創傷院前救治2013.07.23動車追尾事故20時30分05秒，D301次列車以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的D3115次列車發生追尾。事故造成D3115次列車第15、16位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌，動車組車輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網塌網損壞、中斷上下行線行車32小時35分，造成40人死亡、172人受傷。場景一：危機瞬間的速度

7?23甬溫線特別重大鐵路交通事故當事人“羊圈圈羊”，在事故發生13分鐘后發出第一條求救微博，當時她就被困在某節脫軌的車廂內。“求救！動車D301現在脫軌……車廂里孩子的哭聲一片！快點救我們。”該微博發出后被迅速轉發，引發無數關注。而后，一場從線上到線下的大救援也迅速開始。有媒體報道稱，事故發生后，消防戰士、醫護人員、交通警察、鐵路工程人員、通信工程人員、剛剛逃生的乘客，在橋下乘涼的居民，在溫州旅游的游客，出租車司機，外國游客……成千上萬素不相識的人從四面八方匯攏而來，通宵達旦、不知疲倦地救援——只為了營救最寶貴的生命！瞬間一

事故發生地的旁邊，是一個村子，當時很多村民都在乘涼，在看到兩輛動車相撞并墜落后，在附近鞋業加工廠工作的阮長霄第一反映就沖了上去，很快，數千村民從四面八方涌上現場，分散到各個車廂救人。當時他們只有一個信念就是，救人！整個村子的村民救了近上百個人！事實上，遠不止這些。兩列動車里很多死里逃生的乘客都沒有離開現場，他們折回救人的場景也讓人為之動容。隨后，傷者被急速送往當地最近的溫州康寧醫院。當天晚上值班護士潘晨燕告訴記者，第一批傷者送來的時候，什么樣的車都有，“包括小面包、皮卡車、農用車、出租車…”原來，當時傷亡乘客不斷從車廂里抬出來，附近的車輛自發組成了運輸隊。很多路過此地的當地溫州人馬上參與到救援中，有一位市民開了一輛七座的面包車，來回開了四趟，救出許多人；一名不知姓名的外地人，一共連續開了五趟車，運出五個傷者……而就是在事故發生后的第一時間，這支稱不上專業的救援隊伍挽救了許多的生命。這時候，速度戰勝了一切！瞬間二：

據報道，作為最早到達的專業救援隊伍，溫州消防鞋都中隊在接到村民報警后，只用了8分鐘就到達了現場。隨后，溫州全市22個中隊，560名消防官兵、51臺消防車和重型起吊車輛趕赴現場救援，與此同時，120急救、公安、武警、鐵道部調派的大型工程機械等一切可以調集的社會力量集體奔赴到場。溫州市120急救中心的工作人員也通宵沒有合眼，二十輛救護車全部出動，每輛車至少跑了兩趟以上。瞬間三：23日晚，溫州全城未眠。據報道，21時15分，第一批傷者送到醫院，半小時后，200多名醫護人員集結到位。溫州八家醫院接收了200多名傷亡者。當天浙江省正在溫州召開重癥監護方面的學術會議，全省頂尖急診搶救專家剛好聚集溫州，事故發生以后，30多名專家直接前往八個醫院參與搶救。

23日晚11點20分，從浙江派出的一只醫療隊伍也趕赴溫州進行支援：他們是浙江省衛生廳廳長楊敬、浙江大學醫學院附屬第二醫院醫務部副主任趙百及18位醫務人員。一、醫學常識創傷trauma

