過(guò)度治療的原因及對(duì)策

所謂過(guò)度治療，是指“由多種原因引起的疾病和超過(guò)實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為和醫(yī)療過(guò)程”?！霸谥袊?guó)，過(guò)度醫(yī)療主要表現(xiàn)為非‘金標(biāo)準(zhǔn)’醫(yī)療用途的大范圍、抗生素濫用、大檢查、手術(shù)濫用?！彼奶攸c(diǎn)是，對(duì)中國(guó)的食品需求是一個(gè)相當(dāng)普遍和嚴(yán)重的問(wèn)題。過(guò)度服務(wù)量很可能占到衛(wèi)生總費(fèi)用的20%以上。單藥品浪費(fèi)一項(xiàng),至少占到衛(wèi)生總資源的12%”。過(guò)度治療雖然使用過(guò)多藥物和方法,但是它并沒(méi)有得到理想的效果,是一種非人文惡性現(xiàn)象,所以必須加以遏止。1過(guò)度治療的原因1.1藥品費(fèi)用iqp的處理大檢查:“1990年至2002年,我國(guó)門(mén)診和住院病人的醫(yī)療費(fèi)中,檢查治療費(fèi)用所占比例從28%上升到36.7%;大處方:據(jù)世界銀行一份報(bào)告顯示,2003年,我國(guó)藥品費(fèi)用占全部衛(wèi)生支出的52%,這一比例在大多數(shù)國(guó)家僅有15%~40%。由于大處方,我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的12%~37%都被浪費(fèi)掉了”;大治療:“簡(jiǎn)單的膽囊切除甚至闌尾炎和幾乎沒(méi)有可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的病人,被送進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU);明明病人的癌癥已到了晚期,彌留之際也被送進(jìn)ICU;更有甚者,孕婦生完小孩也要被送進(jìn)ICU住一天?！笨傊?掙錢(qián)與否,成為醫(yī)院開(kāi)門(mén)的頭等大事,這一切都是機(jī)制惹的禍。1.2醫(yī)生誘導(dǎo)患者治療醫(yī)生要為自己診療的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé),經(jīng)濟(jì)學(xué)上叫做“辯護(hù)性醫(yī)療手段”,即為自己的行為辯護(hù)。誤診、處置不當(dāng)乃至重大醫(yī)療事故,難免要受追究。而過(guò)度治療和過(guò)度開(kāi)支,醫(yī)生卻幾乎不用承擔(dān)任何責(zé)任。這符合“收益最大化、風(fēng)險(xiǎn)和成本最小化”這一普遍規(guī)律。例如來(lái)一個(gè)感冒患者說(shuō)拉肚子了,醫(yī)生就要想到各種可能性,并讓患者多做一些檢查。如此,一旦發(fā)生醫(yī)療事故,醫(yī)生才可能免責(zé)。因而也就出現(xiàn)大檢查、大處方、大治療的現(xiàn)象。還有的醫(yī)生由于自私與狹隘,為追求個(gè)人利益,道德天平發(fā)生傾斜,在臨床嚇唬病人,誘使病人接受過(guò)度治療,面對(duì)醫(yī)生的過(guò)度“推銷(xiāo)”,患者幾乎沒(méi)有鑒別能力,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀高,使廣大患者苦不堪言,有的醫(yī)生甚至為了藥品回扣,欺騙患者,直接觸犯了法律?？梢?jiàn)醫(yī)生逃避責(zé)任及醫(yī)德滑坡是惹出過(guò)度治療又一個(gè)主要的禍端。1.3認(rèn)真負(fù)責(zé)的好專(zhuān)業(yè)患者全盤(pán)接受過(guò)度治療患者病情比較嚴(yán)重或棘手,本人和家屬均非常痛苦,急于擺脫悲慘處境,對(duì)任何治療照單全收?；蛘卟∏楸容^疑難,找到所謂“名醫(yī)”、院長(zhǎng)或?qū)W術(shù)權(quán)威,沒(méi)有相應(yīng)的鑒別能力,導(dǎo)致過(guò)度治療在所難免?；颊咂毡橛幸环N心理,貴的、進(jìn)口的甚至是英文名稱(chēng)的藥物,比較容易接受,即使效果不好,過(guò)后也不會(huì)追究。醫(yī)生給予過(guò)多藥物,發(fā)展到極致,誘使病人接受過(guò)度治療,反而得到病人和家屬肯定,認(rèn)為是“碰到了認(rèn)真負(fù)責(zé)的好大夫”,全盤(pán)接受過(guò)度治療。還有病人比較相信所謂“新進(jìn)展”,筆者有一朋友,從來(lái)就沒(méi)有接受正規(guī)的系統(tǒng)治療,而是對(duì)“新進(jìn)展”津津樂(lè)道,今天試驗(yàn)一下賽諾金,明天試驗(yàn)一下拉米,后天試驗(yàn)一下凱西來(lái),哪怕效果不好,進(jìn)展到肝硬化,也堅(jiān)持治療。“不治療豈不是更差?”他重復(fù)著這句來(lái)自醫(yī)生的至理名言。豈不知過(guò)度治療,會(huì)造成更嚴(yán)重的后果。“過(guò)度”與“適度”是反義詞,“過(guò)度”與“不及”是近義詞。用杜治政先生的話(huà)說(shuō):“過(guò)度醫(yī)療的對(duì)立面是適度醫(yī)療和最優(yōu)化醫(yī)療”。