20132013年10月培訓內容：第一部分:學習2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案第二部分:解讀我院抗菌藥物管理制度，進行書面考核。第三部分:聽取關于加強我院抗菌藥物管理的意見和建議。抗菌藥物概念：抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。（皮膚科、婦產科、眼科等外用制劑亦不納入抗菌藥物管理。）我院抗菌藥物管理小組：關于調整抗菌藥物管理工作組組成人員的通知各科室：根據工作需要和人員變動情況，醫院對藥事管理與藥物治療學委員會下設的抗菌藥物管理工作組組成人員做了相應調整，其主要日常管理工作由醫務科、藥劑科負責，并明確各部門職責分工。詳細內容如下：一人員組成：組長：許曉波副組長：陳明吳曙光許承建成員：楊旭東徐玉萍何定一徐原科錢小清王小俊范昌斌吳正友馬曉敏唐付才陳開泉夏俊文汪勇剛盧慶云楊秀梅陳躍華邢燕彬黃學峰俞海霞洪文格盧康張先余夏雁飛李康東王春松二、職責分工：（一）醫務科負責抗菌藥物管理工作組日常工作的開展與管理，負責對本院醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范的培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。（二）藥劑科負責組織制定醫院抗菌藥物分級管理等相關制度，開展抗菌藥物臨床應用處方點評等工作，并安排臨床藥師對醫院抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。第一部分：2013年全國抗菌藥物

臨床應用專項整治活動方案為進一步鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，以及“三好一滿意”活動、“醫療質量萬里行”活動和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，制定本方案。2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案一、活動目標二、活動范圍三、組織管理四、重點內容五、活動方式六、工作要求二、活動范圍全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。三、組織管理各省級衛生行政部門（衛生和計劃生育委員會）負責制定本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，具體負責本轄區內抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督促本轄區醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。各醫療機構負責落實國家和省制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標，建立健全抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制。

四、重點內容（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。四、重點內容（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制衛生行政部門與醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀（11年9月、12年7月、13年4月）根據各臨床科室不同專業特點，按照國家有關規范、指南，科學設定抗菌藥物應用控制指標。各臨床科室要根據自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規范。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。國家衛生計生委和省級衛生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系。四、重點內容（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

醫療機構對2012年度院、科兩級以下抗菌藥物臨床應用情況進行統計：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率（我院自2013年4月開始抗菌藥物管理小組每月抽取部分科室3份病歷，對抗菌藥物使用情況進行點評）、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。品名規格單位產地零售價銷售量零價金額阿莫西林/克拉維酸鉀1.2g支華北制藥36.8017542645545.60頭孢他啶1g支海南衛康13.3046262615284.60左氧氟沙星注射液100ml:0.2g瓶北京雙鶴29.2019646573663.20頭孢硫脒1g支廣州白云山總廠59.009171541089.00頭孢西丁鈉針0.5g支深圳致君19.4025192488724.80大熊（頭孢替安）0.5g支韓國32.2014107454245.40氨曲南0.5g支山西普德29.0013909403361.00頭孢西丁鈉2g支山東魯抗49.007846384454.00阿莫西林克拉維酸鉀片0.375g*12s盒石藥集團32.2011936384339.20左氧氟沙星100ml：0.3g瓶北京雙鶴39.109812383649.202012年度我院抗菌藥物銷售金額前十位2012年度我院抗菌藥物銷售量前十位品名規格單位產地參考零價銷售量零價金額頭孢他啶1g支海南衛康13.3046262615284.60美洛西林鈉1.0g支蘇州二葉9.9030342300385.80頭孢西丁鈉針0.5g支深圳致君19.4025192488724.80左氧氟沙星注射液100ml:0.2g瓶北京雙鶴29.2019646573663.20青霉素G鈉80萬μ支華北制藥0.50184049202.00頭孢呋辛鈉1.0g支南昌立健藥業10.1018171183527.10頭孢替安0.25g支上海新先鋒18.5017642326377.00阿莫西林/克拉維酸鉀1.2g支華北制藥36.8017542645545.60頭孢哌酮/舒巴坦鈉0.75g支深圳致君7.1017063121147.30阿莫西林/克拉維酸鉀0.6g支蘇州二葉11.3014336161996.802013.01.01---09.01我院抗菌藥物銷售量前十位品名規格單位產地零價銷售量零價金額美洛西林鈉1.0g支蘇州二葉623605141630頭孢替安0.25g支哈藥總廠15.6118230284570.3頭孢他啶0.5g支海南海靈23.0515997368730.9頭孢西丁鈉0.5g支安徽先鋒7.51180488530頭孢硫脒0.5g支山東羅欣15.29456143731.2左氧氟沙星氯化鈉注射液100ml:0.2g瓶揚子江23.989294222870.1阿莫西林/克拉維酸鉀0.6g支山東魯抗5.98913154603.38頭孢呋辛鈉3.0g支深圳致君18.58547158119.5頭孢哌酮/舒巴坦鈉0.75g支深圳致君6.21811050363.1頭孢克肟膠囊0.1g*6s盒廣州白云山35.76808243045.6四、重點內容（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系

