血液透析技術指南2023版血液透析(hemodialysis,HD)是一種將血液引出體外,經帶有透析器的體外循環裝置,血液與透析液借透析膜進行水和溶質的交換，血液中水和尿毒癥毒素包括肌酹、尿素等進入透析液而被清除，透析液中堿基(HCO-)和鈣等進入血液,從而達到清除水和尿毒癥毒素，維持水、電解質和酸堿平衡目的的血液凈化療法。血液透析的示意見圖17-4-2-1。

【水和溶質清除原理】(一)水清除原理水清除方式主要有滲透(osmosis)和對流(convection)。半透膜兩側溶液中的水由滲透壓低側向高側移動，稱為滲透，水清除量與半透膜兩側液體滲透壓差有關;液體由靜水壓高側向低側移動,稱為對流，也稱超濾(ultrafiltration)o半透膜兩側的靜水壓壓差稱為跨膜壓(transmenbranepressure,TMP)，與對流作用的水清除量有關。(二)溶質清除原理溶質清除主要有擴散(diffusion)和對流。溶質依半透膜兩側溶液濃度梯度差，從濃度高側向低側移動轉運，稱為擴散。溶質依半透膜兩側靜水壓差，從壓力高側向低側轉運，稱為對流轉運。擴散作用溶質清除的驅動力為膜兩側溶液中溶質的化學濃度差,清除量與溶質及半透膜特性有關。對流作用溶質清除的驅動力為膜兩側TMP。溶質的清除與水清除同時進行，是被動的。濾出液的溶質濃度與原溶液相等。溶質的清除量與超濾率和膜的篩系數有關。前者指溶液的清除量,與半透膜的超濾系數(Kuf)和TMP有關,Kuf代表膜對水的通透性。篩系數指溶質通過膜對流轉運時,超濾液中的溶質濃度與血液中濃度的比值，反映半透膜對溶質的通透性。此外，血透中某些物質也可與半透膜表面發生吸附而被清除，但清除量較小。【透析指征】(-)急性腎損傷目前尚無公認標準,KDIGO有關治療建議指出，當患者出現危及生命的容量失衡、電解質紊亂及酸堿失衡時應緊急行腎臟替代治療,而在決定治療時應充分考慮患者的臨床狀態及治療對患者的可能益處。本文為保證臨床可操作性，特提出如下標準：一般指征出現下列任何一種情況即可進行透析：①急性肺水腫，對利尿劑無反應。②高鉀血癥，血鉀M6.5mmol/L。③高分解代謝狀態。④無高分解代謝狀態，但無尿2天或少尿4天以上。⑤血HC0?<12mmol/L或動脈血pH<7.2O@BUN21.4~28.6mmol/L(60-80mg/dl)以上或血肌酹^442p,mol/L(5mg/dl)0⑦少尿2天以上，并伴有下列情況之一:體液過多，如球結膜水腫、胸腔積液、心包積液、心音呈奔馬律或中心靜脈壓升高;持續嘔吐;煩躁或嗜睡;血鉀M6mmol/L；心電圖有高鉀血癥表現。在原發病重、估計腎功能惡化較快且短時間內不能恢復時，可在并發癥出現前早期透析。緊急透析指征出現下列任何一種情況需立即透析：①嚴重高鉀血癥，血鉀M7.2mmol/L或有嚴重心律失常;②急性肺水腫，對利尿劑無良好反應;③嚴重代謝性酸中毒，動脈血pH<7.20(二)終末期腎病透析指征的決定應考慮剩余腎功能和臨床表現，包括并發癥情況。通常非糖尿病腎病患者eGFR<10ml/(min?1.73m2)；糖尿病腎病eGFR<15ml/(min-1.73m2)時即可開始血透。當有下列情況時，可酌情提前:嚴重并發癥，經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥;貧血;體重明顯下降和營養狀態惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。急性藥物或毒物中毒如中毒藥物、毒物的分子量低于透析器膜截留分子量、水溶性高、表觀容積小、蛋白結合率低、游離濃度高者可作血透。其他難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝性腦病、嚴重電解質紊亂、高膽紅素血癥、嚴重高尿酸血癥、精神分裂癥和銀屑病等也有報道血透治療有效。