抗幽門螺桿菌感染用藥1整理課件抗Hp中國專家共識中國專家共識〔中華醫學會消化病分會Hp學組〕1999年海南會議提出了?我國對Hp假設干問題的共識意見-海南共識?；2003年安徽桐城會議提出?第二次全國Hp感染處理共識意見-桐城共識?；2007年廬山會議提出?第三屆全國Hp感染處理共識意見-廬山共識?；2021年4月26日在江西井岡山提出?第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告?，2021年10月發布在?中華內科雜志?。2整理課件一.幽門螺桿菌鏟除治療適應證2021專家指南強烈推薦以下兩種情況鏟除Hp1．消化性潰瘍：是鏟除Hp最重要的適應證，鏟除Hp可促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復發率和并發癥發生率。鏟除Hp使絕大多數消化性潰瘍不再是一種慢性、復發性疾病，而是可徹底治愈。2．胃MALT淋巴瘤：是一種少見的胃惡性腫瘤，約80％以上Hp陽性，早期〔病變局限于粘膜層或粘膜下層〕的胃MALT淋巴瘤鏟除Hp后可獲得完全應答，但病灶深度超過勁膜下層者療效降低。鏟除Hp已成為Hp陽性早期胃MALT淋巴瘤的一線治療。3整理課件

2021專家指南推薦鏟除Hp：3.Hp陽性慢性胃炎伴消化不良4．慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛5．早期胃腫瘤已行內鏡下切除或手術胃次全切除6．需長期服用質子泵抑制劑者(PPI)7．胃癌家族史8．方案長期服用非甾體類抗炎藥〔NSAID〕〔包括低劑量阿司匹林〕9．Hp感染與不明原因的缺鐵性貧血相關，鏟除Hp可增加血紅蛋白水平，鏟除Hp可使50％以上特發性血小板減少性紫癜患者血小板數上升。10．個人要求治療：情況和獲益各異，治療前應經過醫生嚴格評估。年齡＜45歲且無報警病癥者，支持鏟除Hp，但年齡＞45歲或有報警病癥者需先行內鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風險，包括漏檢上消化道癌、掩蓋病情和藥物不良反響等4整理課件三、幽門螺桿菌鏟除治療1、標準三聯療法PPI＋克拉霉素＋阿莫西林PPI＋克拉霉索＋甲硝唑鏟除率已低于或遠低于80％。5整理課件2、國際上新推薦的鏟除方案①序貫療法:〔前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI＋克拉霉素＋甲硝唑，共10d〕序貫療法與標準三聯療法相比在我國多中心隨機對照研究中并未顯示優勢。②伴同療法：〔同時服用PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑〕伴同療法缺乏我國的資料，鉍劑四聯療法的療效可以與伴同療法媲美，而后者需同時服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物不良反響，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否那么不推薦伴同療法。6整理課件3、鉍劑四聯方案在最新的國際共識中，一線方案：在克拉毒素高耐藥率地區，首先推薦鉍劑四聯方案，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法；在克拉霉索低耐藥率地區，除推薦標準三聯療法外，也推薦秘劑四聯療法作為一線方案。7整理課件四、耐藥率調查耐藥顯著影響鏟除率。在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯方案又受重視。推薦的用于鏟除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率到達60％~70％，克拉霉素到達20％~38%，左氧氟沙星到達30％~38％——耐藥率高，治療失敗后易產生耐藥〔原那么上不可重復應用〕。阿莫西林、呋喃唑酮和四環素的耐藥率仍很低〔1％~5%)——耐藥率低，治療失敗后不容易產生耐藥〔可重復應用〕。8整理課件五、鉍劑四聯療法方案推薦鉍劑＋PPI+2種抗菌藥物組成的四聯療法：4種組成方案：〔1〕阿莫西林＋克拉霉素；〔2〕阿莫西林＋左氧氟沙星；〔3〕阿莫西林＋呋喃唑酮；〔4〕四環素＋甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：〔1〕克拉霉素＋左氧氟沙星；〔2〕克拉霉素＋呋喃唑酮；〔3〕四環素＋甲硝唑或呋喃唑酮；〔4〕克拉霉素＋甲硝唑。9整理課件六、四聯療法相關問題1、一線和二線療法問題上述4種為非青霉素過敏者推薦的方案均有較高鏟除率，其他方面各有優缺點，難以劃分一線、二線方案。具體操作可根據藥品的可獲得性、費用、潛在不良反響等因素綜合考慮，選擇其中的1種方案作為初次治療方案。如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進行補救治療。青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應盡可能提高初次治療鏟除率。2、鏟除治療的療程鑒于鉍劑四聯療法延長療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為10d或14d，放棄7d方案。10整理課件

