血液灌流

Hemoperfusion1編輯ppt血液灌流的定義血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環系統內，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產物，到達去除這些物質的一種血液凈化治療方法或手段。2編輯ppt適應證與禁忌證適應證1、急性藥物或毒物中毒。2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3、重癥肝炎，特別是爆發性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。4、膿毒癥或系統性炎癥綜合征。5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證對灌流器及相關材料過敏者。3編輯pptHA樹脂血液灌流器一共有5種不同型號的產品在臨床使用。HA130樹脂血液灌流器:主要通過吸附尿毒癥患者體內的難透性尿毒癥毒素如甲狀旁腺素〔PTH〕、瘦素、β2微球蛋白〔β2-MG〕、腎素、血管緊張素等，用于預防和治療尿毒癥并發癥，如腎性骨病、異位鈣化、淀粉樣變、腕管綜合征、營養不良、頑固性高血壓、心血管并發癥等。4編輯pptHA230樹脂血液灌流器適用于各種藥物、毒物中毒，通過樹脂相對特異性吸附作用，直接去除患者體內的藥物、毒物，尤其適用于救治親脂疏水性和與蛋白結合的毒物中毒。出現以下情況時，應在積極內科治療的根底上，早期、足量配合HA230血液灌流治療：1、急性藥物、毒物中毒，特別是無特效解毒劑的中毒；2、服藥劑量超過了自身去除能力的30%；3、藥物或毒物的血濃度已達致死劑量或雖未到達，但估計會繼續吸收；4、攝入為不明成分和數量的藥物或毒物；5、中毒患者患有肝病或腎病，估計有解毒或排泄功能障礙；6、延遲性藥物、毒物中毒。5編輯pptHA280樹脂血液灌流器采用中性大孔吸附樹脂作為吸附劑，針對免疫相關致病因子在樹脂合成過程中調節樹脂孔徑至特定區間、調整樹脂分子基團極性、調節包膜膜孔及親脂性等，到達相對特異性吸附的目的，適用于治療自身免疫相關性疾病，包括：1、結締組織病，如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎、強直性脊柱炎、系統性硬皮病、枯燥綜合征等；2、皮膚病，如銀屑病〔牛皮癬〕、天皰瘡、黃褐斑、重癥痤瘡、重癥藥疹等；3、各種血管炎，如過敏性紫癜、ANCA相關性血管炎、蕁麻疹性血管炎、白塞氏病、結節性多動脈炎、變應性血管炎、川崎病等。6編輯pptHA330樹脂血液灌流器適用于各種危重癥。由感染或非感染因素引起的機體免疫失衡，各種炎性介質的過度釋放導致的各種危重癥，如急性壞死性胰腺炎、全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕、膿毒癥〔Sepsis〕、多器官功能障礙綜合征〔MODS〕、重度燒傷、嚴重創傷等，為一大類常見疑難疾病，其病因復雜多樣，發病率和死亡率高，一直是臨床工作的重點和難點。HA330樹脂血液灌流器專為危重癥患者設計，用經過獨特工藝處理的中性大孔吸附樹脂作為吸附劑，通過其強大的吸附作用去除患者血液中的內毒素、炎癥介質，從而有效控制疾病進展，成為危重癥患者強有力的治療武器。7編輯pptHA330-Ⅱ樹脂血液灌流器專為肝病患者所設計，可去除患者體內的各種致病物質〔各種炎性介質、細胞因子、膽紅素、膽汁酸、血氨等〕，暫時替代肝臟的解毒功能，同時為受損肝細胞的再生和功能恢復創造有利條件，為成功救治肝病患者提供有力的保障。8編輯ppt★血液透析是通過溶質彌散來去除毒物或藥物，故僅適用于水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結合的物質，對中大分子量的物質無效。★對脂溶性高、易與蛋白質結合的藥物和毒物，HP的去除效果要明顯優于HD,這也是在搶救嚴重藥物和毒物中毒時常首選血液灌流的主要原因。★另外，因某些中毒導致急性腎衰或在原有腎功能衰竭的根底上又發生急性藥物中毒時，血液灌流和血液透析兩者可以聯合應用，這樣既可收到血液透析去除水分和尿毒癥毒素，糾正電解質和酸堿紊亂的效果，也可到達去除特殊毒物的目的。★注意：血液灌流對非脂溶性、伴酸中毒的藥物，如醇類〔甲醇、乙二醇〕，水楊酸，含鋰、溴化合物藥物的作用那么不如血液透析，故必要時應當考慮聯合治療。9編輯ppt血液凈化治療的最正確時機：一般藥物或毒物中毒在６～８小時內。中毒后到采用血液凈化的時間長短會影響治療效果，原那么是只要有血液凈化的指征就應盡早進行，治療越早效果越好。10編輯ppt血管通路的建立藥物中毒等短時性血液灌流者以臨時性血管通路為宜，長期維持性血液灌流者宜采用永久性血通路。具體參照血管通路建立章節。11編輯ppt操作流程治療前準備1、灌流器的準備一次性應用的灌流器出廠前已經消毒，所以在使用前注意檢查包裝是否完整、是否在有效期內。2、血管通路的建立與選擇。3、體外循環的動力模式：外源性輔助動力模式利用專業血液灌流機設備，驅動并調控體外循環。12編輯ppt操作程序

