低溫等離子滅菌的器具，應(yīng)使用專用滅菌包裝，滅菌后指示條變?yōu)辄S色，1250卡滅菌后變?yōu)楹谏?，低溫等離子滅菌指示卡變?yōu)辄S色，證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。⑩手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌條件、儲(chǔ)存環(huán)境等諸多因素影響：a.環(huán)境溫度24℃以下，相對(duì)溫度低于70%，機(jī)械通風(fēng)換氣次數(shù)4—10次/月，使用紡織品材料包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為14d；未達(dá)到環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，有效期宜為7d.b.醫(yī)用一次性紙袋包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為1個(gè)月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無(wú)紡布包裝餓無(wú)菌物品，有效期宜為6個(gè)月；使用一次性紙塑袋包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為6個(gè)月。硬質(zhì)容器包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為6個(gè)月。2.消毒供應(yīng)中心護(hù)理管理制度（1）工作制度①工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室。②工作人員必須遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。③嚴(yán)格劃分污染區(qū)，清潔區(qū)，無(wú)菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，做到工作區(qū)與生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與滅菌物品分開，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。④回收物品與發(fā)放物品應(yīng)分車、分人進(jìn)行，凡有濃血的器械物品須由科室洗滌清潔后交換。凡傳染患者用過的物品必須經(jīng)高效消毒劑消毒后再與消毒供應(yīng)中心對(duì)換。⑤每日更換消毒液，并對(duì)消毒液嘗試進(jìn)行檢測(cè)。⑥嚴(yán)格執(zhí)行工作人員手的消毒。⑦每月對(duì)空氣、無(wú)菌物品、消毒液、臺(tái)面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。⑧對(duì)一次性輸液器、注射器、針頭進(jìn)行定期抽樣熱原檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果存檔，符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)后方可投入臨床使用。⑨每日認(rèn)真清點(diǎn)急救物品和檢查基數(shù)物品儲(chǔ)備量，做到供應(yīng)及時(shí)。⑩定期檢查各種儀器設(shè)備，確保使用安全。⑾按時(shí)做到下收下送，服務(wù)主動(dòng)熱情，深入臨床第一線征求意見，不斷改進(jìn)工作。（2）消毒隔離制度①嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。應(yīng)做到工作區(qū)與生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與已滅菌物品分開。⑤嬰兒每日洗澡一次，常規(guī)消毒臍帶及清潔眼部，嬰兒包被、衣服每日更換。⑥嬰兒餐具一用一消毒。⑦卡介苗、乙肝疫苗接種應(yīng)專人負(fù)責(zé)，并做好登記。母嬰同室護(hù)士負(fù)責(zé)處理嬰兒醫(yī)囑。⑧每日做好乳房護(hù)理，指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶，負(fù)責(zé)奶庫(kù)的管理。⑨母嬰同室護(hù)士負(fù)責(zé)接待新入院、手術(shù)、分娩的產(chǎn)婦并執(zhí)行醫(yī)囑。7.病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度（1）工作制度①病區(qū)監(jiān)護(hù)室在本科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師給予必要的協(xié)助。②保持監(jiān)護(hù)室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房?jī)?nèi)大聲喧嘩。③保持監(jiān)護(hù)室環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每天通風(fēng)3次：夜班晨、上午、下午各一次。④醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴(yán)肅，不得在病房?jī)?nèi)打手機(jī)，不得在監(jiān)護(hù)室內(nèi)吃東西。⑤患者住院期間必須穿病員服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。⑥病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)療、護(hù)理有關(guān)的儀器和物品，如監(jiān)護(hù)急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應(yīng)放置在固定位置，使用后應(yīng)物歸原處，不得隨意亂放。⑦急救儀器設(shè)備和用物應(yīng)常備不懈，并指定專人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)、檢查、填充，做到有備無(wú)患。⑧報(bào)警信號(hào)就是呼救，醫(yī)護(hù)人員聽到報(bào)警必須立即檢查，迅速采取措施，消除報(bào)警信號(hào)。⑨醫(yī)護(hù)人員每日查房?jī)纱?。⑩護(hù)士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時(shí)離開患者外，護(hù)士不允許離開患者。⑾值班醫(yī)生24小時(shí)不允許離開病房。⑿做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。⒀遇有嚴(yán)重感染、傳染、免疫功能低下等患者應(yīng)與其他患者隔離，有條件應(yīng)安置在單間隔離病房，專人護(hù)理。⒁護(hù)士交接班必須在患者床旁，接班護(hù)士確定無(wú)問題后，交班護(hù)士方可離開病房。⒂與醫(yī)療護(hù)理無(wú)關(guān)人員限制出入，監(jiān)護(hù)室外公示家屬探視制度。⒃全科醫(yī)護(hù)人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應(yīng)付緊急情況，任何時(shí)候都要以監(jiān)護(hù)室的工作為先。