繼發性青光眼診療規范一、繼發于角膜內皮細胞層病變的青光眼（一）虹膜角膜內皮綜合征【概述】虹膜角膜內皮綜合征是組具有原發性角膜內皮異常的眼前節疾病，包括三種互相重疊的綜合征：原發性虹膜萎縮、Chandler綜合征和虹膜痣綜合征（Cogan-Reese綜合征）。異常的角膜內皮細胞可跨越前房角異常增殖，覆蓋小梁網這些異常組織收縮可導致前房角關閉。【臨床表現】1.患者一般為中青年，很少有家族史。2.常單眼發病。但有時可發現對側眼的角膜也有符合本病的輕度改變。3.早期無癥狀，視力進行性下降。4.患者可發現虹膜不規則的異常形態，并自覺患眼視物模糊、眼痛。5.角膜水腫，角膜內皮細胞層有局限的金箔樣改變。中央前房深。6.虹膜的異常改變（1）原發性虹膜萎縮：虹膜明顯變薄，導致虹膜孔洞和瞳孔變形移位。（2）Chandler綜合征：虹膜輕度變薄，瞳孔輕度變形。在三種類型的綜合征中角膜變化最為明顯，即使眼壓正常時，角膜也發生水腫。（3）虹膜痣綜合征：虹膜表面有色素結節，虹膜萎縮呈現多樣性。這些改變也可以在Chandler綜合征和原發性虹膜萎縮中出現。7.眼壓升高，大多在4060mmHg之間。視乳頭出現病理性凹陷，視野缺損。8.角膜內皮顯微鏡檢查可發現角膜內皮細胞計數明顯減少，正常的六角型鑲嵌邊界不清，細胞層出現暗區，局灶性細胞缺失等。9.前房角鏡檢查可發現周邊部虹膜前粘連，常超越Schwalbe線。前房角關閉。【診斷要點】根據角膜、虹膜和前房角的改變以及眼壓升高，可做出診斷。【治療方案及原則】1.除非出現青光眼和角膜水腫，否則無須治療。2.為解除角膜水腫和控制青光眼，采用降眼壓藥物治療。眼壓應降至角膜不發生水腫為度。3.角膜水腫的治療局部滴用5%氯化鈉滴眼劑或50%葡萄糖溶液，每日4次，有時可以減輕角膜水腫。4.當藥物治療不能將眼壓降低到不出現角膜水腫時，或視神經損害和視野缺損進展時，可采用眼外濾過手術。但單純濾過術療效差，應在術中加用絲裂霉素或植入房水引流裝置。5.如果眼壓正常，但角膜持續嚴重水腫時，可行穿通性角膜移植術。（二）角膜后部多形性營養不良【概述】角膜后部多形性營養不良是一組雙側性、進行性、家族性角膜內皮營養不良疾病。約有15%的患者發生繼發性閉角型青光眼或繼發性開角型青光眼。前者可能是由于異常的角膜內皮細胞或上皮細胞及其基底膜樣物質從周邊部角膜向下越過前房角，延伸到虹膜表面，隨后此膜收縮導致虹膜角膜粘連、前房角關閉、瞳孔移位、虹膜萎縮和瞳孔緣色素外翻。后者的機制尚未肯定，可能是虹膜在鞏膜崎之前高附著地嵌入后部小梁網，高附著的虹膜起著壓迫作用，導致小梁柱萎縮，小梁網間隙縮小，增加了房水外流阻力。【臨床表現】1.家族性疾病，通常為常染色體顯性遺傳。2.雙側發病，但病情并不一定對稱。3.雖然本病為先天性，但出生后至成年期可無癥狀。早期視力正常。4.裂隙燈顯微鏡檢查，可發現角膜后部相當于后彈力膜水平呈現典型的不規則損害，出現小泡、帶樣增厚和地圖狀渾濁。小泡多呈直線或成簇分布，并由灰色霧樣暈輪圍繞。5.鏡面反射顯微鏡檢查角膜內皮，可發現角膜改變呈現兩種形式：（1）局限性小泡，類似彈坑或炸面包圈樣損害和蝸牛軌足跡等特點。角膜仍保持透明。（2）地圖狀并伴有后彈力層和深層角膜基質模糊，常有虹膜角膜粘連和青光眼發生。上述變化是進行性的，在某一年齡段病變呈局限性，其后隨年齡增加病變擴展甚至累及整個角膜。6.前房角鏡檢查可發現周邊虹膜細小、寬基底或廣泛的前粘連，可擴展或越過Schwalbe線。嚴重者伴有虹膜萎縮、瞳孔變形、瞳孔緣色素外翻。也可發現前房角完全開放，但虹膜根部附著點通常位于鞏膜靖前房的小梁網后部。7.部分患者發生青光眼，可分為青年性開角型青光眼、成年開角型青光眼和成年閉角型青光眼三類。【診斷要點】根據雙側性和家族性、角膜的特征性改變和眼壓升高，可做出診斷。【治療方案及原則】1.大多數患者角膜異常局限，可無癥狀，一般無須治療。2.如有角膜水腫，眼部滴用5%氯化鈉滴眼劑或50%葡萄糖溶液，每日4次。3.如發展至角膜基質水腫，可行穿通性角膜移植術。4.如發生青光眼，可用降眼壓藥物控制眼壓。如果藥物控制眼壓不滿意，應采用眼外濾過手術。二、與虹膜和睫狀體疾病相關的青光眼（一）色素性青光眼【概述】色素性青光眼是指色素播散綜合征合并眼壓升高、青光眼性視乳頭損傷和視野缺損的一種眼病。色素播散綜合征指小梁網色素病理性增多，并有虹膜中周部輻射狀透照缺損，角膜內皮層色素沉著增加。