肩關節肌動力學

復習肩關節解剖2肩關節肩關節由肩胛骨的關節盂和肱骨頭構成，是一個球窩關節。肩關節周圍有四組肌肉組合在一起，形成一個平滑肌腱稱為肩袖，幫助肩關節的穩定。3肩關節組成的骨骼鎖骨4肩關節組成的骨骼肩胛骨5肱骨6肩關節的關節組成包括 胸鎖關節、肩鎖關節、肩胛胸關節、盂肱關節是人體活動范圍最大的關節。盂肱關節7胸鎖關節8肩鎖關節9肩胛胸廓關節10盂肱關節1112肌肉13肩胛提肌(1)位于項部兩側、斜方肌的深面起自上四個頸椎的橫突止于肩胛骨的上角14前鋸肌(8)位于胸廓側壁以數個肌齒起自上8個或是9個肋骨止于肩胛骨內側緣和下腳15斜方肌起自上項線、枕外隆突、項韌帶、第七頸椎和全部胸椎的棘突止于鎖骨的外側1/3部分、肩峰和肩胛岡16菱形肌(9,10)位于背上部斜方肌深面，為菱形的扁肌起自第6、7頸椎和第1~4胸椎的棘突止于肩胛骨的內側緣1718背闊肌以腱膜起自下六個胸椎的棘突、全部腰椎的棘突、骶正中嵴及髂腰后部等處止于肱骨結節間溝底19胸大肌起自鎖骨內側半、胸骨和第1~6肋軟骨扁肌止于肱骨大結節20胸小肌起自第3~5肋骨止于肩胛骨的喙突21三角肌起自鎖骨的外側段、肩峰和肩胛岡止于三角肌粗隆22岡上肌位于斜方肌深面起自肩胛骨的岡上窩止于肱骨大結節的上部23岡下肌起自剛下窩止于肱骨大結節的中部24小圓肌(16)起自肩胛骨外側緣上2/3的背側面止于肱骨大結節的下部25肩胛下肌起自肩胛下窩止于肱骨小結節

26大圓肌(17)起自肩胛骨下角背側面止于肱骨小結節27肱二頭肌長頭起自肩胛骨盂上結節短頭起自肩胛骨喙突止于橈骨粗隆肱二頭肌短頭喙肱肌肱二頭肌肱二頭肌長頭肱肌28喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨中部的內側肱二頭肌短頭喙肱肌肱二頭肌肱二頭肌長頭肱肌29肱三頭肌長頭起自肩胛骨盂下結節外側頭起自肱骨的后面的橈神經溝的外上方內側頭起自橈神經溝內下方的骨面肱三頭肌長頭尺骨鷹嘴肱三頭肌內側頭肱三頭肌外側頭30凸凹定律(convex-concaverule)：關節松動術定律是，移動骨骼為凸面則滑動方向與動作方向是相反，移動骨骼凹面則滑動方向與動作方向是相同。31主題32內容1.介紹肩關節復合體四個關節的運動學

2.介紹完成各種運動的肌肉-肌動學

331.介紹肩關節復合體四個關節的運動學34肩關節復合體四個關節的運動學肩關節是全身活動度最大的關節。其主要功能有：①將上肢連于軀干；②為上肢提供空間的活動性

；③為手、肘的活動提供穩定性35人體的肩關節運動主要有：①矢狀面：屈曲-伸-過伸；

②額狀面：外展-內收；

③水平面：內旋-外旋，也可以是矢狀面的-內旋-外旋；④水平內收-水平外展；

36①矢狀面：屈曲-伸-過伸；37②額狀面：外展-內收；

38③水平面：內旋-外旋，也可以是矢狀面的-內旋-外旋；

39④水平內收-水平外展

40上述運動的完成，需要肩關節復合體內四個關節：即盂肱關節、胸鎖關節、肩鎖關節、肩胛-胸壁連接的共同參與。

41肩關節組成：胸鎖關節、肩鎖關節、盂肱關節（肩關節）、肩胛-胸壁連接。

42

這四個關節我們逐一介紹運動學的知識，首先從比較簡單、容易理解的盂肱關節開始43盂肱關節（GH）有三個自由度的運動。GH外展和內收。GH屈曲和伸展。GH內外旋44外展和內收在額狀面的運動，外展時以肱骨頭中心為圓點滾動。外展時，岡上肌收縮，使上方關節囊及其韌帶緊張，是GH動態穩定的重要維持因素，下方關節囊緊張，支持肱骨頭。單純GH關節可外展120°，如果使肩關節充分外展，肩胛骨需上旋60°。肱骨向上擺動，凸的肱骨頭在凹的肩胛盂做向下滑動