二級以上醫院設置感染性疾病科，可根據需要設置臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。各省級衛生行政部門要加強對感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓，尤其是縣級醫院相關人員培訓，不斷提高相關人員專業技術水平。衛生部84號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第六條規定：抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：

（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價格昂貴的抗菌藥物。

抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛生行政部門制定，報衛生部備案。衛生部84號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定：第四十五條醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。第四十六條醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其處方權：

（一）抗菌藥物考核不合格的；

（二）限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；

（三）未按照規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

（四）未按照規定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；

（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。廬江縣中醫院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2013版）分類非限制使用級限制使用級特殊使用級不耐酶青霉素青霉素

廣譜青霉素阿莫西林阿洛西林

氨芐西林美洛西林

哌拉西林

青霉素類復方制劑（β-內酰胺酶抑制劑）阿莫西林/克拉維酸

第一代頭孢頭孢拉定頭孢硫脒

菌素類

頭孢呋辛

第二代頭孢

頭孢克洛頭孢替安

廬江縣中醫院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2013版）第三代頭孢頭孢曲松頭孢克肟

菌素類

頭孢他啶

頭孢哌酮

頭霉素類

頭孢西丁

頭孢菌素類

頭孢哌酮/舒巴坦

復方制劑碳青霉烯類

亞胺培南/西司他丁其他β內酰

氨曲南胺類氨基糖苷類慶大霉素

阿米卡星

頭孢類抗菌藥物特點頭孢菌素類G+G-一代

++++

二代

++++三代

++++四代

++++++部分協同聯合用藥：Β內酰胺類+氨基糖苷類Β內酰胺類+喹諾酮類喹諾酮類+氨基糖苷類大環內酯類+喹諾酮類大環內酯類+Β內酰胺四、重點內容（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理

醫療機構對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。四、重點內容（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理

嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類（僅頭孢西丁）抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。四、重點內容（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理醫療機構確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規數量超過上述規定，經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門（衛生計生委）提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種和品規的數量和種類。因特殊治療需要，醫療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。四、重點內容（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。衛生行政部門要定期組織對轄區內醫療機構抗菌藥物臨時采購報備情況進行合理性審核。四、重點內容（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度綜合醫院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。（某抗菌藥物一天銷售的總量除以該藥物的成人限定日劑量）2013.4-2013.9住院病歷抗菌藥物使用情況點評匯總月份檢查病歷數使用抗菌藥物病歷數抗菌藥物使用率合理病歷數合理率主要不合理項4302790%1343%用藥指征不明確、選擇藥品不恰當、越級使用抗菌藥物、聯合用藥不合理。5302376.7%1550%用藥指征不明確、選擇藥品不恰當、越級使用抗菌藥物、聯合用藥不合理。6302273.3%1446.7%用藥指征不明確、選擇藥品不恰當、聯合用藥不合理等8302273.3%2170%用藥指征不明確、選擇藥品不恰當、聯合用藥不合理等9362974.3%1948.7%用藥指征不明確、選擇藥品不恰當、聯合用藥指征不明確、用藥時間過長2013.1—2013.9門診處方抗菌藥物使用率月份使用率133%223%365%410%510%612%742%832%四、重點內容（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度

