卵巢儲備功能與妊娠結局的相關性

卵備功能是指卵內殘留的卵數和質量，反映女性的生育能力。卵巢產生卵子的能力減弱,卵母細胞質量下降,導致生育能力下降,稱為卵巢儲備降低。自應用體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療不孕癥以來,對一些有正常月經周期的患者進行促排卵時,可出現卵泡閉鎖及卵子質量下降,這是卵巢儲備能力低下的表現,并且有可能發展成為卵巢功能衰竭。而另一些患者可能因為卵巢儲備功能低下,對超促排卵(COH)效果不佳而影響IVF-ET的治療結局。因此在開始這項費用昂貴、技術復雜的侵入性操作前,加強監測、評估卵巢儲備功能對早期發現卵巢衰竭傾向與評估生育潛能十分必要,既有利于從療效的角度篩選患者,制定個體化的治療方案,又可作為病因診斷,解釋部分原因不明不孕的病因。在IVF-ET周期中,獲卵數是影響妊娠結局的重要因素,而卵巢基礎儲備功能的下降會導致獲卵數和可移植胚胎數的減少,因此決定進行IVF-ET治療及選擇COH方案前,應該正確評估卵巢儲備功能。影響海南島妊娠儲備功能的因素一、輔助生殖周期隨著年齡的增長,卵巢內卵泡逐漸消耗,數量和質量均下降,生育力也隨之降低。尤其是35歲以后,卵泡數量及卵母細胞質量都急劇下降,卵泡閉鎖加速,同時卵母細胞的細胞核異常紡錘體和非整倍體發生率明顯提高,顆粒細胞增殖率下降,凋亡率升高。這些因素均導致卵巢儲備降低,超促排卵時的獲卵數會相應減少。Fleming等研究了365個常規的輔助生殖周期,發現25～40歲組獲卵數隨著年齡的增加而降低,但除去獲卵數最多的25～30歲組后,在剩下的30～40歲女性中各組的獲卵數與年齡無相關性。Faddy則認為原始卵泡池中每天減少的卵泡數量對評估卵泡池的衰竭狀況具有重要的意義,研究中發現大于40歲女性,每天達到卵泡刺激素(FSH)刺激閾值的卵泡數與卵泡池消耗的卵泡數接近,而25歲女性,卵泡池中消耗的數目比FSH募集的數目高出4倍。還有研究認為,卵母細胞質量及發育潛能也隨著年齡增加而降低。這些研究結果證實了年齡對卵巢儲備功能的影響,但卵巢年齡和實際年齡并不總是一致的,也有一些年輕患者卵巢儲備能力已明顯降低,所以年齡要結合其他因素一起考慮。二、古希臘給予gn多次給予對完善的不育的促性腺激素gn的影響有研究表明,吸煙婦女的不孕率為21%,而不吸煙者為14%,還有調查顯示上述兩者不孕的比率大于2。有學者將卵泡移植到地鼠背部皮下,注射含有尼古丁的促性腺激素(Gn)刺激其生長,同時和對照組進行比較。結果發現移植7d后卵泡生長的抑制和尼古丁的劑量有依從性,并證實高劑量的尼古丁誘導顆粒細胞的凋亡,據此推斷吸煙引起卵泡質量與數量降低而導致不孕的機制。另外,也有研究發現主動與被動吸煙都將增加卵母細胞透明帶的厚度,但對透明帶細線化機理沒有顯著影響,提示這種對卵母細胞的損傷方式并不依賴于原始透明帶厚度。由此看出,吸煙可以從多方面對卵巢儲備功能產生影響,但具體作用環節與機理仍需進一步探討。三、bmi對fsh的影響近幾年BMI對女性生育力(包括卵巢功能)的影響日益受到重視。Ku等分析比較了223個長方案促排的IVF周期,基礎激素無顯著性差異的164例患者,發現BMI較高者(≥24kg/m2)比較低者(<24kg/m2)獲卵數減少,且應用Gn支數增多。而Fleming等則發現單純分析BMI時,其對卵巢儲備影響很小,只有對于多囊卵巢綜合征(PCOS)患者,BMI過高時可以通過影響抗苗勒管激素(anti-Mullerianhormone,AMH)而影響卵巢儲備功能。同時發現,BMI對于FSH的初次反應(初次COH)和二次反應(再次COH)均無影響。