項目部門：急診科

匯報人：XX

運行時間：2020年5月—2020年8月急診科運用PDCA循環縮短缺血性腦卒中患者在急診科停留時間匯報內容

CONTENTSP 計劃階段DCA實施階段檢查階段處理階段同舟共濟，真抓實干P

同舟共濟，真抓實干計劃階段選題背景《Circulation》雜志上關于中國腦卒中的一項全國性橫斷面調查研究顯示，我國每天約有240萬人新發腦卒中，每年約有110萬人死于腦卒中，現存的腦卒中患者1100多萬人。其中AIS是最常見的腦卒中類型，約占70%。由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》要求，對疑似腦卒中患者進行快速診斷，在到達急診室后60分鐘內完成腦CT等基本評估并做出治療決定。醫院應建立腦卒中診治快速通道。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》強調，建立完善的急救救治體系、合理安排醫療資源、提高腦卒中急救救治效率以及有效縮短院前急救時間是目前我國腦卒中治療亟待解決的問題。2017年至2019年我院前15位疾病分布第一位均為腦梗死。2020年2-5月急診科接診缺血性腦卒中103例，在急診科平均停留時間82.5分鐘。同舟共濟，真抓實干選題依據l《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》

l《中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范》l《中國急診缺血性腦卒中急診診治專家共識》l《2019AA/NACCS指南：腦外傷和腦卒中患者的安全轉移》l《新型冠狀病毒肺炎疫情時期腦卒中綠色通道管理專家共識》l

依據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011

版）》4.8.6.2要求同舟共濟，真抓實干項目定義缺血性腦卒中患者在急診科停留時間指自患者到達急診科時間始至完成各項輔助檢查、急會診后離開急診科時間終。計算公式：*100%同舟共濟，真抓實干CQI小組成立同舟共濟，真抓實干姓名部門

職稱組內職責職責分工XX急診科

副主任醫師組長全面組織，制定工作方案，協調項目實施急診科

主管護師副組長護理環節工作調研，匯總分析數據，對策實施急診科

主治醫師副組長醫療環節工作調研，匯總分析數據，對策實施醫務科

副主任醫師組員協助相關環節工作調研，參與改進并督導實施進度放射科

副主任醫師組員對策實施、數據收集檢驗科

副主任檢驗師組員對策實施、數據收集神經內科

副主任醫師組員對策實施、數據收集神經內科

主治醫師組員對策實施、數據收集急診科

副主任醫師組員原始數據資料收集、分析及整理、總結整改效果活動計劃同舟共濟，真抓實干現狀調查缺血性腦卒中患者在急診科停留時間記錄表/質控記錄同舟共濟，真抓實干設定目標值缺血性腦卒中患者急診科停留時間2月停留時間100 平均值：94min3月停留時間平均值：82min4停留時間5停留時間平均值：81min80平均值：73min目標值：60min60402002月停留時間平均值 3月停留時間平均值 4月停留時間平均值 5月停留時間平均值 目標值l

依照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》要求，設定目標值為

60分鐘同舟共濟，真抓實干原因分析缺血性醫療區、支持區分區布局不合理導管室啟動時間過長導管室手術占臺輔助檢查時間長CT占臺醫-醫、醫-患反復溝通知情告知時間過長患者病情不穩定患者家屬談論時間過長醫護人員配備不足腦卒中患“綠色通道“執行力度不足啟動/響應不及時新進、輪科人員培訓不到位，診療規范執行性差急會診醫師到場時間超時預檢分診時分區錯誤者急診科停未納入質控進120接診患者需回到院內開具檢查醫囑診療規范不完善，更新不及時救治流程不完善檢診分診流程不精確留時行規范監管未建立院前院內信息交流平臺床旁檢測儀器設備配置不足時間節點管理沒有針對性獎罰制度間過長同舟共濟，真抓實干要因選定同舟共濟，真抓實干真因驗證同舟共濟，真抓實干原因次數占比未建立院前、院內信息交流平臺440%新進、輪科人員培訓不到位，診療規范執行性差330%救治流程不完善110%未納入質控進行規范監管110%醫療區、支持區分區布局不合理110%對策擬定What問題Why原因分析How對策方案When實施計劃時間Who負責人Where實施地點信息網絡因素未建立院前院內信息交流平臺建立微信信息平臺6月15日-6月21日急診科培訓因素新進、輪科人員培訓不到位，診療規范執行性差擬定診療規范、操作規范培訓考核計劃，重點培訓人群為新進、輪科人員，要求覆蓋率合格率均為100%6月15日-7月26日急診科制度因素救治流程不完善依照相關法律法規及最新版診療指南，結合實際工作，與相關科室聯合修訂救治流程6月22日-7月6日急診科同舟共濟，真抓實干D