住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種、時機及用藥時間的規定（衛辦醫政發[2009]38號文）Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（見常見手術預防用抗菌藥物表注解）常見手術預防用抗菌藥物表（衛辦醫政發[2009]38號文）

顱腦手術:第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術:第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術:第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術:第一代頭孢菌素周圍血管外科手術:第一、二代頭孢菌素腹外疝手術:第一代頭孢菌素胃十二指腸手術:第一、二代頭孢菌素闌尾手術:第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結直腸手術:第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術:第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺):第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術:第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術:第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術:第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術):第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。

2.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。

3.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。

4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。四、重點內容（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，有條件的醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。四、重點內容（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

醫療機構要采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。四、重點內容（九）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理二級以上醫院要按年度對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。關于抗菌藥物越級使用的規定：《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第二十八條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。四、重點內容（十）落實抗菌藥物處方點評制度

醫療機構組織感染、藥學、微生物等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。四、重點內容（十）落實抗菌藥物處方點評制度醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。醫療機構對點評中發現的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現持續改進。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。四、重點內容（十一）建立完善省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網

省級衛生行政部門（衛生計生委）進一步完善本轄區抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，與全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網互聯互通。努力提高監測的質量和效率，保障數據收集的準確性和及時性，注重數據的統計和分析，加大公布、反饋和干預力度；定期公布本轄區抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導本轄區醫療機構合理應用抗菌藥物。四、重點內容（十二）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理

醫療機構要加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。包括利用電子處方（醫囑）系統實現醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現抗菌藥物臨床應用全過程控制；開發利用電子處方點評系統加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數量；開發相應統計功能軟件實現抗菌藥物臨床應用動態監測、評估和預警。四、重點內容（十三）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

醫療機構要定期對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。國家（衛生計生委）和省級衛生行政部門（衛生計生委）根據監測和醫療機構上報情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。四、重點內容（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

衛生行政部門按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等法律法規，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。四、重點內容（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，衛生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。四、重點內容（十五）加大總結宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍

醫療機構要將本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動兩年多來的成效進行總結，并通過各種媒介向社會廣泛宣傳。要充分利用宣傳欄、醫患溝通會、網站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識。營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。五、活動方式（一）自查自糾

醫療機構根據國家和省工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。（二）督導檢查

1.專項檢查。省級衛生行政部門（衛生計生委）按照國家衛生計生委統一部署和統一要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查，并將檢查結果及時報國家衛生計生委。2.重點抽查。國家衛生計生委組織檢查組對全國部分省（區、市）和醫療機構進行重點抽查。3.嚴肅處理。國家衛生計生委、省級衛生行政部門（衛生計生委）和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。（三）總結交流

2013年12月底前，各省級衛生行政部門（衛生計生委）將本轄區2011-2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送國家衛生計生委。國家衛生計生委將適時組織召開全國會議，總結3年活動情況，對活動中優秀單位進行表揚。六、工作要求（一）提高認識，加強領導，明確責任加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。地方各級衛生行政部門和醫療機構要切實從維護人民群眾利益出發，進一步統一思想，增強使命感、緊迫感和責任感，充分認識抗菌藥物臨床應用專項整治活動對于推進公立醫院改革、保障人民群眾健康權益的重要意義，加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，層層落實責任制，做到機構落實、人員落實、工作落實，保障活動的順利開展。六、工作要求（二）突出重點，強化措施，務求實效

各省級衛生行政部門（衛生計生委）根據本方案，制定本轄區工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫療機構落實各項活動內容。地方各級衛生行政部門和醫療機構要結合本地區、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際和兩年來活動情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。六、工作要求（三）認真總結，鞏固成果，持續改進加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。2013年是3年活動的最后一年，也是全面總結，研究建立長效工作機制的關鍵一年。各省級衛生行政部門（衛生計生委）和醫療機構要在3年專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現“反彈”現象。將活動重點轉移到監督醫療機構落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。第二部分：廬江縣中醫院抗菌藥物臨床應用管理規定