禁忌證無絕對禁忌證，其相對禁忌證包括:休克或未糾正的低血壓、嚴重活動性出血、嚴重心腦并發癥、非電解質紊亂引起的嚴重心律失常、精神障礙不能配合等。上述情況如需治療，可選用其他血液凈化技術或特殊抗凝方法。【血管通路】指體外循環血液引出和回流的通路。理想的血管通路要求有充足的血流量,一般在250~400ml/mino血管通路類型和部位的選擇應考慮患者心血管條件和特點、預期壽命、擬施透析時間、透析緊迫性等因素。需長期透析者應首選動靜脈內痿;急性透析則首選頸內靜脈或股靜脈臨時插管。動靜脈內痿適用于ESRD維持血透患者。由動脈與鄰近靜脈吻合而成，最常選用梯動脈和頭靜脈，因該部位易于反復穿刺及維護。對自身血管無法使用而需長期治療患者，可行自身血管移植或選用人造血管。動靜脈內屢引起動靜脈短路，可使心臟負荷增加1/10-1/5,因此心功能較差者應謹慎選擇,尤其是急性心力衰竭時應避免動靜脈內痿手術。中心靜脈插管適用于急性腎損傷等需緊急透析、ESRD長期血管通路建立前或通路失功能而需繼續血透時。具有操作簡便、不易出血、不加重心臟負荷、對血流動力學影響小等優點。一般保留2~3周。常見并發癥有血栓形成、血流量不足和感染,長期并發癥有血管狹窄等。對于長期血管通路未建立或未成熟而急需血透、腎移植前或腹膜透析因并發癥需暫停腹透等需血透過渡者、無法建立內痿或預期壽命有限的ESRD患者等，也可選擇帶滌綸套的隧道型中心靜脈導管，與臨時導管比較，具有感染發生率低、使用壽命長等優點。常見并發癥及防治感染:多見于留置導管，包括導管出□部感染、隧道感染和導管相關性血行感染。導管出口部感染可予局部處理，常無需拔管;隧道感染需使用有效抗生素至少2周，無效者需拔管。血行感染一旦確診，臨時導管應拔管，并選擇有效抗生素治療;隧道型導管可先以有效抗生素治療和封管,如無效則應拔管。血栓:中心靜脈導管血栓者可予尿激酶溶栓治療，如無效應予換管或拔管。內痿血栓一旦診斷，可采取血管介入或手術治療。血管狹窄:是中心靜脈導管留置者常見長期并發癥;動靜脈內痿者因反復穿刺也易發生。狹窄輕者無須處理，重者可采用腔內血管成形術或腔內血管成形術加支架術,短期療效顯著，長期療效不理想。竊血綜合征:見于動靜脈內痿者。術前嚴格評估及控制吻合口內徑大小可有效預防。輕癥者術后1個月左右可自行緩解，重者需重新手術以減少痿口血流量。腫脹手綜合征:見于動靜脈內屢患者。早期可通過握拳、抬高肢體增加回流以減輕水腫，重者或長期腫脹者需重做內痿。內痿瘤樣擴張和真、假性動脈瘤:常于內痿使用數月或數年后發生。通常可不予處理,但應避免在病變部位穿刺以防大出血。對移植物血管通路的假性動脈瘤，如迅速增大、超過移植物直徑2倍、皮膚張力過高和有感染、表面皮膚潰破、有破裂危險和穿刺部位不夠使用時,應切除動脈瘤或作間插式血管移植。【抗凝】血透時必須抗凝，以防體外循環血液發生凝固。常用方法有肝素抗凝法和枸椽酸抗凝法等,近年來也有使用阿加曲班等新型抗凝法，適用于高危出血傾向者(表17-4-2-1)。表17-4-2-1血液透析肝素抗凝時凝血時間目標值指標基礎值常規肝素化邊緣肝素化透析中透析末透析中透析末WBPTT60~85s+80%(120-140s)+40%(85?105s)+40%(85~105s)+40%(85?105s)ACT*120?150s+80%(200-250s)+40%(170-190s)+40%(170?190s)+40%(170-190s)LWCT**4~8min20~30min9~16min9-16min9-16min注:WBPTT.全血凝血酶時間；ACT.活化凝血時間；LWCT.Lee-White凝血時間。-ACT有多種測定方法，有些方法殆基礎值相當低，如90~120s；**LWCT的基涵值變化很大,依其測試執行創方式而定。(-)肝素抗凝最常用。根據劑量和用法不同，可有如下方法:①常規肝素抗凝法:最為常用。