同舟共濟，真抓實干實施階段對策實施微信建立“急診工作群”，群成員涵蓋急診科全體醫護及缺血性腦卒中疾病診治相關科室醫護技人員。當120接診需要開通綠色通道患者時，能夠在院前完成實時發布協助信息、開具醫囑、會診申請、開啟導管室、備儀器設備等操作內容。有效提高了工作效率，極大程度上縮短了缺血性腦卒中患者在急診科停留時間。下一步計劃擴大群成員，將六大病種相關科室人員均列入急診工作群中，縮短綠色通道患者在急診科停留時間。同舟共濟，真抓實干對策實施依照最新版診療規范、操作規范制定培訓計劃，對急診科全體醫護人員進行理論

及操作培訓考核，并將新進、輪科人員作為重點考核對象。對考核不合格人員進行再

培訓再考核，以全員合格率100%為目標。對急救類操作考核以季度為周期反復進行培

訓考核，并將考核結果納入科室績效管理。截至7月份，急診科共培訓人數86人，考核人數86人，考核合格率100%，達到目標值。同舟共濟，真抓實干對策實施聯合相關科室完善《急性缺血性腦卒中綠色通道流程》優化處置流程，新增利用信息平臺實現院前院內實時溝通，縮短急診科停留時間同舟共濟，真抓實干C

同舟共濟，真抓實干檢查階段檢查階段改善前停留時間平均值：2月：94分鐘、3月：82分鐘、4月：73分鐘、5月：81分鐘同舟共濟，真抓實干檢查階段改善后停留時間平均值：6月：18例，平均停留時間41.39分鐘同舟共濟，真抓實干檢查階段改善后停留時間平均值：7月：14例，平均停留時間42.29分鐘同舟共濟，真抓實干檢查階段改善前改善后柱狀圖對比10090948281807060504030201002月3月734月5月注：紅線為目標值60分鐘標準線41 426月 7月同舟共濟，真抓實干A

同舟共濟，真抓實干處理階段標

準

化利用PDCA循環管理模式進行改進后，缺血性腦卒中患者在急診科停留時間，由2020年5月份的平均值81分鐘，7月份停留時間平均值為42.29分鐘。形成以下標準化管理：（一）優化缺血性腦卒中綠色通道流程，新增利用信息平臺實現院前院內實時溝通；（二）依照培訓計劃對急診科全體醫護人員進行理論及操作培訓考核，新進、輪科人員為重點考核對象。考核不合格人員進行再培訓再考核，將考核結果納入科室績效管理；（三）完善監管閉環管理，科室納入質控自檢自查，并將結果納入科室績效考核。職能部門定期對綠色通道落實情況進行檢查。同舟共濟，真抓實干持續改進下一步將重點完善六大病種綠色通道管理，優化完善處置流程，縮短綠色通道急診科停留時間。列為下一個PDCA循環改進目標，持續改進。同舟共濟，真抓實干感謝聆聽同舟共濟，真抓實干救心圈:縮短STEMI患者急診停留時間圈介紹時間就是心肌，心肌就是生命，救心就是挽救生命！縮短高危STEMI患者診治時間，胸痛中心的綠色通道有獨特的優勢。急性心肌梗死病人通過中山一院急診科胸痛中心的綠色通道，獲得心臟救治。圈徽的含義整個圖案以藍綠色的心形立體大門為主體，以深紅色的院徽表明身份，抬高的ST段穿越大門后立即變為正常心電圖，表明我們團隊的救治快速、有效！救心圈

爭分奪秒，救治心臟！圈名救心圈活動主題縮短STEMI患者停留急診時間活動類型問題解決型成立日期2017.5.8活動時間2017.5-2017.9活動次數15注冊日期2017.5.8注冊號出勤率100%平均活動時間2小時圈長輔導員成員情況姓名文化程度職務（職稱）圈員分工碩士主任醫師監督管理活動博士主任醫師專業知識指導碩士主治醫師會議記錄碩士副主任醫師幻燈片制作碩士主治醫師統籌圈活動本科主管護師后勤保障本科主管護師后勤保障本科主管護師活動影像資料收集碩士研究生調查數據、整理碩士研究生調查數據、整理成員簡介

主題選定主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定縮短STEMI患者停留急診時間505050241741縮短STEMI患者門藥時間384434361522降低新入科醫師開具醫囑的錯誤率324034341403提高急診留觀患者收住專科效率443834201364提高隱匿性休克患者的診斷率164224381205注：以評價法進行主題評價，共人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。評價說明分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關3重