這方面目前尚無較為一致的觀點。中卵儲備功能的動態檢測方法一、bfsh影響的年齡和周期基礎內分泌激素是衡量卵巢功能的重要指標。一般檢測基礎FSH(bFSH)、基礎雌二醇(bE2)、基礎黃體生成激素(bLH)等數值加以評估分析。1.bFSHFSH和雌激素共同作用產生卵泡液形成卵泡腔,促進卵泡生長。bFSH過高,引起垂體對卵巢反應不良的適應性反應,通過下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)的正反饋調節使促性腺激素釋放激素(GnRH)代償性增高,進而增加FSH水平。其反應了抑制素B(INHB)和E2的負反饋強度,也在一定程度上反應卵巢儲備功能。Ashrafi等從2200個IVF周期中隨機抽出220個周期(長方案)分析,發現bFSH≥15IU/L的獲卵數和移植胚胎數均顯著少于FSH<15IU/L的患者(P<0.05),且周期取消率增大。而Weghofer等回顧性分析了535例25～40歲接受COH的澳大利亞女性,發現如果患者出現與年齡不相符的高FSH值,即使該值屬于正常范圍,其獲卵數也會顯著降低,所以bFSH值要與年齡結合考慮,并作為患者是否適合進入IVF周期的重要指標之一。上述資料均說明bFSH值對于預測獲卵數有重要價值。2.bE2卵泡期血清E2主要由生長卵泡產生,其水平隨著卵泡的生長逐漸上升,故可以作為監測卵泡生長發育的一個指標。Smotrich等研究了E2水平與IVF結局的關系,發現當bE2≥80pg/mL,即使bFSH正常(≤15IU/L),仍出現較高的周期取消率和較低的妊娠率,當bE2≥100pg/mL,周期取消率高達33%,妊娠率為0。Kligman等認為可能由于卵泡池儲備下降,INH分泌減少,故黃體末期FSH升高導致了過早的卵泡募集,使bE2升高,所以bE2升高在一定程度上反應了卵巢儲備功能下降。2004年Otsuki等進一步研究發現,存在光面內質網的卵母細胞后來的發育潛能及妊娠結局較差,而高濃度的E2是形成光面內質網的重要原因之一。也有研究發現IVF周期取消率升高不僅在bE2≥80pg/mL時出現,bE2<20pg/mL時也較明顯,認為對于可以成功獲得卵母細胞患者,基礎E2值并不影響IVF妊娠率,其確切的機制有待于進一步研究。但無論如何,大部分學者都認為bE2都確實會對卵巢功能產生不同影響。3.bFSH/bLH有研究指出FSH/LH比值較高者(>3.6)對促排卵反應較差,周期取消率增加,認為bFSH/bLH比值較bFSH,bE2更能敏感反映卵巢儲備功能。Shrim等分析了637例患者1545個周期,發現FSH/LH≥3組(41例,111個周期)與<3組(596例,1434個周期)相比較,bFSH前者大于后者,而bE2,獲卵數,可移植數及妊娠率前者均顯著小于后者(P<0.01)。另一研究提出,bFSH,bLH,bE2值正常的110個患者超促排卵時卵巢反應性存在差異,隨年齡增加,bFSH/bLH比值增加,卵巢反應性降低,獲卵數減少,當bFSH/bLH>2.08時,周期取消率增加。因此認為,若患者bFSH,bLH,bE2值正常,bFSH/bLH比值升高可視為卵巢功能減退的早期信號。上述資料在一定程度上說明了bFSH/bLH比值對于預測COH效果的意義。二、inhb和gnsaf在非小細胞活檢和誘導完善中的作用1.INHINH是轉化生長因子β超家族的成員,由卵巢的顆粒細胞分泌,對垂體FSH的合成和分泌具有負反饋調節作用,并在卵巢局部調節卵泡膜細胞對Gn的反應性。成熟的INH是由α亞基和β亞基通過二硫鍵連接,即形成INHA(αβA)和INHB(αβB)。