于血透開始前5~15分鐘靜脈端注射肝素50~100U/kg,然后于血泵前持續輸注1OOOU/h,血透結束前0.5-1小時停藥。肝素可引起出血、過敏和血小板減少等不良反應。當發生出血時，可應用魚精蛋白治療，魚精蛋白與肝素的生物學效價比值為0.7-1.5。②小劑量肝素抗凝法:適用于低、中危出血傾向者。首劑肝素量為10~50U/kg,追加劑量為5OOU/h。③體外局部肝素抗凝法:適用于重度出血傾向或活動性出血者。透析開始時于血路動脈端予肝素500U,然后500~750U/h持續滴注，靜脈端予相應量魚精蛋白中和。為保證安全，需監測凝血指標,及時調整魚精蛋白用量。④低分子量肝素抗凝法:適用于中、高危出血傾向者。血透前靜脈注射60~80U/kg,常無須追加用藥。(-)局部枸椽酸抗凝法適用于活動性出血者。該法具有引起低鈣血癥、代謝性堿中毒等不良反應，同時肝功能不全患者慎用。(三)其他新型抗凝方法如阿加曲班。用于高危出血傾向者。標準用法是首劑250p,g/kg,追加劑量2pg/(kg?min),使APTT延長1.5~2倍,治療結束前0.5-1小時停用。肝功能不全者慎用。【透析劑量及透析充分性】(-)透析充分性評價充分的透析是指患者依靠透析而獲得較好的健康狀況、較高的生活質量和較長的生存期。衡量透析充分性的指標包括患者的臨床情況如食欲、血壓、心功能、貧血、營養狀況等，實驗室檢查如血肌酹、尿素、電解質、酸堿平衡情況等。由于透析最主要的作用之一是清除尿毒癥毒素，故臨床主要以溶質清除情況作為評價透析充分性的量化指標。目前常用的透析充分性評估量化指標有尿素清除指數(Kt/V)和尿素下降率(ureareductionratio,URR)。其中，Kt/V中K代表透析器對尿素的清除率,t為單次透析時間,V為尿素在體內的分布容積,反映的是單次透析清除尿素量占患者體液中尿素總量的比例。目前常用的是單室Kt/V（singlepoolKt/V,spKt/V）,其推薦計算公式為:sPKt/V=-ln（透后血尿素/透前血尿素-0.008x治療時間］+（4-3.5x透后血尿素/透前血尿素）x（透后體重-透前體重）/透后體重。其中In為自然對數,治療時間單位為小時。URR指單次透析清除尿素的分數，反映溶質下降百分率,與Kt/V有一定相關性,URR65%相當于spKt/V1.0-1.20計算公式:URR（%）=100x（1-透析后尿素/透析前尿素）。上述兩種評價溶質清除的指標均是以尿素為代表，主要反映小分子尿毒癥毒素的清除，不能反映中、大分子毒素的清除,有其局限性。事實上尿毒癥眾多病理生理紊亂發生中，中、大分子毒素起重要作用。（二）透析劑量臨床上透析劑量應根據患者臨床狀況和透析充分性指標決定。前者包括血壓控制，消化道癥狀，營養狀況，水、電解質及酸堿平衡情況,體重和殘余腎功能等。后者美國腎臟病基金會K/DOQI指南推薦的透析劑量為:當殘腎尿素清除率（Kru）＜2ml/（min-1.73n?）時,每周血透3次者，每次透析spKt/V需至少達到1.2；對于治療時間＜5小時者,URR至少應達到65%。為達到上述目標,每次透析目標值應為spKt/V1.4或URR70%（表17-4-2-2）。表17-4-2-2不同殘腎功能和透析頻率時spt/V的最低要求透析頻率（次/周）Kru<2ml/(min?1.73m2)Kru^2ml/(min?1.73m2)2不推薦2.0*31.20.940.8-0.660.50.4注:Kru.殘腎尿素清除率。*一般不推薦毎周2次透析，除非Kru＞3ml/（min?1.73m2）o（三） 透析處方指為達到設定的溶質和水清除目標所制訂的各項透析方案，包括透析器選擇、血流量、透析液流量、脫水量和速度、抗凝劑應用、透析頻率和每次透析時間等。一般要求每周血透3次，每次4~6小時，每周透析12-15小時。體重大、食欲好、殘余腎功能差時，應選較大透析膜面積透析器,并提高血流量和透析液流量（見透析液處方部分）。