人民醫院醫院感染管理考核標準,,,

檢查時間：檢查科室：檢查者：得分：,,,

評價項目,評價要點,評價方法,扣分及其理由

組織管理（5分）,"1.建立健全醫院感染管理規章制度和工作規范，并能切實得到落實。

2.有健全的科室醫院感染管理小組，成員相對固定，并履行職責。",未建立組織扣5分，差一項扣1分，未履行職責扣2分。,

質控與培訓（10分）,"1.科室每月培訓一次，有記錄。2.本科室醫務人員參加院級醫院感染知識培訓全年不少于2次。3.及時填寫醫院感染管理手冊及工作手冊。4.根據科室醫院感染管理考核標準每月自查二次，及時發現問題并整改，有相應考核、持續整改記錄。5.每月召開質控會議一次，研究科室院感存在問題，應有分析、措施、評價，科室感染管理質量逐漸提高，并有記錄。

","1.院科兩級培訓：科室培訓缺一次扣1分，院級培訓缺一次扣2分，參培率90%以上，考試合格率90%以上，若每低1%個點扣1分/次，差一次考核扣1分，培訓內容院級抽問不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.醫院感染管理手冊及工作手冊填寫不及時一項扣1分。3.每月未按要求開展自查扣3分，自查上繳不及時扣1分。4.質控缺一次扣2分，存在的問題整改措施不詳實、不具體，根據情況扣1-2分。質控會議記錄缺一次扣1分。

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手衛生（10分）,"1.工作中禁止佩戴手鏈與戒指。

2.配備足夠的流動水洗手設施，產房應配備非手觸式的流動水洗手設施，擦手毛巾一人一用一滅菌，按外科手消毒方法操作。

3.護理車、換藥車、治療車等配備速干手消毒劑，至少每個病室配備速干手消毒劑1瓶（開瓶后有效期30天內）。

4.抗菌洗手液、干手設施及生活垃圾桶配備齊全。

5.嚴格執行手衛生，手衛生知曉率100%，正確率95%，依從性不低于80%。

6.速干手消毒劑每床日消耗量不少6ml/床·日。

7.給產婦及家屬做好手衛生宣傳工作，產婦每次哺乳前應洗手、清潔乳頭。","1.工作中佩戴首飾扣1分。

2.現場查看醫務人員執行手衛生，1人次依從性差扣1分，手衛生不知曉、不正確1人次扣1分，行外科手消毒時未做到擦手毛巾一人一用一滅菌一次扣3分.