INHA主要由優勢卵泡及黃體分泌,其水平在晚卵泡期和黃體中期各有一次峰值。而INHB自早卵泡期起升高,直至圍排卵期達高峰,黃體期逐漸降低,反映中小卵泡的功能。Seifer等將45pg/mL作為界限研究了178個ART周期結果表明,雖然兩組的年齡及基礎FSH和E2水平相當,但若INHB水平<45pg/mL則對促排卵的反應差,周期取消率明顯高于另一組(INHB≥45pg/mL),故認為INHB較FSH更能直接反映卵泡的儲備。Dokras等對20例子宮內膜異位癥(EMs)不孕患者進行研究,結果顯示其血清INHB水平明顯低于輸卵管原因不孕者,且E2水平下降,獲卵數減少。考慮因為EMs患者卵泡顆粒細胞功能受損,卵泡補充不足或卵子成熟障礙,致使受精機會減少。Chang等發現INHB與第2天和第3天的胚胎分級顯著正相關,但卻隨著年齡及bFSH水平上升而顯著下降,認為卵泡液中的INHB可能是一個了解卵泡發育和預測胚胎質量的有效標記物。也有少數研究認為基礎INHB并不能反應卵巢對COH的反應性。但總體來說,血清INHB水平對評價卵巢儲備功能仍具有重要意義,如果檢測費用更經濟、方法更簡便,則應用會更廣泛。2.性腺激素峰衰減因子(Gonadotrophinsurgeattenuatingfactor,GnSAF)GnSAF可以降低GnRH誘導的LH的分泌作用。有研究者對IVF周期中9例正常反應者和9例異常反應者自然周期及降調節周期中的血FSH,LH,E2,INHB及GnSAF進行檢測發現,正常組GnSAF峰出現在給予GnRH激動劑(GnRHa)之后第7天,而反應低下組出現在人絨毛膜促性腺激素(hCG)注射日,故認為可以將GnSAF作為檢測卵巢儲備的標志因子。目前關于這種因子的研究尚不成熟,但可將其作為待選標記物之一,進行深入研究。3.AMH由竇前和小竇卵泡期的顆粒細胞分泌,參與卵母細胞成熟和卵泡發育的調節。Carlsson等將卵巢組織的活切標本加入含不同濃度的重組AMH中培養,發現濃度為100ng/L時始基卵泡的生長和發育明顯受到抑制。另外,近來相關研究還發現AMH與竇卵泡數、COH時的獲卵數均緊密相關,能夠間接反映卵巢儲備功能;同時,AMH水平在1.66～4.52ng時卵母細胞質量最優,周期取消率最低,但AMH不影響受精和卵裂的過程,是比FSH更好的預測卵母細胞數量和質量指標。4.其他有研究指出卵泡液中的胰島素樣生長因子及胰島素樣生長因子結合球蛋白也可以反應卵巢儲備功能,了解卵子的質量或卵子所處微環境的質量。另外,卵巢分泌的生長因子通過旁分泌和自分泌的形式參與卵泡生長發育調節,其對獲卵數預測價值在進一步研究中。三、iiif治療的其他方法1.竇卵泡(AFC)計數竇卵泡是成熟卵泡的前體,在B超影像上表現為直徑<10mm的卵泡,其數目能夠很好地反應卵泡池中剩余的原始卵泡數。有學者指出,在37歲以前竇卵泡計數平均每年以4.8%的速度減少。近年來多項研究均提出對于基礎FSH正常的患者,AFC是一良好的預測卵巢反應性及IVF結局的指標,在進行COH前早卵泡期通過超聲檢測竇卵泡數能幫助預測卵巢儲備功能。研究發現早卵泡期直徑為2～10mm的卵泡數與卵子的回收、血基礎雌激素水平、雌激素峰值正相關,而與患者年齡、第3天血FSH水平、FSH/LH值、GnRH用量、卵巢刺激所需天數負相關,其預測價值優于卵巢體積。由于竇卵泡計數無論在低反應、正常反應和高反應婦女中均顯示差異性,故不僅可以用于卵巢低反應的預測,還可預測卵巢反應過激,警惕卵泡過度刺激綜合征(OHSS)的發生。因此又有學者依據竇卵泡數量將<5個卵泡,5～15個卵泡,>15個卵泡,分別稱為靜止卵巢、正常卵巢和多囊卵巢,并據此預測患者卵巢對Gn的反應。