狹義：機械性致傷因素作用于人體所造成的組織結構完整性的破壞和功能障礙。廣義：機械、物理、化學和生物等因素造成的機體損傷幾個創傷相關概念多發傷戰傷復合傷（combinedinjuries）創傷的院前急救（prehospitalemergency）多發傷單一機械性致傷因素作用下，機體同時或相繼遭受兩種及以上解剖部位或者器官的較嚴重損傷，而且至少一處損傷危及生命或者并發創傷性休克25復合傷兩種或者兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于機體造成的損傷復合傷——燒傷合并顱腦傷戰傷在戰斗中由武器直接或者間接造成的機體各種損傷以及因戰斗和戰爭環境而造成的機體損傷。冷兵器時代——多為機械性損傷，狹義創傷熱兵器時代——致傷原因非常復雜，廣義上的創傷，多屬于復合傷。創傷院前急救從創傷發生到傷員進入醫院前這一時段的在現場及轉運途中的救治（一）創傷急救簡史18世紀拿破侖的外科醫官BaronLarrey提出戰場快速響應系統院前救治基本要素，要求救護者遵循訓練有素、快速反應，就近醫院救治等原則，奠定了現代創傷救治的基礎。戰爭中武器殺傷力的擴大、生產活動和交通狀況的日趨復雜——創傷形式也越來越復雜運輸、通訊、醫療設備的發展及救護技術的提高——創傷救治體系和模式不斷改進和發展——創傷救治效果長足進步我國疾病死因排位32我國疾病死因排位33（二）創傷分類目的：迅速對傷員做出正確診斷，便于傷員得到及時有效的救治，提高臨床救治工作的時效性1．以致傷因素分類2．根據受傷部位分類3．根據傷后局部皮膚完整性分類4．根據傷情嚴重程度分類致傷因素熱燒傷、化學性燒傷、冷凍傷、擠壓傷、刃器傷、鈍器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、輻射傷及多因素造成的復合傷等等受傷部位顱腦損傷、頜面損傷、頸部損傷、胸背部損傷、腰腹部損傷、脊柱及脊髓損傷、骨盆損傷、四肢損傷，以及多發傷等等開放傷與閉合傷閉合性損傷（closedinjury）：是指局部皮膚完整無傷口的創傷，包括挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性頭部損傷、閉合性胸部損傷、閉合性腹部損傷等等。開放性損傷（openedinjury）：是指局部皮膚有破損的創傷，如擦傷、撕裂傷、切割傷、刺傷、開放性骨折、開放性關節損傷、開放性頭部損傷、開放性胸外傷、開放性腹部外傷等開放傷與閉合傷開放性損傷較容易并發感染但是一些閉合性損傷，比如胃腸道破裂、呼吸道損傷，也可出現嚴重感染傷情嚴重程度分類輕傷：是指傷后短時間失去作業能力，但尚可堅持工作，有些只需小手術處理即可，一般無生命危險。主要是局部的軟組織損傷。中等傷：是指傷后喪失工作和生活能力，常需手術治療，及時得當處理后，一般也無生命危險。如廣泛軟組織損傷、四肢開放骨折或擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、一般性腹腔臟器損傷、創傷后截肢等。重傷：是指傷時危及生命，或者經積極治療后，仍有嚴重殘疾者。（三）創傷院前評分為客觀地對傷員的傷情嚴重程度進行評估，確定救治措施及需轉送醫院類別創傷指數（TI）、創傷評分、CRAMS評分法等等，在對傷情判斷上，各有優缺點。CRAMS評分法以循環、呼吸、腹部情況、運動、語言五項內容為評判標準，每項0、1、2三個分值，五項相加即為傷者CRAMS得分。總分6分及以下為極重度傷，7～8分為重傷，9～10分為輕傷。CRAMS評分（0～10分）Circulation循環毛細血管充盈正常和收縮壓>100mmHg2分毛細血管充盈延遲和收縮壓85～100mmHg1分毛細血管充盈消失和收縮壓<85mmHg0分Respiration呼吸正常2分異常（急促、淺或>35次/min）1分無0分Abdomenandchest胸腹部無壓痛2分有壓痛1分肌緊張，連枷胸或有穿通傷0分Motion運動正常，運動自如2分對疼痛有反應1分無反應或不能動0分Speaking語言自動講話2分譫妄1分講不清完整的詞語0分（四）創傷急救目的和意義目的：挽救傷員生命穩定病情急救反應能力及救治水平的高低，直接影響傷員的存活率和傷殘率。如遇心跳、呼吸停止、窒息、大出血、張力性氣胸、休克等急癥，必須優先搶救。（五）院前急救模式和平環境中，創傷急救醫療體系包括院前急救、院內急救、后續專科治療三部分，暢通快捷的信息系統和指揮貫穿整個救治流程的始終。在戰爭環境中，分級救治模式，在進行初步戰地救護后，以不同工具如擔架、車輛、船艇、飛行器等逐級后送至后方救治機構進行確定性治療。國際上院前急救模式英、美模式——“將患者帶到醫院”。德、法模式——“將醫院帶給現場患者”。英美模式優缺點優點：在通訊運輸發達、指揮協調較好的前提下，傷員能較合理地快速送達指定醫院進行搶救。缺點：急救技術人員創傷醫學專業水平較低，影響第一階段的救治生存率德法模式優缺點優點：在患者到達醫院前就提供高水平的醫療救護缺點：大多數情況下，可能造成醫療急救人員浪費我國院前急救模式由英美模式逐步轉向法德模式救護車日益成為“濃縮的醫院急診室”醫療直升機成了空中急診室和重癥監護室（intensivecareunit，ICU）互聯網介入，遠程指導初級救治我國院前急救模式主要有五種1．獨立型

