上海市職工保障互助會(huì)住院醫(yī)療互助保障金給付申請(qǐng)表參保單位名稱參保編碼聯(lián)系電話被保障人姓名身份證號(hào)被保障人地址聯(lián)系電話給付項(xiàng)目1.在職住院□治療項(xiàng)目：3－住院4－門(mén)診大病5－家庭病床2.住院起付標(biāo)準(zhǔn)津貼□3.住院天數(shù)津貼□4.綜合保障計(jì)劃□A類B類C類D類5.退休住院□治療項(xiàng)目：3－住院4－門(mén)診大病5－家庭病床治療起止日期年月日至年月日給付原因01癌癥03尿毒癥06血透07腹透08放、化療14腎移植抗排異15癌癥中醫(yī)藥16同位素17介入18精神病21腎移植00其他填入相應(yīng)代碼：付款銀行選擇上海銀行活期儲(chǔ)蓄存折帳號(hào)經(jīng)辦人：農(nóng)業(yè)銀行活期儲(chǔ)蓄存折帳號(hào)交通銀行卡號(hào)（僅限綜合計(jì)劃給付）申請(qǐng)單位蓋章：郵政儲(chǔ)蓄銀行養(yǎng)老金帳戶（僅限退休給付）年月日上海市職工保障互助會(huì)蓋章受理人：審核人：年月日申請(qǐng)保障金須知一、申請(qǐng)條件：1、必須是參保單位的在職/退休職工，且已參保本會(huì)的相關(guān)保障計(jì)劃；2、必須符合保障計(jì)劃中保障責(zé)任條款的有關(guān)規(guī)定。二、申請(qǐng)方式：（本會(huì)不直接接待被保障人及其家屬）1、在職職工：◆由參保單位至本會(huì)辦理給付手續(xù)◆由參保單位委托所屬區(qū)、縣工會(huì)代辦給付手續(xù)2、退休職工：◆直接到各街道（鎮(zhèn)）工會(huì)服務(wù)點(diǎn)辦理給付（地址查詢：）◆由參保單位至本會(huì)辦理給付手續(xù)三、申請(qǐng)時(shí)間：1、參保單位：在醫(yī)院開(kāi)出醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)5天后至本會(huì)辦理。2、退休職工個(gè)人：出院后即可至各街道（鎮(zhèn)）工會(huì)服務(wù)點(diǎn)提出給付申請(qǐng)。注：自醫(yī)療費(fèi)收據(jù)出具之日起2年內(nèi)不申請(qǐng)給付即告失效。門(mén)診大病每3個(gè)月申請(qǐng)給付一次；家庭病床每6個(gè)月申請(qǐng)給付一次。參保單位盡可能每月一次集中至本會(huì)辦理被保障人的給付手續(xù)。四、申請(qǐng)材料：1、被保障人的身份證復(fù)印件；2、：3、職工：退休職工：除上述必備材料外，符合下列情況的還須提供：◆住院：本次住院治療的出院小結(jié)原件或復(fù)印件。◆門(mén)診大病：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病登記回執(zhí)》復(fù)印件。◆家庭病床：家庭病床治療建撤床證明復(fù)印件。◆外地零星報(bào)銷：區(qū)、縣醫(yī)保辦出具的《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單》和《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單》的原件和復(fù)印件，及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)復(fù)印件。五、經(jīng)核實(shí)符合給付規(guī)定的，保障金將劃入被保障人所提供的（本表所填寫(xiě)的）銀行帳戶內(nèi)。六、因被保障人提供的銀行帳號(hào)錯(cuò)誤等原因，使本會(huì)無(wú)法把保障金劃入其帳戶的，本會(huì)將通知參保單位到本會(huì)或其所屬的區(qū)、縣總工會(huì)服務(wù)處領(lǐng)取保障金。七、本“須知”未盡事項(xiàng)由上海市職工保障互助會(huì)負(fù)責(zé)解釋，并在實(shí)踐中補(bǔ)充修訂。上海市職工保障互助會(huì)本會(huì)地址：本市西藏中路120號(hào)二樓（市工人文化宮內(nèi)）郵