要迫

切51-75%相

關5極重要極迫切76-100%極相關主題評價表選題背景胸痛中心（CPC）胸痛確診時間↓，STEMI再灌注時間↓，住院時間↓，再診、再住院↓，費用↓，患者健康相關生活質量和就診滿意度↑。國際一是診斷流程不規范，20%患者診斷錯誤；二是治療欠規范，只有1/3STEMI患者接受再灌注治療；三是接受介入治療的STEMI很難達到規定時間完成，北京地區AMI患者進門-球囊時間（D2B）為132min。ACC/AHA指南推薦D2B時間90min。國內胸痛中心成立于2016年4月，診治胸痛患者遠遠超過1500例，STMEI患者100例，診治效率逐步提高。診治流程中存在諸多問題，治療規范亟待改善,STEMI的D2B時間未達標。為改善胸痛診治流程中的不足，簡化、高效診治流程，縮短STEMI的D2B時間，進行QCC活動。我院選題理由同仁患者醫院促使醫療質量持續改進，樹立品牌效應降低風險，提高效率，形成團隊協作長效機制提高生存率即改善預后，構建良好的醫患關系月份周次步驟2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月負責人地點工具1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定…急診會議室頭腦風暴計劃擬定…急診會議室小組討論現狀把握…急診前臺流程圖柏拉圖解析…急診會議室小組討論魚骨圖對策擬定…急診會議室小組討論對策實施與檢討………………………………胸痛中心頭腦風暴小組討論效果確認…胸痛中心柏拉圖標準化……急診會議室頭腦風暴小組討論檢討改進……急診會議室頭腦風暴小組討論成果發表……急診會議室論文發表活動計劃甘特圖胸痛病人來診前臺護士分診問病史、測生命體征，初次評估胸痛患者是否常規候診心電圖胸痛醫生看診STEMI決定行急診PCIPCI術專科會診談話、簽同意書，通知導管室轉送導管室處方藥物、住院手續等高度懷疑STEMI普通病人進一步檢查明確診斷危重癥搶救室、對癥處理輕癥病人門診就診或回家分流現況把握STEMI患者急診就診流程圖三現原則胸痛中心全景1記錄文件2高危STEMI時間管理表3STEMI患者時間管理表統計項目到達醫院-接診時間—首份ECG—吸氧心監—開通靜脈通路—血標本送檢時間—床邊心梗時間—實驗室心梗—急診用藥時間通知住院總—到達時間住院總到達時間-會診結束通知二值—到達時間二值到達時間-會診結束開始知情同意-簽知情通知導管室-準備完畢準備完畢-開始轉運開始轉運-到達導管室—開始造影時間—球囊擴張STEMI患者時間管理STEMI患者時間管理2017.1~4月STEMI患者時間管理統計姓名到達醫院-接診時間—首份ECG—吸氧心監—開通靜脈通路—血標本送檢時間—床邊心梗時間—實驗室心梗—急診用藥時間—開始造影時間—球囊擴張通知住院總—到達時間住院總到達時間-會診結束通知二值—到達時間二值到達時間-會診結束開始知情同意-簽知情通知導管室-準備完畢準備完畢-開始轉運開始轉運-到達導管室3252510203413133353131010101051515173032215103337304422102122410140810077728372570100105155553252540412745573613131533135363381294733331430127098831119410011

23044

31111325253838385338851039208188711227238123140233180110中位數3371330371770100721.58.594.51847STEMI患者時間查檢表各時間段時間節點中位時間（分鐘）百分比累積百分比2017.1~4月D2B100min接診識別部分平均接診時間33%3%首份心電圖時間33%6%護士、胸痛醫生識別診斷1111%17%會診部分通知-內總到達-會診1212%29%通知-心內二值到達-會診-簽字2222%51%導管室準備部分1818%69%轉運部分1111%80%導管室手術部分2020%100%胸痛病人來診前臺護士分診問病史、測生命體征，初次評估胸痛患者是否常規候診心電圖胸痛醫生看診STEMI決定行急診PCIPCI術專科會診談話、簽同意書，通知導管室轉送導管室處方藥物、住院手續等高度懷疑STEMI普通病人進一步檢查明確診斷危重癥搶救室、對癥處理輕癥病人門診就診或回家分流現況把握STEMI患者急診就診流程圖細節不明朗，耗時過長。改善重點！目標設定目標改善前1改善幅度：10分鐘100分鐘90分鐘目標值及改善值從患者就診到血管再通的時間在90分鐘之內。因此我們將目標定為90分鐘。指南推薦指南：2015版急診專業醫療質量控制指標原因分析機器人員環境制度心電圖機導管室機器POCT急診護理胸痛醫生簽字耗時長社會醫院環境各科室間協調不完善綠色通道導管室占用機器未預熱占用障礙長時間未到位機器故障試劑用完分診護士未及時分診導管室護士不到位慢護工不足心內二值會診慢內科老總到位慢辦手續時長轉運路程長指示不清急診藥箱患者對疾病認識不足理解接受能力差經驗少，評估病人晚家屬長時間不到位血管條件差，抽血困難忙，備物慢專科醫生到位慢不及時請示上級三無人員準備不足位置不清家屬猶豫、拒絕簽字家屬長時間不到位相關科室溝通不足缺乏協調機制無先治療后交費制度救治流程STEMI流程不暢無監督機制操作欠周全，影響后續治療為什么STEMI患者停留急診時間長頭腦風暴對策擬定（一）主要原因分析對策方案迫切性可行性圈能力總分采納負責人完成時間地點對策編號門藥時間部分STEMI患者時識別不及時接診護士培訓，胸痛病人優先接診并導診至治療室做ECG505050150