【臨床表現】1.多見于男性，2045歲中青年，近視眼者。2.雙眼發病，但并不對稱。3.多無癥狀，或自覺運動或瞳孔散大后視物模糊、眼痛、虹視。4.進行眼后部透照試驗時，相當于虹膜與晶狀體懸韌帶接觸處的虹膜中周部可見斑片狀或輻射狀透光區。5.前房角鏡下可見360°小梁網上稠密的均勻色素沉著，色素分級常為3--4級，而正常人小梁網的色素不超過2級。睫狀體寬，周邊部虹膜后凹。6.角膜后壁有垂直的菱形色素沉著（Krukenberg'sspIIIdle），典型時剛好位于視軸下方。7.晶狀體赤道部表面、Schwalbe線有色素沉著。有時在虹膜上也有色素沉著，以至產生虹膜異色。8.眼壓升高.眼壓波動大。當眼壓波動大時，前房內可見飄浮的色素顆粒。9.視乳頭凹陷增大，青光眼性視野缺損。【診斷要點】根據發作性視力下降和虹視病史，裂隙燈顯微鏡下可見虹膜透照缺損，角膜后色素沉著，前房角改變，眼壓升高，視乳頭和視野改變，可以明確診斷。【治療方案及原則】1.根據有無眼壓升高、視乳頭狀況和視野改變程度，確定治療方法。2.僅有色素播散而無青光眼的癥狀和體征，只需密切隨診。3.對于輕、中度青光眼，應控制眼壓。4.首診時發現已是晚期青光眼時，應當一開始就應用最大耐受量的藥物進行治療。具體的治疔為：（1）縮瞳劑理論上是治療色素性青光眼的一線藥物.因為它能減少虹膜與晶狀體懸韌帶之間的接觸，防止將色素釋放進入前房。但由于患者常是年輕的近視眼，滴用縮瞳劑后會使近視度數波動很大，因此實際上不能應用。另外，大約14%的色素性青光眼患者周邊部視網膜有格子樣變性，因此滴用縮瞳劑后容易發生視網膜脫離。有些患者可以接受4%毛果蕓香堿膠。（2）其他用于治療原發性開角型青光眼的藥物，可適用于色素性青光眼的治療。（3）色素性青光眼對量激光小梁成形術的反應較好，尤其是年輕患者，這一點與原發性開角型青光眼正好相反。（4）如果藥物和激光治療仍不能控制眼壓，應行復合式小梁切除術。但年輕的近視患者術后發生低眼壓黃斑病變的危險比較大。（5）激光周邊虹膜切除術后可減少色素釋放，但目前對這種治療仍有不同意見。5.定期隨診根據青光眼的嚴重程度，每1--6個月隨診1次，每6--12個月進行視野檢查。（二）高嫄虹膜【概述】導致閉角型青光眼的一種機制是由于異常的前房角解剖形態，即高嫄虹膜，而不是瞳孔阻滯。高嫄虹膜常在對診斷為瞳孔阻滯引起的閉角型青光眼，行周邊虹膜切除術后效果不好時被考慮到。高嫄虹膜分為兩類：1.高嫄虹膜形態（plateauirisconfiguration） 前房角鏡檢查時發現前房角關閉，但虹膜面平坦，中央前房深度正常。相對性瞳孔阻滯在其發病中只起部分作用。周邊虹膜切除術可治愈其中的大部分病例。2.高嫄虹膜綜合征（plateauirissyndrome）此類患者在高嫄虹膜形態中只占一小部分，是真正由于高嫄虹膜機制引起的青光眼。盡管虹膜切除孔通暢，但當瞳孔散大時周邊部虹膜仍關閉前房角。超聲活體顯微鏡檢查發現睫狀突位置前移，從虹膜后面將虹膜頂向小梁網，阻礙了虹膜切除后周邊部虹膜后退。【臨床表現】1.通常無癥狀。當發生急性閉角型青光眼時，可有視力下降、搏動性眼痛、惡心、嘔吐。2.虹膜面較平坦，中央前房深度正常，前房角鏡下可見周邊部虹膜前凸，虹膜附著點靠前。當高嫄虹膜并發急性閉角型青光眼時，中央前房深度仍是正常的，但周邊虹膜可阻塞前房角。3.所致的閉角型青光眼可能呈急性發作表現，也可以呈慢性過程。【診斷要點】1.如果中央前房深度正常或接近正常，周邊前房淺，前房角鏡下可見虹膜附著點靠前、虹膜前凸、但虹膜面并不膨隆時，應考慮為高嫄虹膜形態。2.如進行周邊虹膜切除術后，當瞳孔散大后前房角仍然關閉，眼壓升高，則可診斷為高城虹膜綜合征。【治療方案及原則】1.如果發生急性閉角型青光眼，應用藥物治療盡快降低眼壓。具體治療方法見原發性閉角型青光眼一節。2.藥物控制眼壓后13天，進行激光周邊虹膜切除術。3.虹膜切除術后1周滴用弱散瞳劑，如0.5%托毗卡胺（tropicamide）散瞳。如果眼壓增高，應診斷為高嫄虹膜綜合征，長期滴用弱縮瞳劑，如0.5%1%毛果蕓香堿滴眼液，每日34次，或行激光周邊虹膜成形術。4.盡管虹膜切除孔通暢，但仍發生閉角型青光眼時，應考慮有高嫄虹膜綜合征，應按上述方法進行治療。5.如果藥物治療和周邊虹膜切除術的療效不好，可考慮行激光周邊虹膜成形術。