透析超濾量和速度由透析間期體重增長、心功能和血壓等決定。一般單次透析超濾量為干體重的3%左右,不超過5%。當脫水速度過快和脫水量過大時，可引起有效血容量不足和血壓下降。（四） 透析不充分處理應定期進行透析充分性評估。一旦存在透析不充分，應尋找原因，并根據原因予以糾正。常見原因有:①透析處方未完成，如治療時間縮短、透析液流量和血流量過低等;②采血不規范或實驗室檢査誤差;③血管通路，如內痿狹窄、治療中動靜脈反接等;④透析器，如發生凝血、復用時再生不充分等。分析、尋找原因透析處方采血、檢驗血管通路透析器?治療時間縮短?透析液流量異帚?血流量異常?未按規范來血?實驗室檢驗誤差?內痿狹窄?動靜脈端反接?內痿穿刺反向?性能高估?復用再生不充分?凝血等｛透析并發癥及其處理】（-）急性并發癥指透析過程中或結束后早期發生的并發癥,嚴重時可危及生命。本文簡單介紹可危及生命的并發癥及其防治。失衡綜合征指透析中或后不久出現的以神經精神癥狀為主要表現的臨床綜合征。輕者僅有焦慮不安、頭痛，可伴惡心、嘔吐、視力模糊、脈壓增寬和心率減緩等顱內高壓癥狀;稍重者可有肌陣攣、震顫、定向力障礙、嗜睡等;重者可表現癲癇樣發作、昏迷，甚至死亡。發病機制與血液內潴留代謝產物清除過快有關，多見于急性腎損傷、透析前血尿素和肌酹水平高、初次或誘導透析、透析間期過長患者，需與高血壓腦病、硬腦膜下血腫、腦卒中、低血糖、透析高鈣血癥及硬水綜合征等鑒別。另有報道以急性肺水腫為表現的肺型失衡綜合征。一旦考慮本癥，輕者予吸氧、靜脈注射高滲溶液等對癥治療。重者應終止透析、輸注甘露醇，并及時給予生命支持。一般24小時內可好轉。預防措施包括:首次透析者采用低效透析方法如縮短透析時間、減慢透析液和血液流速、選用小面積透析器等;維持性透析者應規律和充分透析,增加透析頻率、縮短每次透析時間，或采用鈉濃度曲線透析液序貫透析等。透析低血壓常見。多因超濾過多、過快而引起有效血容量不足所致，也見于透析膜破裂或其他原因引起的出血、嚴重心律失常、心肌梗死、心包出血和急性左心衰竭。可發生于透析各階段。一旦出現，輕者應暫停超濾，采取頭低腳高位;重者需補充生理鹽水、高滲鹽水或血白蛋白溶液。如由心臟病引起，應停止透析，并積極治療原發病。預防措施包括及時調整干體重，減慢超濾速度,延長超濾時間,改用序貫透析,使用鈉和鈣濃度較高的碳酸氫鹽透析液，低溫透析，增加透析頻率并減少每次超濾量，透析前不用降壓藥等。高血壓多見。多于透析開始1~2小時后出現，重者可引發心衰和腦出血。多見于超濾過多、過快,失衡綜合征,低鈉透析或緊張恐懼等。治療包括調整透析方案、輔以適宜的藥物治療等,嚴重者需靜脈使用降壓藥。肌肉痛性痙攣多出現在透析中后期。原因包括透析低血壓、低血容量、超濾速度過快、低鈉透析液治療、血電解質紊亂和酸堿失衡等。多發生于小腿、足部，上肢或背部肌肉偶見。處理可根據誘因酌情采取措施，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。預防措施包括控制透析間期體重增長、減慢超濾速度、采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析、加強肌肉鍛煉、應用維生素E和肉堿等。透析器首次使用綜合征分A型和B型。A型為快速的變態反應，常于血透開始后5分鐘內發生，少數遲至30分鐘。臨床可表現為皮膚瘙癢、尊麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，重者可出現呼吸困難、休克、死亡等。一旦診斷，應立即停止血透,并夾閉血路管、丟棄體外循環血液，并予抗組胺藥、糖皮質激素或腎上腺素藥物治療;如出現呼吸循環障礙，需予心臟呼吸支持治療。透析器復用、停用環氧乙烷方式消毒可減少其發生。B型反應常于血透開始后20-60分鐘出現。發作程度常較輕。病因不清，透析器復用可減少發生風險。