2017.5胸痛中心1治療護士盡快完成上一例心電圖（如有），開始胸痛病人心電圖檢查455050145

2017.5胸痛中心1胸痛中心一線醫生培訓，完善各類時間表統計及連續性登記，及時請示上級醫生504745143

2017.5胸痛中心1配置多一臺心電圖機353040115急診藥箱存在、存點和屬性不清急診藥箱5S管理，崗前培訓，人人知曉405050140

2017.5搶救室2注：全體全員就每一個評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策擬定，評價方式：優5分，可3分，差1分，圈員共人，總分分，以80/20定律分以上為實性對策，共圈選出個對策。對策擬定（二）主要原因分析對策方案迫切性可行性圈能力總分采納負責人完成時間地點對策編號會診部分會診時間長明確了STEMI診治流程：如經急診科二值考慮STEMI患者，可繞行內科住院總直接聯系心內科二值急會診505045145

2017.5胸痛中心3前臺護士做心電圖檢查時需標注第一次胸導聯電極放置位置，以便心電圖前后動態對比觀察；405045135

2017.5胸痛中心3科室間密切配合和幫助，每個季度末定期開聯席會議，總結并商討下個季度工作安排504545140

2017.9急診會議室3想盡辦法催促家屬簽字行急診手術29252579注：全體全員就每一個評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策擬定，評價方式：優5分，可3分，差1分，圈員共人，總分分，以80/20定律分以上為實性對策，共圈選出個對策。對策擬定（三）主要原因分析對策方案迫切性可行性圈能力總分采納負責人完成時間地點對策編號轉運&導管室導管室準備時間長導管室一旦接到通知，二值醫師或護士立即至導管室開機并做術前準備504646142

2017.5導管室4急診盡量留左上肢靜脈通道以不影響后續手術405045135

2017.5胸痛中心4轉運用時長綠色通道綠色標簽，收費手續取藥均優先，人力優先調集504644140

2017.5急診4注：全體全員就每一個評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策擬定，評價方式：優5分，可3分，差1分，圈員共人，總分分，以80/20定律分以上為實性對策，共圈選出個對策。實施檢討實施與檢討（一）對策一對策名稱縮短門藥時間主要原因STEMI識別耗時、急診藥箱相對“隱形”改善前STEMI患者時識別不及時急診藥箱存在、存點和屬性不清對策內容：導管室開機準備、急診靜脈留置處理、急診綠色通道及人力調集對策實施負責人：廖謹莉實施時間：2017.4實施地點：胸痛中心改善對象：導管室醫生護士，急診護理、護工改善方法與對策實施1.接診護士培訓，胸痛病人優先接診并導診至治療室做ECG2.治療護士盡快完成上一例心電圖（如有），開始胸痛病人心電圖檢查3.胸痛中心一線醫生培訓，完善各類時間表統計及連續性登記，及時請示上級醫生4.急診藥箱5S管理，崗前培訓，人人知曉對策處置接診護士、胸痛醫生和治療護士對胸痛病患的識別與優先處理為崗前和在崗的常規培訓內容，制定培訓方案。對策效果確認改善STEMI患者平均門藥時間―門藥時間為分鐘，改善后縮短分鐘，為分鐘實施與檢討（二）對策二對策名稱縮短會診時間主要原因內科老總、心內二值通知―到達―會診―確定急診手術用時長改善前內科老總會診后再通知心內二值，耗時長對策內容：1.明確了STEMI診治流程2.標注首份ECG位置，縮短復查時間，提高準確率3.加強科室間協作對策實施負責人：實施時間：2017.4實施地點：胸痛中心改善對象：胸痛醫生、內科老總和心內二值改善方法與對策實施1.經急診科二值考慮STEMI患者，可繞行內科住院總直接聯系心內科二值急會診2.前臺護士做心電圖檢查時需標注第一次胸導聯電極放置位置，以便心電圖前后動態對比觀察3.科室間密切配合和幫助，每個季度末定期開聯席會議，總結并商討下個季度工作安排對策處置心內二值直接會診、ECG位置標注、協作流程檢討作為常規流程對策效果確認改善STEMI患者平均會診確定急診手術時間為分鐘，改善后縮短分鐘，為分鐘實施與檢討（三）對策三對策名稱縮短導管室及轉運用時主要原因導管室準備時間長、手術開通動脈受阻、轉運耗時長改善前導管室準備時間長，轉運時間長對策內容：1.明確了STEMI診治流程2.標注首份ECG位置，縮短復查時間，提高準確率3.加強科室間協作對策實施負責人：實施時間：2017.4實施地點：胸痛中心改善對象：胸痛醫生、內科老總和心內二值改善方法與對策實施1.導管室一旦接到通知，二值醫師或護士立即至導管室開機并做術前準備2.急診盡量留左上肢靜脈通道以不影響后續手術3.綠色通道綠色標簽，收費手續取藥均優先，人力優先調集對策處置優化綠色通道流程對策效果確認改善STEMI患者平均導管室及轉運用時為分鐘，改善后縮短分鐘，為分鐘效果確認有形成果各時間段時間節點中位時間（分鐘）百分比累積百分比2017.1~4月D2B？min接診識別部分平均接診時間？%%首份心電圖時間？%%護士、胸痛醫生識別診斷？%%會診部分通知-內總到達-會診？%%通知-心內二值到達-會診-簽字？%%導管室準備部分？%%轉運部分？%%導管室手術部分？%%改善前D2B時間平均為100分鐘，目標值為90分鐘，改善后為？分鐘。