必要時行眼外濾過術。6.如果診為高嫄虹膜形態時，做完激光虹膜切除術和/或聯合周邊虹膜成形術后眼壓控制良好，應在12周內行對側眼激光虹膜切除術和/或聯合周邊虹膜成形術。三、繼發于眼內炎癥的青光眼（一）繼發于虹膜睫狀體炎的青光眼【概述】葡萄膜炎中最常引起眼壓升高的是虹膜睫狀體炎。可因炎癥引起房水生成量和成分改變，房水中的炎性細胞、纖維蛋白滲出及組織碎片阻塞小梁網，炎癥波及小梁網后產生水腫，而使房水外流受阻，導致繼發性開角型青光眼。也可因炎癥發生瞳孔緣虹膜后粘連，.前、后房房水通道受阻，虹膜膨隆，周邊部虹膜與小梁網相貼，或因周邊部虹膜和睫狀體水腫和炎性滲出，引起周邊部虹膜前粘連，導致繼發性閉角型青光眼。【臨床表現】1.具有虹膜睫狀體炎的癥狀，如畏光、疼痛、視物模糊。2.具有虹膜睫狀體炎的體征，如睫狀充血、角膜后沉著物、房水中炎性細胞和閃光陽性、腌孔緣虹膜后粘連等。3.眼壓升高。4.前房深度正常，或周邊前房明顯變淺。5.前房角可為開角，或有周邊部虹膜前粘連。6.青光眼性視乳頭改變和視網膜神經纖維層缺損。7.青光眼性視野缺損。【診斷要點】根據虹膜睫狀體炎和青光眼的臨床表現，可以明確診斷。【治療方案及原則】1.虹膜睫狀體炎的治療（1）眼部滴用糖皮質激素，如1%潑尼松龍，根據眼部炎癥情況，可以每1--6小時滴用1次。（2）眼部滴用非類固醇類抗炎藥。（3）眼部滴用睫狀肌麻痹劑，如1%阿托品滴眼液，每日24次。2.青光眼的治療（1）眼部滴用β受體阻滯劑，如0.5%嘎嗎洛爾滴眼液、0.5%貝他根滴眼液或2%美開朗滴眼液，每日2次。（2）口服碳酸酥酶抑制劑，如乙酰嗖胺，125mg250mg，每日24次，醋甲嗖胺，2550mg，每日23次。（3）必要時靜脈滴注高滲劑，如20%甘露醇12g/kg靜注。（4）對于因瞳孔阻滯引起的繼發性閉角型青光眼，應及時行激光虹睫切除術，但切除口要大。（5）聯合應用降眼壓藥物后，眼壓仍控制不滿意者需行眼外濾過手術，并在術中或術后應用抗代謝藥物。（二）青光眼睫狀體炎危象【概述】青光眼睫狀體炎危象又稱Posner-Schlossman綜合征，是以發作性、復發性虹膜睫狀體炎和眼壓升高為特征的一種繼發性開角型青光眼。【臨床表現】1.好發于中青年。2.常單眼發作，且恒為同眼受累。少數雙眼發病者，也不同時發病。3.發作時眼壓升高，一般為40--60mmHg。4.發作時一般患眼不充血，均僅有輕度睫狀充血。5.眼壓升高與自覺癥狀不成比例，只有輕度不適、輕微疼痛和虹視。不會出現原發性閉角型青光眼急性期出現的惡心、嘔吐、劇烈頭痛和眼痛等癥狀。6.視力正常或輕度下降。7.角膜上皮可有輕度水腫。發作后3天內角膜后出現一個或幾個大小不等、孤立、無色素的灰白色羊脂狀沉著物，多位于角膜中央或下半部。眼壓恢復正常后幾天至1個月內，角膜后沉著物消失。8.前房輕度炎癥反應，房水中有少量細胞，輕度房水閃光。無虹膜后粘連。9.前房角為開角，一般無周邊部虹膜前粘連。10.預后較好。雖有多次反復發作，但一般沒有視乳頭改變等永久性損害。【診斷要點】根據眼壓升高、輕度虹膜睫狀體炎、發作時視功能無明顯影響的臨床特點，本病的診斷一般不會困難。【治療方案及原則】1.藥物降低眼壓可用β受體阻滯劑：0.5%曝嗎洛爾滴眼液、2%卡替洛爾滴眼液、0.5%貝他根滴眼液；a受體興奮劑：0.2%澳莫尼定滴眼液；碳酸肝酶抑制劑：乙酰理胺125250mg，□□3次，醋甲嗖胺2550mg，每日3次。如果眼壓急性升高可應用高滲劑，如20%甘露醇靜脈滴注，12g/kg。2.滴用糖皮質激素滴眼液，1%潑尼松龍滴眼液，每日4次。3.全身應用抑制前列腺素合成的藥物，如消炎痛2550mg，每日3次；氟滅酸200mg，每日3次；腸溶阿司匹林，25mg，每日3次。4.如有眼痛，可滴用睫狀肌麻痹劑。四、新生血管性青光眼【概述】新生血管性青光眼是指由于纖維血管膜長人前房角組織引起的青光眼。開始時前房角開放，但表面的纖維血管膜阻塞前房角。前房角的纖維血管膜最終會收縮，引起周邊部虹膜前粘連，導致繼發性閉角型青光眼。生長纖維血管膜的原因是各種原因引起的缺血。【臨床表現】1.可能無任何癥狀，或訴有眼痛、眼紅、畏光和明顯視力減退。2.新生血管性青光眼的臨床發展可分為3期：（1）第I期：瞳孔緣或/和小梁網出現非放射狀、走行雜亂的異常血管。無青光眼體征。（2）第口期：在第I期表現的基礎上出現眼壓升高，為繼發性開角型青光眼期。