灌流器與血路的沖洗〔1〕開始治療前將灌流器以動脈端向上、靜脈端向下的方向固定于固定支架上。〔2〕動脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接于灌流器的動脈端口上，同時靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。〔3〕啟動血泵，速度以200～300ml/min，預沖鹽水總量2000～5000ml為宜。如果在預沖過程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經破膜，必須進行更換。〔4〕預沖即將結束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個體外血路，最后將灌流器反轉至動脈端向上、靜脈端向下的固定方式，準備開始治療。如果患者處于休克或低血容量狀態時，可于灌流治療開始前進行體外預沖，預沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5％白蛋白，從而降低體外循環對患者血壓的影響。13編輯ppt體外循環體系的建立沖洗結束后，將動脈端血路與已經建立的灌流用血管通路正確牢固連接〔如深靜脈插管或動靜脈內瘺〕，然后開動血泵〔以50～100ml/min為宜〕，逐漸增加血泵速度。當血液經過灌流器即將到達靜脈端血路的末端出口時，與已經建立的灌流用血液通路正確牢固地連接。14編輯ppt抗凝

〔1〕治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節。〔2〕抗凝方案1〕普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注〔常用〕；預期結束前30分鐘停止追加。實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保存灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應依據患者的凝血狀態個體化調整。2〕低分子肝素一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預沖有助于增強抗凝效果〔方法同上〕。〔3〕抗凝治療的監測和并發癥處理15編輯ppt體外循環血流量的調整一般以100～200ml/min為宜。研究說明，體外循環中血液流速與治療效果顯著相關，速度過快所需治療時間相對較長，而速度較慢那么需要治療的時間相對較短，但速度過慢易于出現凝血。16編輯ppt治療的時間與次數灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數溶質的吸附在2～3小時內到達飽和。因此，如果臨床需要，可每間隔2小時更換一個灌流器，但一次灌流治療的時間一般不超過6小時。對于局部脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結束后很可能會有脂肪組織中相關物質的釋放入血的情況，可根據不同物質的特性間隔一定時間后再次進行灌流治療。17編輯ppt結束治療與回血急性藥物中毒搶救結束后可采用空氣回血。18編輯ppt監測

〔1〕系統監測1〕采用專用設備進行灌流治療時，要密切觀察動脈壓、靜脈壓的變化。動脈壓端出現低壓報警時，常見于留置導管出現血栓或貼壁現象；動脈壓端出現高壓報警那么常見于灌流器內血液阻力增加，多見于高凝現象，應追加肝素劑量；靜脈壓端出現低壓報警，多見于灌流器內凝血；靜脈壓端出現高壓報警時多見于除泡器內凝血、濾網堵塞。2〕在依靠自身血壓驅動的非外源動力灌流體系中，沒有完善的壓力監測系統。應定期測定患者血壓，一旦患者出現低血壓休克，那么有可能導致血液灌流缺乏而影響療效；動脈或靜脈端除泡器內出現纖維蛋白沉積時，提示抗凝劑量缺乏，患者處于凝血傾向，追加肝素劑量；如果動脈端除泡器內血液平面逐漸升高，提示灌流器內阻力升高，多見于灌流器內凝血，此時靜脈端除泡器血液平面會逐漸下降，必要時需要更換灌流器。19編輯ppt〔2〕生命體征的監測當患者進行灌流過程中應密切觀察生命體征的變化。如果患者出現血壓下降，那么要相應地減慢血泵速度，適當擴充血容量，必要時可加用升壓藥物；如果血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致，那么應當一邊靜脈滴注升壓藥物一邊進行灌注治療，以免失去搶救治療的時機。20編輯ppt〔3〕反跳現象的監測1〕局部脂溶性較高的藥物〔如安眠藥或有機磷類〕中毒經過灌流后，可以很快降低外周循環內的藥物或毒物水平，患者臨床病癥與體征得到暫時性地緩解，治療結束后數小時或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導致患者二次病癥或體征的加重。2〕另一常見原因是沒有進行徹底洗胃而在治療結束后藥物再次經胃腸道吸收入血。3〕密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結束后患者狀況，一旦出現反跳跡象可以再次進行灌流治療。21編輯ppt影響療效的因素〔一〕毒物毒性的強弱。〔二〕兩種或兩種以上毒物同時中毒。〔三〕治療時機灌流治療過早那么藥物尚未形成血藥濃度頂峰，過晚那么藥物過多地與外周組織結合。有以下情況者應盡早進行灌流治療1、毒物中毒劑量過大或已達致死劑量〔濃度〕者，經內科常規治療病情仍惡化者。2、病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。〔四〕治療時間一次灌流治療時間不宜超過3小時〔五〕特異性解毒藥物的使用應與血液灌流同時使用，但要注意吸附劑對解毒藥的吸附作用，必要時可加大相應劑量。〔六〕減少毒物吸收1、灌流結束回血時可應用空氣回血法，因為生理鹽水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次進入血液的風險。2、最大限度地降低藥物的后續吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒者應積極進行洗胃和〔或〕導瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。22編輯ppt并發癥及處理