方案效果改善前后效果對比？胸痛病人來診前臺護士分診問病史、測生命體征，初次評估胸痛患者是否常規候診心電圖胸痛醫生看診STEMI決定行急診PCIPCI術專科會診談話、簽同意書，通知導管室轉送導管室處方藥物、住院手續等高度懷疑STEMI普通病人進一步檢查明確診斷危重癥搶救室、對癥處理輕癥病人門診就診或回家分流標準化STEMI患者急診就診流程圖心電圖優先級，電極位置標注胸痛醫生按崗前培訓要求及時診治，請示急診二值心內二值接急診通知迅速來診導管室護士或心內二值開機（先到者執行）急性心梗藥箱，左上肢靜脈通道綠色通道響應護士及工友人力調集優先討論改進討論與改進活動項目優點缺點或今后努力方向主題選定以為中心展開相關內容選定針對科室所有的醫療工作選定主題活動計劃擬定宏觀把握，又注重細節可結合臨床，在今后的工作中考慮更多所有干擾因素的處理現況把握胸痛中心將所有胸痛病人做了資料統計，詳實客觀將每一步流程都細化記錄目標設定所設目標切合實際最大限度發揮圈能力解

析通過觀察從細節著手，正確運用品管手法。結合臨床，提高品管對策擬訂頭腦風暴，金點子層出，可實施對策一一呈現吸取更多不同層次醫療人員意見對策實施與檢討對策有序落實，負責的圈長自主帶動同仁，提升管理需要加強與其他部門的合作效果確認圓滿完成目標效果的體現需要持續不斷的堅持所制定的對策標準化標準化納入科室質控指標，長久提升我科醫療質量努力發現并改善工作中的不足，提升管理水平圈會運作情形圈員認真配合、不計休息時間，圈會精短、質高圈的活動形式可以更活潑豐富些殘留問題不是一時的熱情，更應長久堅持，成為一種風格和習慣

討論改進謝謝！匯報人：2017.08.11縮短STEMI患者急診綠色通道停留時間圈介紹時間就是心肌，心肌就是生命，救心就是挽救生命！以藍綠色的心形立體大門為主體，以深紅色的院徽表明身份，抬高的ST段穿越大門后立即變為正常心電圖，急性心肌梗死病人通過中山一院急診科胸痛中心的綠色通道，獲得快速、有效的心臟救治！圈徽的含義

救心圈

爭分奪秒，救治心臟！圈名救心圈活動主題縮短STEMI患者急診綠色通道停留時間活動類型問題解決型成立日期2017.5.8活動時間2017.5-2017.9活動次數12注冊日期2017.5.8注冊號出勤率100%平均活動時間1小時圈長輔導員成員情況圈員

圈員介紹主題選定主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定縮短STEMI患者急診綠色通道停留時間505050241741縮短STEMI患者門藥時間384434361522降低新入科醫師開具醫囑的錯誤率324034341403提高急診留觀患者收住專科效率443834201364提高隱匿性休克患者的診斷率164224381205注：以評價法進行主題評價，共人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。評價說明分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關3重

要迫

切51-75%相

關5極重要極迫切76-100%極相關

主題選定主題評價表

主題選定選題背景&理由理想急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標是指在PCI時間窗（發病12小時）內，就診的急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間在90分鐘內。2015版急診專業醫療質量控制指標：急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間=[行急診PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間總和]/同期行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者患者總和×100%意義：反映急診綠色通道的效率2016年4月-12月數據顯示，STEMI患者在我院D2B平均耗時145min現實