這符合關節運動的凹-凸原則

外展時如無伴隨向下的滑動，肩關節外展22°時肱骨頭（向上移位1cm）就碰撞到喙肩弓，使岡上肌及其肌腱、滑囊受到刺激，產生疼痛，限制進一步外展。

45在日常生活中，我們很少做標準額狀面的外展和內收，運動主要在肩胛骨平面（額狀面向前35°），所以肩胛骨平面運動很重要。46肩胛骨平面更有實際的功能意義

可以充分外展，不伴有外旋使肱骨大結節最高點位于喙肩弓較高的部位使后傾的肱骨頭更加與關節盂相適應47GH屈曲和伸展肱骨在矢狀面上的運動運動軸：內-外

（水平軸）側面觀類似旋轉運動（以肱骨頭中心為圓心）

48GH內外旋

GH內外旋

肱骨在水平面的運動

運動軸：垂直軸

同時有滾動和滑動并伴有肩胛骨的運動

這也是我們熟悉的凹-凸原則外旋時滾動和滑動的方向是什么？這個是從上往下看的水平面的圖49向后滾動，前滑動，方向相反50GH內外旋時多半有肩胛骨的運動

最大內旋伴有肩胛骨的前伸

最大外旋伴有肩胛骨的后縮

凸在凹的運動51總結一下52胸鎖關節，簡稱SC53胸鎖關節SC是上肢與軀干的唯一關節連接

由胸骨、鎖骨、第一肋骨構成。有關節囊及韌帶穩定關節：胸鎖韌帶、肋鎖韌帶（可分成兩束）、鎖骨間韌帶。關節軟骨使關節面相互適應、吸收震蕩

54SC為鞍狀關節，為滑膜關節，關節面之間可相互滑動。關節的穩定性非常好。外力常導致鎖骨骨折，但很少造成關節移位。肋鎖韌帶把第一肋骨連到了SC，有穩定SC關節的作用。鞍狀關節的關節面，互為凹面和凸面。

55這種穩定性是相對于肩鎖關節而言的。胸鎖關節的脫位也有發生，約占全身關節脫位的1%左右。56SC有三個自由度的運動：上抬和下降、前伸和后縮、旋轉。基本上所有肩關節的活動都需胸鎖關節的活動參與。最大自由度運動是伴隨肩胛骨的運動.57SC上抬和下降：

運動面與額狀面幾乎平行，沿關節的縱軸運動（紅色，鎖骨端凸面）肩胛骨也伴隨類似運動

58上抬時，SC關節鎖骨近端向上滾動，向下滑動

下降時，鎖骨近端向下滾動，向上滑動59SC的前伸和后縮：運動平面:水平面,沿關節的橫軸運動（灰色，鎖骨端凹面）肩胛骨伴隨類似運動。這時運動，鎖骨近端是凹面，即后縮時鎖骨近端同時向后滑動和滾動。反之亦然

60鎖骨的軸向旋轉：肩關節前屈180度時，鎖骨向后旋轉40-50°運動方式為：Spin

旋轉

沒有凹-凸原則61

肩鎖關節（AC）肩鎖關節AC：為平面滑膜關節，有關節盤（可有可無）肩胛骨肩峰的關節面向內、向上與鎖骨遠端相關節。

前面觀62后面觀肩鎖關節AC：為平面滑膜關節，有關節盤（可有可無）肩胛骨肩峰的關節面向內、向上與鎖骨遠端相關節。63肩鎖關節，以后簡稱AC關節的重要作用使肩胛骨能夠在胸廓上下旋轉。改變肩胛骨的位置，以適應胸廓的形狀。常受到較大剪切力的作用，發生脫位。

例如：跌倒時肩部著地，喙鎖韌帶撕裂，喙突向內側移位。紅色標記的為喙鎖韌帶

64外力作用時，可以發生AC的脫位。AC的脫位比SC更加常見。65肩鎖關節與胸鎖關節相比：胸鎖關節活動度大，肩鎖關節活動度小，但對肩胛骨的活動至關重要。AC的運動以肩胛骨平面為參照