（3）第出期：由于小梁網纖維血管膜收縮引起部分或全部前房角關閉，為繼發性閉角型青光眼期。常見周邊部虹膜前粘連和虹膜紅變。3.患眼常有結膜充血，當眼壓升高時可有角膜水腫，輕度前房房水細胞和閃光。瞳孔散大，瞳孔緣色素外翻。可出現青光眼性視乳頭和視網膜神經纖維層改變，視野缺損。4.晚期發生劇烈眼痛、頭痛，出現大泡性角膜病變。【診斷要點】1.患有引起眼部缺血的疾病，如糖尿病視網膜病變、視網膜中央靜脈阻塞（尤其是缺血型）、眼缺血綜合征（頸動脈阻塞性疾病），以及其他眼病，如視網膜分支靜脈阻塞、慢性葡萄膜炎、陳舊性視網膜脫離、眼內腫瘤、外傷及其他眼血管性疾病等。2.前房角和虹膜有新生血管。3.眼壓升高。【治療方案及原則】1.對于虹膜紅變但眼壓尚未升高的患者，應找出發生纖維血管膜的原因，及時處理，防止眼壓升高，例如因視網膜病變引起的纖維血管膜，可采用感激光全視網膜光凝治療。如屈光間質渾濁不宜采用激光治療時，可采用全視網膜冷凍術。2.藥物降低眼壓（1）眼部滴用R受體阻滯劑，如0.5%曝嗎洛爾滴眼液、0.5%貝他根滴眼液，每日2次。（2）眼部滴用a2受體興奮劑，如0.2%阿法根滴眼液、0.5%阿普可樂定滴眼液，每日2--3次。（3）全身或眼部使用碳酸酊醉抑制劑，如乙酰哩胺125-250mg，每日2-4次，醋甲嘎胺25--50mg，每日2--3次，2%dorzolamide滴眼液，每日2-3次。（4）減輕疼痛和炎癥，可眼部滴用1%潑尼松龍滴眼液，每1.-6小時1次；滴用睫狀肌麻痹劑，如1%阿托品滴眼液。在前房角關閉時，滴用阿托品可增加房水經非常規通道外流，因此可降低眼壓。（5）必要時可給予高滲劑。3.手術治療（1）虹膜新生血管較少者，可選用小梁切除術。術前應行前房角和虹膜周邊部新生血管量激光光凝術，以便減少術中出血。（2）對于前房深者，可行青光眼房水引流裝置植入術。（3）對于無晶狀體眼或人工晶狀體眼，也可以選用激光睫狀體光凝術。4.對于無光感眼，治療目的是減輕患者的痛苦，可選用睫狀體冷凍術、激光睫狀體光凝術、無水酒精球后注射等。五、糖皮質激素性青光眼【概述】糖皮質激素性青光眼是指眼部或全身長期使用糖皮質激素后，發生房水外流障礙，導致眼壓升高、視乳頭和視網膜神經纖維層損害、視野缺損的一種眼病。眼壓升高程度與所用糖皮質激素的種類、劑量、濃度、頻度及持續時間有關。【臨床表現】1.一般無自覺癥狀。2.眼壓升高。眼部滴用糖皮質激素后2--4周就可發生。其他部位長期應用，如皮膚涂擦、鼻部吸入或球結膜下注射糖皮質激素，也可發生眼壓升高。全身應用如口服或靜脈注射糖皮質激素幾天后，眼壓就可能升高。3.眼壓升高是可逆的。停用糖皮質激素后，眼壓可恢復至治療前水平。4.如果眼壓持續升高，就會產生類似于原發性開角型青光眼的視乳頭和視網膜神經纖維層改變，以及視野缺損。5.眼部出現糖皮質激素所致的其他損害，如晶狀體后囊膜下渾濁。【診斷要點】1.有明確的使用糖皮質激素史。2.眼壓升高程度、持續時間和眼部損傷的程度，與糖皮質激素的用量、持續時間相一致。3.停用糖皮質激素后數天到數周眼壓可恢復正常。4.眼部出現類似于原發性開角型青光眼的損害。5.眼部可能存在糖皮質激素所致的其他損害。【治療方案及原則】1.停用糖皮質激素。2.如因眼部或全部疾病治療需要，不能停用糖皮質激素時，應盡量減少使用，或選用對眼壓影響較小的藥物。3.改用非糖皮質激素抗炎藥，如歐可芬滴眼液、普南撲靈滴眼液。4.已發生視乳頭改變和視野缺損時，治療方案及原則同原發性開角型青光眼。六、晶狀體源性青光眼（一）剝脫性青光眼【概述】剝脫綜合征又稱囊膜剝脫綜合征或假性晶狀體囊膜剝脫綜合征，是一種廣泛的基底膜疾病。灰白色脫屑物廣泛沉積于晶狀體表面、虹膜、睫狀突上皮和小梁網，可合并眼壓升高，引起青光眼。【臨床表現】1.多為雙眼發病，但進展情況不一。2.發展緩慢，早期常無癥狀。3.灰白色碎屑樣物質沉積于瞳孔緣、晶狀體前囊膜、虹膜表面、前房角及晶狀體懸韌帶。4.瞳孔不易散大。散瞳后檢查可見晶狀體前囊表面分為三個區域：中央為半透明盤狀區，有剝脫物，常有卷邊；中間為透明區；周邊為顆粒狀沉積物區，常呈放射狀分布。5.透照試驗可顯示瞳孔周圍虹膜透照缺損。6.具有青光眼的體征，如眼壓升高、青光眼性視乳頭改變和視網膜神經纖維層缺損、青光眼性視野缺損。7.前房角為開角，老年患者的前房角較窄。前房角有灰白色碎屑樣沉著物。