主題選定相關定義

STEMI患者急診綠色通道停留時間：

包括分診、生命體征測量、第一份心電圖描記、心梗標志物實驗室檢查，聯系專科會診，早期急救干預，轉運和急救物品配備，人員配備、運送過程、與導管室交接等時間段。衡量指標：從患者院內首次醫療接觸（FirstMedicalContact，FMC）到轉運至導管室交接完畢所需時間。12計劃擬定月份周次步驟2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月負責人地點工具1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定…急診會議室頭腦風暴計劃擬定…急診會議室小組討論現狀把握…急診前臺流程圖柏拉圖解析…急診會議室小組討論魚骨圖對策擬定…急診會議室小組討論對策實施與檢討………………………………胸痛中心頭腦風暴小組討論效果確認…胸痛中心柏拉圖標準化……急診會議室頭腦風暴小組討論檢討改進……急診會議室頭腦風暴小組討論成果發表……急診會議室論文發表

計劃擬定救心圈活動計劃甘特圖現況把握掌握STEMI患者在綠色通道各環節停留時間

現況把握STEMI患者救治流程圖

安全轉運導管室準備急性胸痛患者來到分診臺胸痛醫生初步判定，啟動STEMI患者早期急救干預分診護士：初步評估，首份心電圖指導通過綠色通道快速辦理入院手續二值評估病情，確定EPCI，簽同意書報告住院總會診，請心內科二值心導管室EPCI胸痛中心高危STEMI時間管理表

現況把握三現調查STEMI患者時間管理表統計項目到達醫院-接診時間—首份ECG—吸氧心監—開通靜脈通路—血標本送檢時間—床邊心梗時間—實驗室心梗—急診用藥時間通知住院總—到達時間住院總到達時間-會診結束通知二值—到達時間二值到達時間-會診結束開始知情同意-簽知情通知導管室-準備完畢準備完畢-開始轉運開始轉運-到達導管室—開始造影時間—球囊擴張STEMI患者時間管理表

現況把握STEMI患者時間管理表2017.1~4月STEMI患者時間管理統計姓名到達醫院-接診時間—首份ECG—吸氧心監—開通靜脈通路—血標本送檢時間—床邊心梗時間—實驗室心梗—急診用藥時間—開始造影時間—球囊擴張通知住院總—到達時間住院總到達時間-會診結束通知二值—到達時間二值到達時間-會診結束開始知情同意-簽知情通知導管室-準備完畢準備完畢-開始轉運開始轉運-到達導管室3252510203413133353131010101051515173032215103337304422102122410140810077728372570100105155553252540412745573613131533135363381294733331430127098831119410011

23044

31111325253838385338851039208188711227238123140233180110中位時間2471330372892125721.58.594.52047

現況把握回顧分析

安全轉運導管室準備急性胸痛患者來到分診臺胸痛醫生初步判定，啟動STEMI患者早期急救干預分診護士：初步評估，首份心電圖指導通過綠色通道快速辦理入院手續二值評估病情，確定EPCI，簽同意書報告住院總會診，請心內科二值心導管室EPCI6min125min（實際耗時）83min36min90min（2015版急診專業醫療質量控制指標）10min30min50min

現況把握查檢結果各時間段中位時間（min）百分比累計百分比2017.1~4月D2B125minSTEMI患者急診綠色通道停留時間100min

急診醫護初評、早期干預2222%22%通知-心內二值到達-會診-簽字2222%44%導管室準備部分2020%64%通知-內總到達-會診1919%83%轉運部分1111%94%首份心電圖時間44%98%平均接診時間22%100%導管室手術部分25

現況把握STEMI患者急診綠色通道停留時間查檢表STEMI患者急診綠色通道停留時間柏拉圖

現況把握柏拉圖目標設定

目標設定目標值及改善值

現況值-(現況值×改善重點×圈能力）=100-（100×83%×88%）=27分鐘改善目標現況值：100分鐘

改善重點：83%；圈能力：88%

改善值/現況值=27/100*100%=27%改善幅度現況值-改善目標=100-27=73（分鐘）目標值原因分析

特性要因解析1.急診醫護初評、早期干預時間長2.心內二值到達-會診-簽字時間長3.內總到達-會診時間長4.導管室準備時間長柏拉圖分析

原因分析為什么STEMI患者急診綠色通道停留時間長？急診醫護初評、早期干預時間長法問診時間過長醫療知識缺乏無明確請示急診二值規定人物STEMI處理經驗不足環醫務人員病人要因心電圖需復查對不典型病人識別不足未快速返回胸痛中心配合程度不足床邊快速檢驗儀器故障血管條件差，抽血困難不能指導患者正確服藥環境擁擠吵雜影響操作未及時請示上級