有三個自由度運動

1、內/外旋

2、前/后傾

3、上/下回旋

運動發生的平面和運動軸66AC上回旋和下回旋：運動發生在肩胛骨平面，運動軸與肩胛骨平面垂直上肢上舉過頭的運動，都有AC的上回旋。下回旋與肩關節內收、后伸有關。我們可以認為AC上旋

30°，同時SC關節可上抬30°，一共完成肩胛骨的上回旋60°。

67AC內/外旋

運動軸：AC的垂直軸我們做前伸動作時，就伴有AC的內旋我們在做外展動作時，就會伴有AC的外旋。

圖是水平面的68AC前/后傾前傾：肩峰向前，肩胛骨下角向后后傾：肩峰向后，肩胛骨下角向前，使上舉時肩胛骨下角能夠緊貼胸壁，肩峰向后、向上，增加肩峰下的空間

69內外旋和前后傾的重要意義是什么呢？70內外旋和前后傾的重要意義我們的胸廓是類似橄欖狀，但是我們的肩胛骨是近似平面結構。內外旋和前后傾是肩胛骨在運動時，能夠緊緊貼在胸壁上，不會翹起來。也就是讓肩胛骨適應胸廓的曲線結構。

71在臨床中，我們是很難評估SC、AC關節的運動的，我們能夠檢查的，是肩胛骨的運動。介紹肩胛骨的運動

72肩胛骨的運動上抬：肩胛骨沿著胸廓向上運動，例如聳肩。下降：沿著胸廓向下運動。前伸：肩胛骨內側緣沿著胸廓做向前外側離開中線的運動。后縮：肩胛骨內側緣沿著胸廓做向后內側靠近中線的運動。

73肩胛骨的運動上回旋：肩胛骨下角向外上方運動下回旋：肩胛骨下角向內下方運動。

74肩胛骨-胸壁連接

不是一個真正意義上的關節。肩關節活動范圍的維持很大程度上依賴于肩胛骨的運動。肩胛骨的運動需要胸鎖關節和肩鎖關節的共同參與。

75

肩胛骨上抬—SC和AC共同運動的結果。SC：鎖骨上抬AC：肩胛骨前傾，AC內旋。

下降：相反76前伸

SC：鎖骨前伸

AC：內旋

后縮：相反

77上回旋：SC和AC共同運動的結果

SC：鎖骨上抬

AC：肩胛骨上旋，一般最大可上旋60°

78盂肱節律GH的外展和肩胛骨上回旋的比率。在額狀面，GH關節和肩胛骨-胸壁連接的運動呈2:1的比例關系。肩關節外展3°時，GH外展2°，肩胛骨上旋。影響因素：遠端負重、角度不用，比例不同。在不用的角度。不同的平面盂肱節律是不同的。盂肱節律，在不同角度范圍，ac和sc的不同參與程度是不一樣的。

79要求對于肩關節的生理運動大家都知道，但需要對于生理運動時，肩關節幾個關節伴隨的運動，大家要用準確的語言能夠描述。也要熟悉它們怎么伴隨運動。

80介紹一下喙肩弓，這個在撞擊綜合征中比較重要喙肩弓：由喙肩韌帶和肩峰構成。是GH關節的頂。里面有岡上肌及其肌腱、肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭。肩峰下滑囊：位于肩峰下，岡上肌的上面，保護岡上肌及其肌腱。肩峰下滑囊：減小岡上肌和三角肌之間的摩擦

812.介紹完成各種運動的肌肉-肌動學82肩關節的肌肉-肌動學肩關節肌肉依據作用不同可分為：近端固定肌：

起點：肋骨、脊椎、顱骨

止點：肩胛骨或鎖骨

如前鋸肌、斜方肌遠端運動肌：

起點：肩胛骨或鎖骨

止點：肱骨或前臂

如三角肌、肱二頭肌肩關節動作的完成，需要近端固定肌和遠端運動肌的協同作用才能完成。例如，肩關節外展時，需要前鋸肌將肩胛骨固定于胸壁上，才能通過三角肌的收縮外展GH83首先介紹上抬肩胛骨的肌肉斜方肌上部肌束肩胛提肌菱形肌