小梁上不規則色素沉著，下方較重。【診斷要點】根據晶狀體前囊膜特征性改變和眼壓升高、視乳頭和視野改變，一般可以確診。【治療方案及原則】1.藥物治療與原發性開角型青光眼相同。2.可行激光小梁成形術。3.如果藥物和激光治療控制眼壓不滿意時，可行眼外濾過術。4.無青光眼的剝脫綜合征患者應6-12個月復查1次。除非已經發生青光眼，否則不以青光眼處理。（二）晶狀體溶解性青光眼【概述】可溶性晶狀體物質從看似完整的晶狀體囊袋內滲人前房，阻塞前房角，晶狀體蛋白刺激炎癥反應和巨噬細胞反應，巨噬細胞吞噬晶狀體蛋白后進一步阻塞房水外流，引起眼壓升高，導致青光眼。多見于過熟期白內障。【臨床表現】1.多數為老年患者，單眼發生，長期視物模糊，眼痛，多發生于過熟期白內障。由于外傷或其他原因使晶狀體脫位進入玻璃體腔內，也可發生本病。少數成熟期或未成熟期白內障也可發生本病。2.大多數突然發病，患眼及眶周疼痛、視力下降、流淚、畏光，可有惡心、嘔吐。3.眼壓顯著升高。4.結膜混合充血、角膜水腫、前房深、房水浮游細胞和閃光陽性，角膜后壁、房水、房角、虹膜及晶狀體表面可見白色晶狀體皮質或彩色反光顆粒。5.可見典型的過熟期白內障，晶狀體囊膜皺縮，或有核下沉。6.偶見假性前房積膿。7.前房角為開角。下方前房角可見巨噬細胞團塊。8.房水細胞檢查顯微鏡下可見透明膨脹的巨噬細胞。9.房水生化檢查房水中高分子量可溶性晶狀體蛋白含量增高。【診斷要點】1.根據病史、裂隙燈顯微鏡檢查和前房角鏡檢查結果，一般可以診斷。2.如有懷疑，可行前房穿刺進行房水細胞學和生化檢查。【治療方案及原則】1.應用降眼壓藥物積極控制眼壓，減輕炎癥反應。（1）眼部滴用降眼壓藥物，如（3受體阻滯劑：0.5%曝嗎洛爾或0.5%貝他根滴眼液，開始時滴1滴，以后每日2次；az受體興奮劑：0.2%阿法根滴眼液或0.5%阿普可樂定滴眼液，每日3次；碳酸酊醉抑制劑：多佐胺滴眼液，每日3次。（2）口服碳酸酎防抑制劑：乙酰嘎胺125--250mg，每日4次。（3）滴用睫狀肌麻痹劑：1%阿托品滴眼液，每日3次。（4）滴用糖皮質激索：1%潑尼松龍滴眼液，頭1小時內每15分鐘1次，以后每1小時1次。（5）如有必要，靜脈滴注高滲劑：20%甘露醇靜脈滴注，1.-2g/kg。2.藥物治療不可能滿意地控制眼壓，因此需要盡快做白內障摘出術，最好于發病后2436小時內進行，并徹底沖洗前房殘留皮質。通常此時沒有必要聯合進行青光眼手術。3.隨診術后觀察眼壓是否正常。（三）晶狀體顆粒性青光眼【概述】晶狀體顆粒性青光眼又稱晶狀體皮質殘留性青光眼，由于外傷或晶狀體手術，使晶狀體皮質散布于前房，堵塞前房角，阻礙房水外流，引起眼壓升高。【臨床表現】1.近期有眼部外傷或白內障囊外摘除手術史。2.患眼疼痛、視物模糊、眼紅、流淚、畏光。3.眼壓升高。4.結膜充血、角膜水腫。5.可見前房內白色晶狀體皮質碎片。前房房水細胞及閃光陽性。6.前房角為開角，可能有晶狀體皮質滯留。7.外傷病例可見晶狀體囊膜破裂。8.房水細胞學檢查可見晶狀體顆粒及巨噬細胞。9.檢查視乳頭，根據其凹陷大小可推測患者耐受眼壓升高的時間。【診斷要點】根據病史、眼壓升高、前房和前房角檢查結果，一般可以確斷。【治療方案及原則】1.應用降眼壓藥物積極控制眼壓，減輕炎癥反應。（1）眼部滴用降眼壓藥物，如β受體阻滯劑：0.5%喔嗎洛爾或0.5%貝他根滴眼液，開始時滴1滴，以后每日2次；理受體興奮劑：0.2%阿法根或0.5%阿普可樂定滴眼液，每日3次；碳酸酊酶抑制劑：多佐胺滴眼液，每日3次。（2）口服碳酸酥醉抑制劑：乙酰嚶胺125250mg，每日4次。（3）滴用睫狀肌麻痹劑：1%阿托品滴眼液，每日3次。（4）滴用糖皮質激素：1%潑尼松龍滴眼液.頭1小時內每15分鐘1次，以后每1小時1次。（5）如有必要靜脈滴注高滲劑：20%甘露醉靜脈滴注，12g/kg。2.如果藥物治療不能控制眼壓，應當盡快手術，清除殘留的晶狀體皮質或聯合抗青光眼手術。3.隨診術后觀察眼壓和視乳頭。（四）晶狀體皮質過敏性青光眼【概述】晶狀體皮質過敏性青光眼是晶狀體皮質過敏性眼內炎的一種表現，比較少見，在白內障手術或晶狀體受損傷后，個體對自身晶狀體蛋白起免疫反應，累及房水外流通道，引起房水外流障礙，眼壓升高，導致繼發性青光眼。【臨床表現】1有眼部外傷或白內障摘除手術史，晶狀體物質殘留在眼內，特別是晶狀體核殘留于玻璃體中。2.