原因分析特性要因圖（1）內總、心內二值到達-會診-簽字時間長法心內二值沒有行EPCI能力醫療知識缺乏人物環工作范圍廣，路程遠醫務人員病人要因配合程度不足家屬長時間不到位搶救無法及時脫身POCT結果未出無及時接電話無確立有PCI能力醫生當值復查心電圖位置不一致，影響判斷內總經驗不足內總會診再心內二值會診，職責重復

原因分析特性要因圖（2）導管室準備時間長法無專職當值留院護士無制定最快速開機策略人物當值護士不在醫院環導管室繁忙醫務人員要因導管室機器未開機占用手術多

原因分析特性要因圖（3）對策擬定存在問題主要原因分析對策方案迫切性可行性圈能力總分采納負責人完成時間地點對策編號急診醫護初評、早期干預時間長處理STEMI患者經驗不足接診護士培訓，胸痛病人優先接診并導診至治療室做ECG505050150

梁小玉2017.6~8胸痛中心1治療護士盡快完成上一例心電圖（如有），開始胸痛病人心電圖檢查304050120胸痛中心一線醫生培訓，完善各類時間表統計及連續性登記，及時請示上級醫生504745143

陳偉棟2017.6~8胸痛中心1確立及時請示上級醫生制度及機制504240132

熊艷2017.6~8胸痛中心1配置多一臺心電圖機353040115注：全體全員就每一個評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策擬定，評價方式：優5分，可3分，差1分，圈員共人，總分分，以80/20定律分以上為實性對策，共圈選出個對策。

對策擬定（1）急診醫護初評、早期干預時間長存在問題主要原因分析對策方案迫切性可行性圈能力總分采納負責人完成時間地點對策編號內總、心內二值到達-會診-簽字時間長1.內總會診再心內二值會診，職責重復2.無確立有PCI能力醫生當值明確了STEMI診治流程：如經急診科二值考慮STEMI患者，可繞行內科住院總直接聯系心內科二值急會診505045145

廖瑾莉2017.6~8胸痛中心2前臺護士做心電圖檢查時需標注第一次胸導聯電極放置位置，以便心電圖前后動態對比觀察；405045135

梁小玉2017.6~8胸痛中心2院內有EPCI能力醫生在崗504040130

熊艷2017.6~8心內科2科室間密切配合和幫助，每個季度末定期開聯席會議，總結并商討下個季度工作安排504545140

熊艷2017.8急診會議室2提高與患者及家屬的溝通能力，盡快完成同意書簽字29252579注：全體全員就每一個評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策擬定，評價方式：優5分，可3分，差1分，圈員共人，總分分，以80/20定律分以上為實性對策，共圈選出個對策。

對策擬定（2）內總、心內二值到達-會診-簽字時間長存在問題主要原因分析對策方案迫切性可行性圈能力總分采納負責人完成時間地點對策編號導管室準備時間長無制定最快速開機策略導管室一旦接到通知，二值醫師或護士立即至導管室開機并做術前準備504646142

熊艷2017.6~8導管室3急診盡量留左上肢靜脈通道以不影響后續手術305042122注：全體全員就每一個評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策擬定，評價方式：優5分，可3分，差1分，圈員共人，總分分，以80/20定律分以上為實性對策，共圈選出個對策。

對策擬定（3）導管室準備時間長實施檢討對策一對策名稱縮短急診醫護初評、早期干預時間主要原因處理STEMI患者經驗不足改善前STEMI患者時識別早期干預時間長對策內容：1.接診護士崗位職責及胸痛臨床能力培訓，強調胸痛病人優先接診并導診至治療室做ECG2.胸痛中心一線醫生崗位職責及胸痛臨床能力培訓，完善各類時間表統計及連續性登記3.確立及時請示上級醫生制度及機制對策實施負責人：廖謹莉實施時間：2017.6~8實施地點：胸痛中心改善對象：急診分診護士、胸痛班醫生改善方法與對策實施對策處置

對策效果確認改善STEMI患者平均急診醫護初評、早期干預時間為分鐘，改善后縮短分鐘，為分鐘

實施與檢討（1）PCAD對策二對策名稱縮短會診時間主要原因1.內總會診再心內二值會診，職責重復2.無確立有PCI能力醫生當值改善前內科老總會診后再通知心內二值，會診確定EPCI耗時長對策內容：1.經急診科二值考慮STEMI患者，直接聯系心內科二值急會診2.做首份心電圖檢查時需標注第一次胸導聯電極放置位置，以便心電圖前后動態對比觀察3.院內有EPCI能力醫生在崗4.科室間密切配合和幫助，每個季度末定期開聯席會議，總結并商討下個季度工作安排對策實施負責人：廖謹莉實施時間：2017.6~8實施地點：胸痛中心改善對象：胸痛醫生、內科老總和心內二值改善方法與對策實施對策處置