⒄對(duì)床位較多及住院患者流量較大的病區(qū)，可設(shè)副護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)理組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的日常運(yùn)行，監(jiān)護(hù)室護(hù)士應(yīng)相對(duì)固定。（2）搶救制度①緊急搶救時(shí)，二線醫(yī)生必須立即到監(jiān)護(hù)室組織搶救。參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽眾指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護(hù)士不能離開患者，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如吸氧、吸痰、測(cè)量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機(jī)輔助通氣、胸外心臟按壓等詳細(xì)記錄。②嚴(yán)密觀察病情，記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確、迅速。執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士在用藥前應(yīng)口頭重復(fù)醫(yī)囑，醫(yī)生確認(rèn)，經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束時(shí)二人核對(duì)后方可棄之。③對(duì)危急患者應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。④嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對(duì)制度，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細(xì)交班。⑤及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)病情變化。⑥搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。（3）消毒隔離制度①工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。②清潔及污染工作區(qū)域劃分明確。③醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。④接觸病人或操作前后都要洗手。⑤接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。⑥監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時(shí)消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進(jìn)行空氣消毒；或用過氧乙酸稀釋成0.5%～1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時(shí)。⑦每天用消毒液擦地。各室拖帕分開，有標(biāo)記。⑧治療室每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，報(bào)告存檔。⑨每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。⑩無(wú)菌物品定期更換和消毒，每月抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)1次，并有報(bào)告存檔。⑾合理使用冰箱，物品旋轉(zhuǎn)有序，有定期清潔制度，無(wú)私人物品。⑿專人專用物品包括下列各項(xiàng)：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計(jì)、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。⒀醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。⒁呼吸機(jī)管道每48小時(shí)更換1次，消毒處理后備用。⒂氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1次。⒃吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機(jī)螺旋管每周更換消毒，體溫計(jì)每周消毒一次，并有記錄。⒄尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。⒅在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對(duì)病人床單位進(jìn)行終末消毒，用消毒劑（有效氯含量500ml/L）擦拭，長(zhǎng)期住院病人每日擦拭1次病床。⒆定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對(duì)不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。⒇傳染病病人消毒隔離就做到：a.穿隔離衣進(jìn)入病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。b.戴雙層橡膠手套。c.正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。d.單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑溶液混合攪拌，浸泡20分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。8.介入（導(dǎo)管）室護(hù)理管理制度（1）工作制度①導(dǎo)管室工作由科主任領(lǐng)導(dǎo)和全面負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助進(jìn)行日常管理。②進(jìn)入導(dǎo)管室必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。③明確職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)。④嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，依據(jù)預(yù)約通知單和病人病歷查對(duì)，給藥前嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。⑤檢查治療進(jìn)行中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。⑥備齊搶救物品及藥品，專人負(fù)責(zé)，每日清點(diǎn)。⑦嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制訂的一次性醫(yī)療物品使用的規(guī)定，貴重物品、毒麻藥品建立登記本，專人負(fù)責(zé)，每日清點(diǎn)，一次性耗材帳目清楚，使用后要?dú)翁幚?。⑧保持?dǎo)管室內(nèi)整潔、安靜，工作期間不許大聲說(shuō)笑。⑨注意X線防護(hù)，各類造影機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)期間，室內(nèi)工作人員應(yīng)著鉛衣。（2）消毒隔離制度①凡進(jìn)入導(dǎo)管室人員必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未經(jīng)允許，謝絕參觀。室內(nèi)禁止吸煙及大聲喧嘩