手術后經過一段時間出現嚴重的慢性肉芽腫樣炎癥，如前房滲出和浮游細胞、羊脂狀角膜后沉看物，主要發生在手術眼殘留的晶狀體物質周圍，或者對側眼進行白內障囊外摘除或超聲乳化白內障吸除術后。3.青光眼只是晶狀體皮質過敏性眼內炎的一種少見表現。急性反應期眼壓多降低，當小梁和前房受損后眼壓升高，并有眼紅、眼痛。4.結膜充血、角膜水腫、虹膜充血水腫、瞳孔縮小。后部葡萄炎時可有玻璃體黃白色反光。5.前房穿刺抽取房水檢查可發現大量白細胞。【診斷要點】根據白內障手術史或晶狀體外傷史、手術或外傷至發病的時間、眼部肉芽腫樣炎癥、眼壓升高，一般可以確診。【治療方案及原則】1.眼部和全身應用糖皮質激素控制炎癥。2.應用藥物積極降低眼壓，如眼部滴用β受體阻滯劑，口服碳酸酥酶抑制劑，靜脈滴注20%甘露醇。3.手術摘除晶狀體和清除殘留的晶狀體物質。術后繼續應用糖皮質激素。4.隨診術后1周內每日應用裂隙燈顯微鏡進行檢查，注意眼內炎癥反應的恢復情況。（五）白內障膨脹期繼發青光眼【概述】年齡相關性白內障膨脹期繼發急性眼壓升高，是一種繼發性閉角型青光眼。由于晶狀體水腫、變大、變厚，引起晶狀體虹膜隔前移，瞳孔阻滯增加，虹膜膨隆，前房角變窄關閉，眼壓升高，導致青光眼的發生。【臨床表現】1.長期視力減退病史。2.明顯眼痛、偏頭痛，嚴重者伴惡心嘔吐。3.睫狀充血，角膜上皮水腫，瞳孔中度散大。4.前房淺，尤其中央前房明顯比對側眼淺。5.晶狀體渾濁，水腫加重，皮質下仍有部分透明區，虹膜投影陽性。6.眼壓明顯升高。7.前房角鏡檢查可見前房角部分或全部關閉。【診斷要點】根據白內障史和眼壓突然升高、前房淺，一般可以確診。【治療方案及原則】1.開始可應用藥物降低眼壓，可靜脈滴注高滲劑，口服碳酸酥酶抑制劑，眼部滴用β受體阻滯劑和a2受體興奮劑。2.行激光虹膜周邊切除術，可能有助于控制眼壓。3.行白內障摘除術。如果病程較長，前房角發生周邊部虹膜前粘連者，應施行青光眼白內障聯合手術。（六）晶狀體脫位繼發青光眼【概述】外傷引起晶狀體懸韌帶斷裂以及先天性晶狀體懸韌帶發育不全或松弛無力，這兩種情況均能引起晶狀體脫位或半脫位，都可繼發青光眼。【臨床表現】1.外傷引起者，有眼部鈍挫傷史。2.先天性晶狀體脫位者多為遺傳病，以雙側多見。3.晶狀體全脫位，懸韌帶全部斷離，可有以下幾種情況：（1）晶狀體脫入前房，多沉于前房下方，呈油滴狀，虹膜推向后方，影響房水排出，可致眼壓升高。（2）晶狀體脫入玻璃體腔內，可見前房深，虹膜震顫。玻璃體腔內有透明球狀物，早期可活動，久后與視網膜粘連。可發生晶狀體皮質過敏性眼內炎及青光眼。（3）晶狀體嵌于瞳孔區，部分突至前房，可因瞳孔阻滯引起急性青光眼。（4）嚴重外傷時角鞏膜緣破裂，晶狀體脫入球結膜下，甚至脫至眼外。此種情況不會引起青光眼。4.晶狀體半脫位（1）瞳孔區可見部分晶狀體，散瞳時可見部分晶狀體赤道部。（2）前房深淺不一，可見虹膜震顫。（3）眼底可見雙像，大小不一。（4）常伴眼壓升高。【診斷要點】根據晶狀體脫位或半脫位，以及眼壓升高，一般可以確診。【治療方案及原則】1.半脫位（1）晶狀體透明，對視力無明顯影響且無青光眼時，可隨診觀察。如引起屈光改變，可予鏡片矯正。（2）晶狀體不全脫位繼發青光眼，常由于瞳孔阻滯所致。如果晶狀體透明、無明顯視力障礙時，可應用藥物降低眼壓。但縮瞳劑有可能加重瞳孔阻滯，應慎用。可長期滴用睫狀肌麻痹劑，行激光虹膜切除術，以便解除腌孔阻滯。如果不能滿意地控制眼壓，可行眼外濾過術或手術摘除晶狀體。2.全脫位無論脫位于前房、瞳孔區或玻璃體腔內，都應摘除晶狀體。3.術后應觀察眼壓，如控制不滿意，應加用降眼壓藥物治療。四、繼發于眼外傷的青光眼（一）前房角退縮性青光眼【概述】前房角退縮性青光眼是指眼球鈍挫傷后引起前房角撕裂，導致眼壓升高、視乳頭和視網膜神經纖維層損傷，以及視野缺損。【臨床表現】1.有明確的眼球鈍挫傷史。2.常單眼發病。3.典型的病例無任何癥狀。4.眼壓升高。5.患眼周邊前房均勻或不均勻加深。6.前房角鏡檢查發現前房角撕裂處虹膜根部附著點靠后、虹膜突缺失、睫狀體帶明顯增寬。由于前房角后退，前房角鏡下見鞏膜突明顯變白。有時360°前房角均受累，需與對側眼比較才容易確認前房角后退的區域。7.前房角后退分級（Howard，1965）（1）I度：淺層撕裂，睫狀體表面葡萄膜小梁撕裂，睫狀體帶和鞏膜突裸露。（2）II度：中度撕裂，睫狀肌撕裂，前房角深而寬，睫狀體帶為正常的1.