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發【2009】38號）以及《抗菌藥物藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）精神，結合我院抗菌藥物臨床應用實際情況，制定本規定。第一部分抗菌藥物臨床應用的管理一、組織管理

醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組是醫院藥事管理與藥物治療學委員會下設機構。醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和具有相關專業高級技術職務任職資格的人員組成，醫務、藥學等部門共同負責日常管理工作，抗菌藥物臨床應用管理工作小組在主管院長的指導下開展工作。具體負責我院抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥的監測和分析，及時公布反饋監測信息，為我院抗菌藥物合理應用提供科學指導與政策依據；組織抗菌藥物合理應用知識培訓及考核，不斷提高我院抗菌藥物合理應用水平。二、抗菌藥物實行分級管理根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、藥品價格等因素，將抗菌藥分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。（—）分級原則1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。（二）分級管理辦法1、臨床選用抗菌藥物應根據患者感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照《指導原則》中“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應嚴格控制。2、臨床醫師可根據診斷和患者病情開具“非限制使用”抗菌藥物處方；應用“限制使用”抗菌藥物，須由主治醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師簽名；應用“特殊使用”抗菌藥物，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師簽名，藥師審核后方可用藥。3、緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于１天用量，并在病歷中做好相關記錄。三、病原微生物檢測和細菌耐藥預警機制（一）各級臨床醫師應重視病原微生物檢測，具有下述情況之一者必須進行病原學檢查：1、病因不明的發熱；2、炎性反應綜合征、膿毒癥（敗血癥）；3、病原體不明的尿路感染、呼吸道感染、消化道感染、中樞神經系統感染、特殊切口感染等；4、長期應用抗菌藥物發生腹瀉者。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（二）醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組每季度匯總分析全院細菌耐藥監測結果，通過醫院辦公平臺和《醫院感染通訊》向臨床各科室通報信息，建立抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施：1、對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時將預警信息通報有關科室和臨床醫師；2、對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥；3、對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果用藥；4、對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。四、督查與考核（一）醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組主要開展以下工作：1、定期組織全院抗菌藥物合理應用等相關知識的培訓及考核。2、定期或不定期對我院抗菌藥物臨床應用情況進行調查、統計、分析、評價，其結果及時反饋相關科室、部門和領導，并與科室綜合目標管理掛鉤，具體如下：（1）每月統計各病區住院患者抗菌藥物使用率。（2）每月統計門診處方抗菌藥使用率并進行處方點評。門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，原則上不超過3天量，最多不得超過7天（特殊病種用藥除外），嚴格控制多藥聯用。（3）每季度至少組織一次抗菌藥臨床應用合理性督導檢查。通過抽查出院病歷、運行病歷、“特殊使用”抗菌藥用藥調查、手術室現場調查等方式進行專項或綜合督導檢查。3、建立抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度。每季度統計公示按金額進行單品種用量排序前10位抗菌藥物的品種、生產廠家和科室，發現過度使用抗菌藥物的行為時，組織有關人員進行合理性用藥調查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見，并對醫院調整采購和使用抗菌藥物提出建議。（二）各科室主任應依據《指導原則》和本規定，結合本科室疾病特點，借鑒國內外本專業抗菌藥物臨床應用經驗，制定本科室抗菌藥物臨床應用指南，并隨時對本科室抗菌藥物臨床應用情況進行監督指導，促進抗菌藥物合理應用。第二部分抗菌藥物臨床應用基本原則抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩個方面：①有無指征應用抗菌藥物；②選用的品種及給藥方案是否正確、合理。一、抗菌藥物治療性應用的基本原則（一）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結果而定。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合我院細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療。獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者根據藥敏結果調整給藥方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證（參見《指導原則》中“各類抗菌藥物適應證和注意事項”部分）正確選用抗菌藥物。氟喹諾酮類藥物在我國細菌耐藥嚴重，應嚴格掌握臨床應用指征。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療應參照致病菌藥敏結果或細菌耐藥監測結果應用。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重選擇，使用中密切關注安全性問題。（四）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則：1、品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。2、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。3、給藥途徑：①輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。②抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。4、給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。5、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。6、抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥：①病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2