生物不相容性及其處理吸附劑生物不相容的主要臨床表現為灌流治療開始后0.5～1.0小時患者出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難、白細胞或血小板一過性下降〔可低至灌流前的30%～40%〕。一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經過上述處理病癥不緩解并嚴重影響生命體征而確系生物不相容導致者應及時中止灌流治療。吸附顆粒栓塞治療開始后患者出現進行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應考慮是否存在吸附顆粒栓塞。在進行灌流治療過程中一旦出現吸附顆粒栓塞現象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時配合相應的對癥處理。出凝血功能紊亂活性炭進行灌流吸附治療時很可能會吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等，特別是在進行肝性腦病灌流治療時易于導致血小板的聚集而發生嚴重的凝血現象；而血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質，進而誘發血壓下降。治療中注意觀察與處理。23編輯ppt貧血通常每次灌流治療均會導致少量血液喪失。因此，長期進行血液灌流的患者，特別是尿毒癥患者，有可能誘發或加重貧血現象。體溫下降與灌流過程中體外循環沒有加溫設備、設備工作不正常或灌流過程中注入了過多的冷鹽水有關。空氣栓塞主要源于灌流治療前體外循環體系中氣體未完全排除干凈、治療過程中血路連接處不牢固或出現破損而導致氣體進入到體內。患者可表現為突發呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴重者表現為紫紺、血壓下降、甚至昏迷。一旦空氣栓塞診斷成立，必須立即停止灌流治療，吸入高濃度氧氣、必要時可靜脈應用地塞米松，嚴重者及時進行高壓氧治療。24編輯ppt血液灌流救治中毒病人時的本卷須知①血液凈化療法本身不能治療中毒引起的病理生理改變；②有特異的解毒藥一定要使用，在去除毒物的同時，也去除搶救用藥，故需要注意搶救用藥劑量的補充；劑量應適當地加大，或改變給藥途徑。③脂溶性高的藥物或毒物進入體內后，主要分布在脂肪組織，故灌流治療患者清醒好轉后，有可能由于脂肪中藥物的釋放進入血循環，使病癥又加重并陷入昏迷，所以往往需要間隔一定時間、反復幾次進行血液凈化療法。如巴比妥類脂溶性高的藥物中毒者，應密切觀察病情，定時監測血濃度，必要時連續灌流治療2~3次。④單一血液凈化方式搶救患者，有時效果可能不令人滿意。應根據毒物的種類及患者不同的臨床特點，靈活地組合起來，聯合應用搶救重度中毒患者。⑤血液灌流2-3h后灌流器已趨于飽和，不能因為時間的增加而使療效提高。可根據病人血藥濃度的改變來確定是否需要繼續做血液灌流。25編輯pptHP在臨床的應用舉例

鎮靜催眠類中毒◆目前認為Hp對神經安定藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好，遠遠超過血液透析，故對此類中毒患者應首選HP。由于巴比妥類藥物脂溶性極高，脂肪組織中藥物濃度較高進入體內后主要分布在脂肪和腦組織，HP治療后隨著外周循環中藥物的去除，腦組織的藥物濃度迅速下降，故神志恢復較快。26編輯ppt急性有機磷農藥中毒〔AOPP〕有機磷農藥中毒作用機理主要是抑制膽堿酯酶〔CHE〕活性，使其失去分解乙酰膽堿(Ach)的能力，造成乙酰膽堿積聚，作用于效應器官的膽堿能受體，產生器官功能紊亂。對于有機磷中毒的患者，盡管有解磷定、阿托品等特效藥物治療，但假設中毒嚴重、用藥時間較晚，膽堿酯酶難以恢復活性，在此情況下應用HP有助于提高搶救成功率。另外，有機磷