-3倍，后退范圍常超過180°。（3）III度：重度撕裂，睫狀肌內有深裂隙，其尖端不能窺見，后退范圍可達360°。8.可有外傷的其他體征，如瞳孔緣括約肌撕裂、虹膜根部離斷、外傷性白內障及視網膜改變等。【診斷要點】根據眼球鈍挫傷史、眼壓升高和前房角的特征性改變，可以明確診斷。【治療方案及原則】1.治療方案及原則與原發性開角型青光眼的治療相同。2.縮瞳劑可減少葡萄膜鞏膜的房水流出，從而導致眼壓升高，應避免使用。（二）出血性青光眼【概述】出血性青光眼指眼鈍挫傷后前房大量出血，阻塞前房角而致眼壓升高。【臨床表現】1.有眼球鈍挫傷史。2.眼痛、脹痛、視力下降。3.結膜充血，房水閃光陽性。4.前房有大量積血，可見積血液平面，或血細胞彌散于前房內。5.眼壓升高，與出血量有關，當出血超過前房1/2時，易引起繼發性青光眼。6.角膜血染當眼壓升高、前房積血較多較久后，會引起角膜血染。角膜內皮細胞層不正常時即使眼壓正常，也可引起角膜血染。7.晚期可導致視神經萎縮。【診斷要點】根據眼部鈍挫傷史、前房積血和眼壓升高，可以明確診斷。【治療方案及原則】1.無并發癥的前房出血可采用非手術治療：口服止血藥、雙眼包扎、高枕臥位、靜臥休息。2.眼壓高時須用藥物降低眼壓。3.藥物治療后仍不能控制眼壓時，或前房內形成凝血塊時，可手術沖洗前房出血或取出凝血塊。4.隨訪時觀察前房出血的吸收情況，注意眼壓升高對角膜的影響。（三）溶血性青光眼【概述】眼內出血尤其是玻璃體出血后，紅細胞在眼內破壞后的產物和含有血紅蛋白的巨噬細胞機械地阻塞小梁，引起急性眼壓升高。【臨床表現】1.有眼外傷或眼內出血的病史。2.自覺視力下降、眼痛和頭痛。3.結膜明顯充血，角膜水腫。前房內有大量血細胞浮游，前房角開放，小梁呈微紅或棕紅色。4.眼壓升高。5.房水細胞檢查含有棕色色素的巨噬細胞。【診斷要點】根據眼內出血史，前房內血細胞浮游，眼壓升高，可以診斷。如果必要，可進行前房水細胞學檢查。【治療方案及原則】1.眼部滴用或口服降眼壓藥物。2.沖冼前房，必要時反復沖冼。3.行玻璃體切除術。（四）血影細胞性青光眼【概述】血影細胞性青光眼指各種原因所致的玻璃體出血，經過一段時間后紅細胞變性，其形態和柔韌性改變，成為土黃色、圓形、僵硬的血影細胞，阻塞前房角使眼壓升高。引起青光眼的程度與血影細胞的數量有關。【臨床表現】1.外傷、手術等原因造成的玻璃體積血史。2.自覺眼痛、頭痛、視力下降。3.眼壓升高。4.結膜充血，角膜水腫。5.前房及玻璃體中可見棕色顆粒細胞。前房內血影細胞多時積聚在前房內呈黃褐色，稱假性前房積膿。6.前房角開放，小梁網呈棕黃色，或房角結構完全被遮蓋，下方尤為明顯。7.房水細胞學檢查可見血影細胞。【診斷要點】根據病史、眼壓和前房中棕黃色顆粒，可以明確診斷。必要時進行房水細胞學檢查。【治療方案及原則】1.發病初應用降眼壓藥物。2.前房沖洗，特別在前房內似有積膿時，應盡早沖冼前房。3.行玻璃體切除術清除血影細胞。八、眼部手術后青光眼（一）惡性青光眼【概述】惡性青光眼又稱睫狀環阻塞性青光眼，大多發生于青光眼眼外濾過術后，也可發生于白內障等手術后。好發于淺前房、窄前房角、眼軸短、角膜小和晶狀體過大的閉角型青光眼患者。由于其睫狀環與晶狀體赤道部之間間隙狹窄，在外傷、睫狀體炎或滴用縮瞳劑等誘因下，發生睫狀體水腫、睫狀肌痙攣、晶狀體韌帶松弛、晶狀體前移，導致睫狀環與晶狀體赤道部相貼而發生睫狀環阻滯，迫使房水流向異常，向后倒流至玻璃體腔內，使玻璃體前移，擠推睫狀突、晶狀體或人工晶狀體、虹膜，繼發前房角關閉。【臨床表現】1手術后自覺視力下降、畏光、頭痛、眼脹。開始時癥狀較輕，以后加重。2.前房淺或消失，中央前房尤甚。虹膜膨隆不明顯。3.眼壓升高。4.滴用縮瞳劑不能降低眼壓。【診斷要點】根據手術后淺前房或無前房，以及眼壓升高，可以做出診斷。【治療方案及原則】1.藥物治療（1）滴用睫狀肌麻痹劑和散瞳劑：1%3%阿托品滴眼液，每日4次；2.5%新福林滴眼液，每日4次。（2）應用碳酸酥酶抑制劑：乙酰嘎胺500mg靜脈注射，或乙酰哩胺片500mg即刻口服，以后口服250mg，每日4次。（3）高滲劑：20%甘露醇靜脈滴注，1.-2g/kg。（4）眼部滴用β受體阻滯劑，如0.5%嚏嗎洛爾滴眼液或0.5%貝他根滴眼液，每日2次。（5）眼部滴用a2受體興奮劑，如0.2%漠莫尼定滴眼液或1%阿普可樂定滴眼液，每日2次。