3、兩次治療失敗后的治療如果經過上述四聯方案中2種方案治療，療程均為10d或14d，失敗后再次治療時，失敗可能性很大。在這種情況下，需要評估鏟除治療的風險-獲益比。胃MALT淋巴瘤、有并發癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎〔嚴重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃炎等〕，有胃癌家族史者，鏟除Hp獲益較大。方案的選擇需有經驗的醫生在全面評估已用藥物、分析可能失敗原因的根底上，精心設計。如有條件，可進行藥敏試驗，但作用可能有限。11整理課件

4、補救治療，建議間隔2一3個月。5、PPI在鏟除方案中起重要作用：選擇作用穩定、療效高、受基因多態性影響較小的PPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高鏟除率。6、鉍劑的平安性：鉍劑平安性的薈萃分析說明，在鏟除Hp治療中，短期〔1-2周〕服用鉍劑有相對高的平安性。7、替硝唑、莫西沙星12整理課件七、尚在探索中的其他措施1．聯合應用微生態制劑：某些微生態制劑可以減輕或消除鏟除Hp治療導致的腸道微生態失衡，是否可提高鏟除率有待進一步研究。2．中藥：一此研究結果提示，某些中藥有提高Hp鏟除率的作用，但確切療效和如何組合鏟除方案，尚有待更多研究驗證。3．胃粘膜保護劑：個別胃粘膜保護劑被證實有抗Hp作用，替代鉍劑用于四聯療法可獲得相同療效。13整理課件八、我院藥品分析鉍劑：復方鋁酸鉍顆粒PPI：奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑抗生素：阿莫西林克拉維酸鉀、甲硝唑維B6、克拉霉素、左氧氟沙星14整理課件可用方案1、三聯：PPI+克拉霉素+阿莫西林克拉維酸鉀PPI+克拉霉索+甲硝唑維B62、四聯：PPI+克拉霉素+阿莫西林克拉維酸鉀+復方鋁酸鉍顆粒PPI+阿莫西林克拉維酸鉀+左氧氟沙星+復方鋁酸鉍顆粒PPI+克拉霉素+左氧氟沙星+復方鋁酸鉍顆粒PPI+克拉霉索+甲硝唑維B6+復方鋁酸鉍顆粒15整理課件可用方案3、序貫療法前5天PPI+阿莫西林克拉維酸鉀后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑維B6，共10d4、伴同療法：〔不推薦〕同時服用PPI＋克拉霉素＋阿莫西林克拉維酸鉀＋甲硝唑維B616整理課件鉍劑的不良反響服用常規劑量的鉍劑，體內鉍含量較低，出現毒性作用可能性較小，但也有可能發生肝和腎損傷、皮膚風疹、皮炎等不良反響。大劑量應用鉍劑可引起不可逆的錐體外系損傷及腎衰竭。對于長期及重復使用鉍劑的患者，應注意體內鉍的蓄積所存在的潛在風險。鉍性腦病：指長期或過量服用鉍劑而引起中樞神經系統功能紊亂所出現神經精神病癥的一種綜合征。初期表現為慢性頭痛、失眠、精神異常等，亦可突然發生明顯的腦病病癥，如精神錯亂、肌肉強直、運動失調、構音障礙、幻覺、驚厥等。臨床并不多見。及時停藥和對癥處理后，大多可逐漸恢復正常。胃腸道不良反響：服用鉍劑期間，口中