處理僅需吸氧等對癥措施，常不必終止透析。預防措施包括透析器使用前充分沖洗、復用透析器、選擇生物相容性好的透析器等。心力衰竭罕見,主要見于容量過負荷、頑固性血高壓、心臟擴大、嚴重心律失常、心包炎或填塞、急性心肌梗死、心功能減退、嚴重貧血者。除了祛除誘因和常規處理外，對容量過多者，可改用單純超濾;對非容量過負荷者應中止透析。心包炎和心臟壓塞常見于原有尿毒癥性心包炎為肝素化所加重。表現為透析中突發劇烈胸痛、低血壓、交替脈、心音遙遠等，一旦發現,應停止透析;必要時心包穿刺引流，改行腹膜透析。透析前心臟檢查和慎用肝素，透析室備有心包穿刺包等是必要的防治措施。&心絞痛和急性心肌梗死心絞痛發生與左室肥厚、心肌纖維化、冠脈病變、血管內皮功能異常、心臟自主神經病變和主動脈順應性下降等有關。發病者常有嚴重貧血、糖尿病史，透析中超濾使心率加快、發生嚴重心律失常和低血壓等是誘因。一旦發生，應予平臥、吸氧、心電監護、降低血流量和超濾率、硝酸甘油含服（無低血壓者）等措施;癥狀持續者應中止透析。如為心肌梗死，還應按普通人群心肌梗死處理。心律失常透析中常見，多無癥狀。血電解質紊亂、酸堿失衡、器質性心臟疾病是常見誘因。常見的有室性期前收縮、非陣發性短陣室性心動過速和心房顫動。室上性心動過速和心房顫動多自行復律，若心室率不快、無心肌缺血及低血壓癥狀,可不予處理。此外，嚴重高鉀血癥可引起竇房阻滯、房室交界性心律、室性自主心律、房室傳導阻滯并束支傳導阻滯、竇室傳導阻滯等致死并發癥。因此，應特別關注血鉀、心電圖和透析液鉀濃度等情況。有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發室性心律失常，需予抗心律失常藥物治療。重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可予安裝起搏器治療。腦出血為我國維持性血液透析患者的重要死因，與原有腦動脈粥樣硬化、高血壓控制不佳、肝素抗凝等有關，少數系腦血管畸形所致。頭顱CT是確診的有效手段。治療措施與普通人群相似。需注意的是,對于急性出血期患者，有條件時建議改行連續性腎臟替代治療或腹膜透析過渡。發熱多于透析開始后1~2小時內出現。表現為透析開始后不久出現寒戰、高熱。多因操作不當或透析用水異常所致，亦可因透析中輸血、輸液或靜脈導管感染等引起。需立即予異丙嗪等藥物，嚴重時應中止透析，同時應尋找原因并予相應處理。溶血原因包括透析液溫度過高、透析液和透析用水異常,異型輸血或輸入含抗體的血液等。表現為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發熱、畏寒等，此時血液呈深紅色或葡萄酒色,血細胞比容明顯下降，常伴高鉀血癥。一經發現應立即處理,包括終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液;糾正貧血，必要時輸新鮮全血;嚴密監測血鉀，避免高鉀血癥等。預防措施包括避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析，嚴格監測透析用水和透析液,嚴格消毒操作,避免透析液污染,透析中嚴密監測血路管壓力等。空氣栓塞罕見。多因泵前管道破損、注射裝置漏氣、空氣捕捉器松脫和透析結束時回血不慎等引起。少量空氣呈微小泡沫狀,進入體內常無癥狀,若快速進入大量空氣，可因氣栓致死。一旦發現大量空氣進人,應立即阻斷靜脈回路，面罩吸氧、左側臥位并取頭胸部低位;心搏驟停等嚴重患者，除心肺復蘇外，應施心房穿刺抽氣術、高壓氧治療等。（-）遠期并發癥指ESRD患者長期接受血透治療過程中出現的并發癥,包括心腦血管并發癥、貧血、感染、營養不良、骨關節病變等。心腦血管并發癥是透析患者死亡的首要因素，包括左室肥厚、左室功能異常、缺血性心臟病、心力衰竭、外周血管病變、腦卒中等。發病危險因素除傳統因素外，還包括貧血、高同