84斜方肌上部肌束斜方肌的上束止點在鎖骨遠端。在上抬肩胛骨的時候，斜方肌上束收縮，SC的鎖骨也會上抬的。

85斜方肌上部肌束

使肩胛骨關節盂保持輕度向上。維持肩胛骨的位置。副神經損害→斜方肌癱瘓→關節盂不能維持向上的傾斜，上肢重力作用使肩胛骨下降、前伸、下回旋，鎖骨下降使SC關節向上脫位→GH關節向下脫位。在維持GH的穩定中起到非常重要的作用。肩袖也有穩定GH的作用，更多的是將肱骨頭壓在關節盂上

86肩袖肩袖又叫旋轉袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運動導致肩關節旋內，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩定于肩胛盂上，對維持肩關節的穩定和肩關節活動起著極其重要的作用。肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結節和肱骨解剖頸的邊緣，其內面與關節囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關節盂內，使關節穩定，協助肩關節外展，且有旋轉功能。87肩袖肩袖：維持GH關節的動態穩定性，包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌，將肱骨頭壓向關節盂

88使肩胛骨下降的肌肉有斜方肌下部肌束、背闊肌、胸小肌、鎖骨下肌

89使肩胛骨下降的肌肉對于肱三頭肌癱瘓的四肢癱患者，可通過肘關節支撐在扶手上，收縮斜方肌下部肌束和背闊肌，使胸廓和骨盆上臺，減輕坐骨結節的壓力這應該也算肩胛骨下降的閉鏈運動。

90肩胛骨的前伸肌肉前鋸肌、胸小肌

從上面往下看，可以看到前鋸肌收縮時，使肩胛骨前伸的作用方向91使肩胛骨后縮的肌肉主要有：斜方肌中部肌束、菱形肌、斜方肌下部肌束

92這些是肩胛骨運動的肌肉，需要整理清楚，這有先明白穩定肩胛骨及肩胛骨各個方向運動的肌肉，才能將這些動作進一步整合起來。

93我們先復習一下講的主要內容，內容比較多，幫助大家回憶理解一下

94肩關節的運動復習肩關節的運動需要GH、SC、AC及肩胛骨的運動共同完成

GH的運動：外展-內收、屈曲-伸展、內旋-外旋

SC的運動：前伸-后縮、上抬-下降、軸向旋轉

AC的運動：內旋-外旋、前傾-后傾、上旋-下旋

肩胛骨的運動：上抬-下降、前伸-后縮、上回旋-下回旋。

95提問聳肩動作都有哪幾個關節參與？如何運動？

96AC、SC、肩胛骨參與。肩胛骨上抬，同時聳肩的時候AC關節有一定的前傾、內旋運動，SC關節上抬運動。

97提問肩關節在額狀面外展的時候，各個關節和肌肉是如何參與的呢？大家思考一下，把每個關節的運動分析好，遇到外展受限的患者，才會知道分別如果檢查和治療。

98GH是外展的SC在肩關節外展的時候鎖骨端上抬，同時還會有一定的向后旋轉。SC鎖骨在肩外展60度以后上抬最多30度。所以一些鎖骨骨折的患者，鎖骨的運動受限，也會影響肩關節的運動。肩胛骨也會上回旋，為肱骨頭的運動，調整肩胛盂的位置。AC外旋。肩關節外展時，需要前鋸肌將肩胛骨固定于胸壁上，才能通過三角肌的收縮外展GH三角肌前束、中束、岡上肌。

99上抬自由上肢的肌肉上抬是指不考慮運動的平面，只是指將手臂上舉過頭的運動。可以是前屈、外展、或在肩胛骨平面運動。

100依據上抬上肢肌肉的功能，可以分為三組（1）抬GH關節（abduct，flex）的肌肉有：三角肌前束、中束、、岡上肌、喙肱肌、肱二頭肌長頭。（2）肩胛骨運動：上回旋、前伸。前鋸肌、斜方肌。（3）肩袖：維持GH關節的動態穩定性。

101三角肌收縮時產生較大的向上的剪切力，使肱骨頭撞擊喙肩弓，方向的力使肱骨發生旋轉。單獨的三角肌收縮不足以外展GH，外展是肩袖的重要作用外展90°-120°收縮最強

102三角肌與肩胛骨上回旋：外展時，肩胛骨上回旋，維持三角肌的長度，有利于三角肌的收縮；如斜方肌和前鋸肌癱瘓，肩胛骨上回旋不能，三角肌的中后束收縮，使肩胛骨下回旋，而不是外展肩關節，只能使肩關節外展60-75°