2.卵巢體積測定隨著陰道超聲的應用,卵巢體積的測量變得快速、準確和高效,尤其計算機化的三維陰道超聲精確度更好。近期研究認為卵巢體積反映“卵巢年齡”在FSH上升前即有改變,在IVF治療中年齡和卵巢體積是卵母細胞獲得數的獨立預測因素,其靈敏度和特異度均為75%。有研究表明卵巢<3cm3的患者多需超劑量的刺激,且卵泡與卵細胞數目仍明顯少于體積正常者,周期取消率明顯增加。還有研究發現在同一個年齡組中,卵巢體積越大,竇卵數及獲卵數越多。Frattarelli等則提出應用卵巢最大平面的平均直徑替代卵巢的體積的測量,在IVF治療周期中計算更方便有效,并以20mm作為卵巢平均直徑的界值,小于該值的患者IVF治療結果欠佳。該方法對IVF臨床有一定的指導和預測意義,但由于沒有與其他檢測方法進行隨機、對照性的比較,缺乏相對明確的正常與異常界限,界值的劃分仍需進一步探討分析。3.早卵泡期卵巢基質血流觀察因始基卵泡沒有單獨的血供,需由基質血管傳遞營養物質和激素。據文獻報道,基礎狀態下卵巢基質血管收縮期血流速率峰值與隨后的卵泡反應情況存在正相關,即卵巢基質血管收縮期血流速度峰值升高者卵巢的灌注增加,因此在同等劑量的Gn刺激下,就會有更多的激素被運送給顆粒-泡膜細胞復合體,促進更多的卵泡的發育。所以在IVF治療周期前測量卵巢基質的血流灌注情況,可預測卵巢反應性及卵泡成熟度,有助于提高IVF妊娠率。研究發現除年齡因素外,當PSV≥10cm/s時,成熟卵子的數目和妊娠率都較高。關于測量的最佳時機,Tan提出用GnRHa后2～3周,卵巢基質血流PSV才是最重要的卵巢反應性的單一預報因子。目前這方面研究不多,尚需要進行大量的前瞻性研究以確定一個適宜的正常值范圍,使卵巢基質血流情況作為反映卵巢儲備能力較確切的指標之一。中卵儲備功能的誘導檢測方法一、cc對卵巢儲備功能的影響CCCT是指在周期的第3天測出基礎的FSH,周期的第5～9天服用CC100mg/d,于周期的第10天再次測定FSH值。卵巢儲備功能差的患者,第3天FSH可能在正常范圍,但第10天FSH水平會大幅上升,E2輕度上升;而儲備功能好的婦女,FSH水平會輕度上升或維持原水平,E2成倍上升。第10天FSH≤10U/L,E2≥200pg/mL,提示卵巢儲備功能良好;FSH≥12U/L,E2輕度上升,提示卵巢儲備功能下降。關于其生理學機制,Hoffman等曾將CCCT與INHB水平結合進行測定,認為CC具有抗雌激素作用,在CC阻斷E2負反饋后,INH成為惟一的FSH抑制物;卵巢儲備功能下降時,顆粒細胞產生抑制素減少,不足以將經CC刺激后的FSH水平抑制在正常范圍內,表現為FSH值異常升高,由此可以分辨出早期卵巢儲備下降進而預測卵巢的儲備功能。Csemiczky等應用該實驗對140例接受IVF治療的患者的卵巢儲備功能進行預測,發現CCT陽性者周期妊娠率明顯低于對照組,而周期取消率明顯高于對照組,如聯合應用基礎FSH測定,可以更為準確地評價卵巢儲備功能。但最近Hendriks等提出了不同的觀點,認為CCCT作為評價IVF患者卵巢儲備功能的實驗之一,幾乎沒有特異性,對卵巢的反應性的預測價值極低,而對于預測IVF妊娠結局更是毫無價值,所以并不提倡將CCCT作為IVF周期中卵巢儲備功能降低的篩選實驗。二、gast反應結果GnRHa與垂體的GnRH受體特異性的結合,刺激垂體急劇大量的釋放Gn,即Flare-up作用。幾天之后垂體的Gn耗竭,垂體對內源性GnRH無反應而形成去敏感狀態,卵巢的活性受抑。利用GnRHa這種短暫的刺激作用來檢測卵巢儲備功能稱為GAST。Ranieri對238例I