例如,使用本可以不用的高質(zhì)耗材或技術(shù)等,造成醫(yī)療費(fèi)用陡升的現(xiàn)象是常有的?！耙晃皇彻馨┗颊呤中g(shù)切口縫合時(shí),醫(yī)生為他用吻合器吻合切口,一次花掉了8000元;一位退休老人在接受白內(nèi)障手術(shù)時(shí),醫(yī)生向他推薦進(jìn)口人工晶體,兩只眼睛花了近萬(wàn)元,而國(guó)產(chǎn)人工晶體只需1000多元。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人入院要做全套檢查,這些檢查大多數(shù)是不必要的,至少2/3以上的化驗(yàn)可以不做。有些醫(yī)院下了‘死命令’:不允許醫(yī)生開(kāi)黑白B超,要全部用彩超。”那么如何讓過(guò)度治療成為適度治療和最優(yōu)化治療呢?這是一個(gè)亟需解決的問(wèn)題,是擺在我們醫(yī)學(xué)工作者面前的一個(gè)新課題。2限制過(guò)度治療的概念2.1考核和獎(jiǎng)懲并重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分配機(jī)制助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療:醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定醫(yī)療從業(yè)人員績(jī)效考核的指標(biāo)是工作量,工作質(zhì)量及崗位責(zé)任完成情況。崗位責(zé)任及工作質(zhì)量是軟指標(biāo),評(píng)價(jià)困難;而工作量是硬指標(biāo),評(píng)價(jià)容易,激勵(lì)作用大。目前公立醫(yī)院的分配機(jī)制都明確注明“以服務(wù)質(zhì)量為核心,以崗位責(zé)任績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度”。而真正實(shí)施時(shí),有確切考核標(biāo)準(zhǔn)的是工作量,一般都是按勞付酬,工作量的評(píng)價(jià)是醫(yī)生看了多少病人,開(kāi)了多少處方,做了多少手術(shù)為醫(yī)院創(chuàng)造效益多少。病人看得多,處方開(kāi)得多,手術(shù)做得多,錢(qián)就拿得多。工作質(zhì)量和崗位責(zé)任只是一種幌子,這樣的績(jī)效考評(píng)助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療。所以這種機(jī)制必須扭轉(zhuǎn),否則吃虧的只會(huì)是老百姓。應(yīng)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定有效的措施,必須對(duì)那些放縱過(guò)度治療行為的機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)的懲治,要讓他們付出一定的代價(jià)。只有這樣才能改變過(guò)度治療的現(xiàn)狀。2.2對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的追究和控制醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)道評(píng)價(jià)體系,定期對(duì)醫(yī)生的治療行為進(jìn)行道德評(píng)判,將評(píng)判的結(jié)果記錄到醫(yī)生的年度考核檔案里,并作為醫(yī)生晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。而且要建立監(jiān)督機(jī)制,只要發(fā)現(xiàn)有過(guò)度醫(yī)療行為,事實(shí)核定后,無(wú)論涉及金額多少,情節(jié)輕重,均應(yīng)內(nèi)部通報(bào),兩次以上要吊銷(xiāo)從醫(yī)資格,且終生不能為醫(yī)。制定適度治療的最優(yōu)化準(zhǔn)則,以激勵(lì)醫(yī)生運(yùn)用自己知識(shí)和能力像家長(zhǎng)一樣的呵護(hù)病人,處處站在病人利益的角度,把費(fèi)用降到最小化,特別是要要求醫(yī)生把追求療效和避免傷害,減少痛苦和避免過(guò)度治療有機(jī)地結(jié)合為一個(gè)統(tǒng)一體。以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的治療。2.3問(wèn)的發(fā)現(xiàn)即提出“治療”的方案是背景醫(yī)院可根據(jù)國(guó)際循證醫(yī)學(xué)制定各種疾病的臨床治療指引,患者可以根據(jù)循證醫(yī)學(xué)路線箭頭的指引,一步一步治療,不用擔(dān)心花多錢(qián)或者醫(yī)生在自己身上進(jìn)行過(guò)度治療,比如現(xiàn)在有位癌癥患者來(lái)求醫(yī),指引中會(huì)告訴他,該做哪些檢查、檢查之后又會(huì)告訴他選擇什么樣的治療方案才是最佳的、預(yù)期會(huì)有什么樣的結(jié)果、治療費(fèi)用是多少、治療期間可能會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題、