103GH關節前屈的肌肉主要有：三角肌前束、喙肱肌、肱二頭肌長頭。上旋肩胛骨的肌肉：前鋸肌、斜方肌、前鋸肌和斜方肌的共同作用使肩胛骨上回旋，同時固定肩胛骨，利于遠端的活動。斜方肌和前鋸肌的協同作用類似旋轉門的機制。斜方肌上、下部肌束分別向上和向下的肌拉力分力形成力偶，它們均可使肩胛骨上回旋。104斜方肌中束與菱形肌收縮，可使肩胛骨后縮，以抵消前鋸肌收縮使肩胛骨前伸的作用前鋸肌癱瘓：外展不能超過90°，前鋸肌有上旋肩胛骨的作用，癱瘓時不能抵抗三角肌、岡上肌對于肩胛骨下旋的作用。在肩胛骨固定的時候，下部前鋸肌收縮產生的力，使肩胛骨向前外側，產生肩胛骨的上回旋。

前鋸肌還是輔助吸氣的作用

105肩袖：維持GH關節的動態穩定性，包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌，將肱骨頭壓向關節盂。

106下肩袖各個肌肉的止點，肩袖肌腱的止點加強了GH關節囊使肱骨旋轉。將肱骨頭壓向關節盂。肩袖肌肉收縮產生內外旋的力，維持肱骨頭前后的穩定性。107岡上肌岡上肌的重要作用：岡上肌的收縮產生對關節盂的壓力，將肱骨頭壓向關節盂，當肱骨頭向上滾動時使其穩定在關節盂內，避免過度向上移位。岡上肌在幾乎所有上肢上抬的動作中都參與，易損傷，易發生退變（血供↓）。研究發現：三角肌癱瘓，岡上肌可完成GH的外展

而岡上肌癱瘓，三角肌收縮可使肱骨頭過度上移，撞擊肩峰，難以完成外展。

108109岡上肌岡上肌的重要作用：岡上肌的收縮產生對關節盂的壓力，將肱骨頭壓向關節盂，當肱骨頭向上滾動時使其穩定在關節盂內，避免過度向上移位。岡上肌在幾乎所有上肢上抬的動作中都參與，易損傷，易發生退變（血供↓）。研究發現：三角肌癱瘓，岡上肌可完成GH的外展

而岡上肌癱瘓，三角肌收縮可使肱骨頭過度上移，撞擊肩峰，難以完成外展。

110三角肌由于三角肌收縮，產生很大的向上的力，肩胛下肌、岡下肌、小圓肌收縮產生向下的力，使肱骨頭向下滑動，對抗三角肌上移肱骨頭的力

111岡下肌、小圓肌收縮時，使肱骨外旋，避免肩峰和肱骨大結節撞擊。

112菱形肌位于背上部斜方肌深面，為菱形的扁肌起自第6、7頸椎和第1~4胸椎的棘突止于肩胛骨的內側緣113內收、伸肩關節的肌肉背闊肌、胸大肌：最大、最有力的內收、伸肩關節的肌肉。114大圓肌、肱三頭肌長頭、三角肌后束、岡下肌、小圓肌。大圓肌：大圓肌內收、伸肩關節的作用的發揮需要菱形肌正常功能的維持，若果沒有菱形肌固定肩胛骨，大圓肌收縮使肩胛骨上旋而不是使肱骨運動。

115菱形肌的重要作用：菱形肌：GH內收、伸展時，菱形肌必須固定肩胛骨，否則，肩胛骨的重量相對于自由上肢很輕，沒有固定的肩胛骨，自由上肢就無法完成運動

116肩伸展時，三角肌后束、斜方肌下部肌束的協同收縮，斜方肌下部肌束的收縮使肩胛骨固定于脊柱上

117使肩關節內旋的肌肉：肩胛下肌、三角肌前束、胸大肌、背闊肌、大圓肌肩關節內旋肌力量明顯大于外旋肌肩關節外旋肌肉：岡下肌、小圓肌、三角肌后束

118總結一下肩關節運動的特點由于我們也說肩關節是球窩關節但是肩關節犧牲了一定的穩定性，有了更大的靈活性但是肩關節將運動在四個關節上分布，在保證一定ROM的情況下，維持了一定的穩定性對于肩關節運動的分析，有利于我們處理患者時，分析患者為什么會疼痛，如何處理。119經常會遇到患者表述自己背部肩胛骨內側中下部以肌肉的酸痛為主的疼痛，是不是考