（6）眼部滴用糖皮質激素滴眼液。（7）經上述處理數日后，如果前房加深，眼壓正常，可逐漸減藥，但有些患者可能終身須滴用睫狀肌麻痹劑。2.手術治療（1）如果患眼是無晶狀體眼或人工晶狀體眼，可用鉉：YAG激光擊穿晶狀體后囊膜和玻璃體前膜。（2）行激光睫狀突光凝術。（3）核心部玻璃體切除（corevitrectomy）聯合前房形成術。（4）晶狀體切除聯合玻璃體前界膜切開，必要時進行玻璃體切除術。（二）白內障摘除聯合人工晶狀體植入術后青光眼【概述】白內障術后任何時間都可發生暫時性或持續性眼壓升高，可能由一種或多種機制所引起。前房角開放時眼壓暫時性升高，可因粘彈劑前房內殘留、前房出血、術中色素播散、術后眼內炎癥反應等所引起。前房角開放時眼壓持續性升高，可因原有的原發性開角型青光眼、術后對糖皮質激素反應引起的糖皮質激素性青光眼、前房內有玻璃體、出血后發生的血影細胞性青光眼、術后嚴重的眼內炎癥等而引起。前房角關閉時眼壓升高可見于：1.眼內殘留空氣泡、玻璃體前界膜、人工晶狀體、晶狀體后囊膜造成瞳孔阻滯增加，而導致前房角粘連關閉。2.術后嚴重眼內炎癥所致的瞳孔閉鎖和前房角粘連關閉。3.前房出血導致的前房角粘連關閉。4.術后傷口漏、瞳孔阻滯增加、脈絡膜脫離和惡性青光眼造成的周邊前房淺和前房角粘連關閉。5.術后上皮前房內植入。6.由原有的閉角型青光眼所引起。由于植入的前房型或后房型人工晶狀體位置不佳可引起眼壓升高、前房內有細胞、房水閃光陽性、前房出血，稱為葡萄膜炎青光眼前房積血綜合征。【臨床表現】白內障術后眼壓升高。【診斷要點】1.根據白內障手術史和眼壓升高，可以明確診斷。2.應根據術前有無青光眼的臨床表現仔細檢查眼部，盡量確定眼壓升高的具體原因。【治療方案及原則】1.術后早期眼壓＞30mmHg時，應滴用（β受體阻滯劑或a2受體興奮劑。如果眼壓控制不滿意，應口服碳酸醉醉抑制劑，如乙酰嗖胺。2.術后炎癥反應嚴重時，應加大糖皮質激素的用量，可以滴用1%潑尼松龍滴眼液，頭1小時內每10分鐘1次，以后每小時2次，或結膜下注射糖皮質激素。3.惡性青光眼或葡萄膜炎青光眼前房積血綜合征時，應滴用睫狀肌麻痹劑和散瞳劑。4.對腌孔膜閉者，可應用鉉:YAG激光將其擊開，或行激光虹膜切除術。5.葡萄膜炎青光眼前房積血綜合征如出現虹膜周邊部前粘連或黃斑囊樣水腫時，應考慮采用手術對人工晶狀體進行調位、重置或取出。6.采用上述方法后仍不能控制眼壓時，應行房水引流裝置植入術或睫狀體激光光凝術。（三）角膜移植術后繼發性青光眼【概述】穿透性角膜移植術后早期和晚期都可能發生青光眼。術后早期眼壓升高的機制與其他眼內手術中發生眼壓升高的機制一樣，包括術后葡萄膜炎、出血、瞳孔阻滯、使用糖皮質激素。此外，還有兩種特殊的機制可引起眼壓升高，特別是在無晶狀體眼中。1.小梁網塌陷可能由于角膜后彈力層切開，小梁網失去前方的支持。在無晶狀體眼中，由于缺少晶狀體懸韌帶的張力而喪失后方的支持，而加重小梁網的塌陷。2.前房角壓縮可能是由于常規的穿透性角膜移植術技術所造成。術后晚期眼壓升高可能與多種因素有關。無晶狀體眼穿透性角膜移植術后幾個月后前房逐漸變淺，這與完整的玻璃體前表面有關.如發生角膜移植片排斥反應，需要長時間使用糖皮質激素。一些人工晶狀體眼術后發生色素播散綜合征。此外，還可能與周邊部虹膜前粘連、上皮植入有關。【臨床表現】角膜移植術后眼壓升高。【診斷要點】根據穿透性角膜移植術的病史和眼壓升高，可以明確診斷。【治療方案及原則】1.藥物治療除非是瞳孔阻滯引起的眼壓升高，否則都應先試用藥物治療，但常常不能滿意地控制術后早期眼壓升高。碳酸酊酶抑制劑、嚷嗎洛爾對控制長期眼壓升高有效。阿普可樂定對術后早期眼壓升高有效，對長期眼壓升高也有一定作用。眼壓很高時可以應用高滲劑暫時控制。縮瞳劑和腎上腺素制劑也有一定效果。2.當眼壓升高威脅視乳頭和角膜移植片時，就應選擇手術治療。但沒有一種手術完全適用于控制眼壓和保持角膜移植片透明。小梁切除術、房水引流裝置植入術、睫狀體剝離術、睫狀體冷凍術、睫狀體光凝術都可選用。（四）視網膜玻璃體手術相關的繼發性青光眼I.鞏膜扣帶術后青光眼【概述】鞏膜扣帶術后，可在小部分患者中發生暫時性前房變淺、眼壓升高。其原因可為：1.術后眼球容積減小，晶狀體虹膜隔前移，導致暫時性淺前房和前房角關閉.2.鞏膜環扎帶過緊時可造成晶狀體前移與虹膜接觸緊密，引起瞳孔阻滯加大。3.因鞏膜環