對策效果確認改善STEMI患者平均會診確定EPCI時間為分鐘，改善后縮短分鐘，為分鐘

實施與檢討（2）PADC對策三對策名稱縮短導管室準備用時主要原因無制定最快速開機策略改善前導管室準備時間長對策內容：1.導管室一旦接到通知，二值醫師或護士立即至導管室開機并做術前準備對策實施負責人：廖謹莉實施時間：2017.6實施地點：胸痛中心改善對象：內科老總和心內二值改善方法與對策實施對策處置

對策效果確認改善STEMI患者平均導管室準備為分鐘，改善后縮短分鐘，為分鐘

實施與檢討（3）PCAD效果確認各時間段中位時間（min）百分比累計百分比2017.6~8月D2B125minSTEMI患者急診綠色通道停留時間？min

急診醫護初評、早期干預通知-心內二值到達-會診-簽字導管室準備部分通知-內總到達-會診轉運部分首份心電圖時間平均接診時間導管室手術部分改善后STEMI患者急診綠色通道停留時間查檢表

效果確認有形成果

效果確認柏拉圖前后對照改善前改善后？改善前D2B時間平均為125分鐘，目標值為90分鐘，改善后為？分鐘。

？

效果確認前后效果對比

效果確認開展QC前后組員能力對比標準化

標準化流程圖修正討論與改進討論與改進活動項目優點缺點或今后努力方向主題選定以為中心展開相關內容選定針對科室所有的醫療工作選定主題活動計劃擬定宏觀把握，又注重細節可結合臨床，在今后的工作中考慮更多所有干擾因素的處理現況把握胸痛中心將所有胸痛病人做了資料統計，詳實客觀將每一步流程都細化記錄目標設定所設目標切合實際最大限度發揮圈能力解

析通過觀察從細節著手，正確運用品管手法。結合臨床，提高品管對策擬訂頭腦風暴，金點子層出，可實施對策一一呈現吸取更多不同層次醫療人員意見對策實施與檢討對策有序落實，負責的圈長自主帶動同仁，提升管理需要加強與其他部門的合作效果確認圓滿完成目標效果的體現需要持續不斷的堅持所制定的對策標準化標準化納入科室質控指標，長久提升我科醫療質量努力發現并改善工作中的不足，提升管理水平圈會運作情形圈員認真配合、不計休息時間，圈會精短、質高圈的活動形式可以更活潑豐富些殘留問題不是一時的熱情，更應長久堅持，成為一種風格和習慣

討論與改進謝謝！救護圈成果匯報縮短腦卒中患者首次頭顱CT檢查時間匯報人：

二〇一八年一月救護圈

科室名稱急診科成立時間80年代

科室負責人科室人數69人主要工作急危重癥的診治圈名救護圈成立時間2014年圈長輔導員圈員活動時間2017年9月至2017年12月救護圈

紅色十字架：表示醫療救護，它在綠色的圈中央，兩者形成一個救護圈。綠色的圈：表示綠色通道，暢通無阻，形成一個綠色的圓圈。白色英文為慈溪人民醫院急診科。四顆綠心：四心表示醫護人員齊心協力，救治每一位患者。綠色心臟寓意著生機，心臟復活。藍色雙手：醫護人員用雙手托舉愛心，托舉生命，它又像鴿子，象征著和平、友誼、團結、圣潔。救護圈

救人為先無問金錢主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高危重病人120院前銜接規范高搶救病歷書寫及時率21271925924降低氣管插管意外拔管率23271729963提高口服藥物及時服用短急性冠脈綜合征患者D-to-B時間352729151062提高心臟驟停患者自主循環恢復率23271513786縮短腦卒中患者首次頭顱CT檢查時間293129211101制表者：羅俠女2017年9月主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高危重病人120院前銜接規范高搶救病歷書寫及時率21271925924降低氣管插管意外拔管率23271729963提高口服藥物及時服用短急性冠脈綜合征患者D-to-B時間352729151062提高心臟驟停患者自主循環恢復率23271513786縮短腦卒中患者首次頭顱CT檢查時間293129211101名詞解釋腦卒中：腦卒中是急性腦循環障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。王維治.神經病學[M].北京:人民衛生出版社.2004:126.缺血性腦卒中出血性腦卒中王文，朱曼璐，王擁軍，等.2012中國心血管病報告[J].中國循環雜志，2013，28(6)：408-412缺血性腦卒中占急性腦血管病比例1260min116min56min[1].JauchEC,Saver,AdamsHP,etal.Guidelinesfortheearlymanag