3.洗手設施不完善1項扣1分。

4.查看科室速干手消毒液每床日消耗量，每少于1m（不足1ml按1ml計算），扣3分。速干手消毒劑過期一瓶扣1分。

5.未對產婦及家屬做好手衛生宣傳工作，一例扣2分。",

標準預防（5分）,"1.科室準備個人防護及安全注射用品能保障使用。工作人員掌握隔離技術、標準預防的的主要內容。

2.能夠按規范使用防護用品，掌握職業暴露上報流程，發生職業暴露上報率100%。

3.遵守標準預防規程，工作人員正確使用個人防護用品和安全注射器具；規范使用銳器盒，嚴禁對銳器進行二次分揀。

4.根據標準預防的原則和疾病的傳播途徑，采取正確的隔離措施，感染病人與非感染病人分開安置；多重耐藥患者及時采取相應的隔離措施。

5.確診或疑似傳染病人在轉院之前應根據傳播途徑采取相應的隔離措施。

6.孕婦產前須做抗-HIV，抗-HCV、HBsAg、梅毒抗體等檢測。

7.母嬰一方有感染性疾病時，應及時與正常母嬰隔離；產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

8.患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，暫停與嬰兒接觸。

","1.科室未提供安全器具扣2分；醫務人員未執行標準預防1分/人次。2.抽問標準預防的內容，每人次不知曉扣1分，回答不全扣1分/人次。

3.現場查看，每發現一人次違規操作扣1分。

4.職業暴露未上報扣2分，上報不及時扣1分。

5.未遵守操作規程發生職業暴露扣2分，造成他人職業暴露扣5分。6.未分開安置扣2分。7.未執行隔離措施的扣5分。

8.孕婦產前未做術前四項檢測扣5分。

9.發現未對有感染性疾病的產婦及家屬做宣教一例扣2分。

10.發現患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員與嬰兒接觸一次扣2分。",

重要部位感染防控（10分）,"1.掌握重要部位感染防控措施。

2.侵入性操作在His系統下醫囑。

3.重要部位感染防控措施得到落實。

4.操作中嚴格遵守無菌操作規程。

5.每日評估。","1.抽問醫務人員重要部位感染防控知識，一處不符合扣1分/人次。

2.未在HIS系統下醫囑的扣1分/人次。3.現場查看重要部位感染防控措施執行情況，防控措施未落實一項扣1分/人次。

4.違反無菌技術操作扣1分/人次。5.未進行每日評估，扣1分/人次。",

評價項目,評價要點,評價方法,扣分及其理由

多重耐藥菌感染防控（10分）,"1.發現有高危因素的病人及時送標本進行微生物檢測，主動篩查。

2.正確分析判讀培養及藥敏結果，在病程記錄上對結果解讀及診療方案調整有分析，是醫院內獲的感染及時上報院感。

3.對定植和感染病人有隔離醫囑。

4.落實接觸隔離措施。

5.多重耐藥菌感染發病率不得高于平均水平。

6.每月對本院、本科室多重耐藥感染病原菌感染部位及耐藥情況等進行分析。

7.對防控措施的落實有督導。

8.知曉本科室多耐藥定植或感染的患者。

","1.現場查看隔離情況和網上查看病歷書寫情況，未及時上報或及時隔離扣2分。

2.抽問醫務人員多重耐藥菌感染防控知識，一處不符合扣1分。

3.未落實隔離措施每項扣1分/人次。

4.發現多重耐藥菌感染率高于平均水平一次扣1分。

5.每月多重耐藥情況進行分析缺一次扣2分。

6.科室沒有落實督導扣2分。",

消毒隔離（15分）,"1.嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作規程。嚴格執行注射器“一人一針一管一用”；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明開啟日期和時間，放置時間超過2h后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24h不得使用。

2.限制產房的參觀人數；凡進入產房人員應更換產房專用衣、帽、一次性醫用外科口罩、鞋，工作人員無呼吸道感染、皮膚感染。

3.診療過程中凡進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須一人一用一滅菌，接觸產婦所有診療產品應“一人一用一消毒或滅菌”，產床上所有織物均應“一人一換”，吸引瓶一用一消毒，備用吸引瓶保持清潔干燥。

4.接觸人體皮膚粘膜的器械和用品必須一人一用一消毒，多普勒胎心監測探頭需做到一人一用一消毒或使用隔離膜，每班次監測結束后須對探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。

5.無菌物品按規范管理，無菌物品與非無菌物品分開放置.

6.無菌持物鉗使用符合要求。

7.無菌溶液的使用嚴格執行無菌技術操作規范。

8.一次性使用碘伏（60ml）開啟后有效期7天；碘伏、酒精瓶1周更換2次，容器每周滅菌2次。

9.有專人負責儀器、設備的清潔、消毒、登記等管理。

10.各類管道定期消毒消毒符合規范。

11.呼吸機濕化液、氧氣瓶濕化液用無菌水，每日更換。

12.備用狀態設備每周消毒一次，使用中設備每日消毒。

13.可復用診療器械送消毒供應中心集中清洗、消毒、滅菌。

14.哺乳用具、嬰兒眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，一嬰一用，能消毒的一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用、清洗消毒。

15.對于感染或攜帶多重耐藥菌的病人，醫療器械、設備應該專用，一人一用一消毒。

16.一次性物品不得重復使用，使用前檢查包裝有無破損、失效、產品有無污跡。

17.外科系統：擇期手術病人術前清潔手術部位皮膚，備皮在手術當日進行。

","1.發現一人次違規操作扣2分。未嚴格執行安全注射1分/人次，其中藥品未做到一人一針一管扣5分/人次。有過期藥液一次一瓶扣2分。

2.消毒、滅菌未按規范執行，每次扣2分。

3.無菌物品未按規范執行、無菌物品與非無菌物品混放每次扣2分。

4.無菌水缺更換每次扣1分。

5.一次性物品復用一次扣5分。

6.消毒液缺更換每次扣1分，容器缺清潔滅菌每次扣1分。

7.多重耐藥患者醫療設備未專用，缺一人次扣1分。

8.擇期手術術前未清潔手術部位皮膚一例患者扣1分，備皮未在當日進行一例扣1分。",

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衛生學監測（10分）,"1.使用中消毒劑監測：若使用含氯消毒劑應嚴格按要求比例配置，現配現用，每日更換并監測濃度，有記錄。

2.空氣、物表、醫務人員的衛生手、消毒液每季度監測一次并記錄。

3.紫外線燈管每周用75%的酒精擦拭，紫外線指示卡每半年監測一次，強度≥70uw/cm2，有時間、強度、監測人記錄。

4.監測不合格及時上報，并積極查找原因進行整改直至合格。","1.消毒劑缺更換，每次扣1分；缺監測，一次扣1分。

2.監測采樣、衛生學監測，缺一次扣2分；缺記錄，一次扣1分。

3.效果監測不合格扣1分/份，上級檢測不合格扣2分/份。

4.紫外線監測，缺一次扣1分；缺記錄，一次扣1分。

5.監測不合格沒有及時查找原因進行整改，扣5分/次。",

評價項目,評價要點,評價方法,扣分及其理由

感染病例監測（10分）,"1.疑似醫院感染暴發（短期內出現3次），應立即報告科室主任、護士長及值班醫生，同時報告感染管理科，并及時協助調查和落實防控措施，做好調查登記。醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率100%。

2.及時登錄醫院感染監測網，查看本診療組高危及疑似感染病人，發現醫院感染病例，24小時內報告感染管理科，并按相關規定上報。

3.使用一次性無菌物品若發生熱源反應、感染或者其他異常情況，立即停用，及時留取樣本送檢、詳細記錄，報告感染管理科、醫務部、護理部、設備科，不得自行做退貨處理。

4.知曉本科室醫院感染情況，包括發病率、病原微生物種類、感染的部位等。

5.醫院感染發病率不超過8%，漏報率不超過10%。

6.治療使用抗菌藥物送檢率達到規定標準。","1.醫院感染暴發未及時上報扣10分，未上報扣15分。2.感染病例遲報一例扣1分，漏報一例扣2分。3.無菌物品引起反應處理不正確，1次扣2分。

4.抽問本科室醫院感染情況，不知曉一人次扣1分。5.醫院感染漏報率每超過1%個點扣1分，以此類推，扣完為止。

6.抗菌藥物送檢率不達標扣1分/項。

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環境管理（10分）,"1.病區各室布局合理，應設隔離待產室、產房，分娩室內產床數量和使用面積符合規定，一間產房設置一張產床，建議產房使用面積不少于20m2，墻壁、天花板、地面保持清潔，輻射臺及暖箱每次使用后及時清潔、消毒并有記錄。潔區、污染區劃分明確，標識清楚，潔具分區使用、標識清楚、定點放置。

2.病室每日通風至少2次，必要時空氣消毒，動態空氣消毒機按規范使用。溫度及濕度適宜，治療室、換藥室、搶救室、燒傷病房每日空氣動態消毒機或用紫外線燈管照射進行空氣消毒一次，記錄規范。

3.空調通風口、過濾網、空氣動態消毒機每周清潔并有記錄。

4.治療臺、治療車、換藥車、服藥車、治療盤、掃床車、推車、輪椅等，每次使用后用消毒劑擦拭。

5.病人床單元每日濕式清潔，一桌一巾、掃床一床一套巾。

6.禁止在病房、走廊清點污被服，使用專用收集袋分類收集。

7.出院患者床單位進行終末消毒符合要求。

8.病人直接接觸的被套、枕套等至少每周更換一次，間接接觸病人的被褥、枕芯、床墊至少每季度消毒一次。

9.窗簾、圍簾至少每個季度清洗一次；多重耐藥菌感染或者定植患