（北京模式）2．依托型（重慶模式）3．指揮型

（廣州模式）4．指揮協作型（上海模式）5．三級急救網絡型獨立型

（北京模式）特點：功能相對較全，技術較高，以急救為特色的獨立型醫療機構，實行院前—急診科—EICU急救體系。優勢：急救中心設備齊全、優良，技術全面，而且擁有現代化的調度通信設備。不足：隨著城市規模的不斷擴大，急救半徑日益延長，急救輻射能力逐漸力不從心。依托型（重慶模式）特點：急救中心附屬于綜合性醫院，急診科醫護人員隨救護車外出——院前救護——收入本醫院。優勢：院前院內急救有機結合，有效地提高傷員救治成功率。不足：在大型綜合性醫院急診科本身就已經常年超負荷運轉的情況下，增加了急診科醫護人員的工作負擔，事實上大部分傷員并不急需現場救治，因此也造成了一定程度的人員浪費。指揮型

（廣州模式）特點：全市統一的城市急救通訊指揮中心，負責總調度，由各級醫院分片出診。優勢：合理有效利用現有醫療資源，就近出診，急救半徑和反應時間縮短，急救效率提高，便于全地區的統一指揮和協調工作。不足：指揮中心對醫院無直接領導權，難以保證院前急救質量，甚至出現工作貽誤可能。指揮協作型（上海模式）特點：急救中心及下屬急救站點以院前急救為主要任務，不設床位，出診時隨車人員為急救醫士，全市統一使用“120”急救電話，在急救中心統一指揮和調度下，傷員經院前搶救后送至較近醫院進一步救治。優勢：急救站點分布面較廣，反應較快，可較好地完成院前急救目標。不足：站點分散，任務單純，醫療單位與急救單位分屬兩套系統，對設備和技術人員投入較大，只能適用于急救工作任務量較大的城市。三級急救網絡型特點：一級急救點鄉鎮衛生所，二級站點縣、區醫院，三級站點城市綜合性醫院急救中心。優勢：適合我國廣大農村及偏遠地區的急救，并且已經得到快速發展和普及。不足：一二級站點技術力量相對較弱，經過三級轉運，急救的時效性較差。二、創傷急救基本技術創傷現場處置——急救成功的關鍵群體傷的分揀創傷個體的復蘇開放氣道止血、包扎、固定、轉運——創傷急救四大基本技術（一）群體傷的分揀批量傷員救治原則——有限時間、有限能力，搶救盡可能多的傷員進行傷員揀傷分類，快速識別危重、但有機會救活的傷員，優先救治和轉運撿傷分類0瀕死傷員

生存機會渺茫，搶救費時且效果極差，以黑色標記—零優先。1危重傷員

存在生命危險，積極救治后有生存希望的，以紅色標記。需立即進行創傷基本生命支持（BTLS）后，盡速轉運至醫院。2重傷員

沒有即時的生命危險，但必須進行手術及其他確定性治療的傷員，以黃色標記。3輕傷員

綠色標記批量傷員急救（二）創傷現場急救基本技術優先處置危及傷員生命的緊急情況，如心跳、呼吸停止者，必須立即心肺復蘇然后按順序予以止血、包扎和固定后，盡快進行轉運，為后續確定性治療爭取時間。1．復蘇及開放氣道心肺復蘇開放氣道

呼吸道梗阻可在極短時間內使傷者窒息死亡

主要表現為面色及口唇紫紺、呼吸困難、痰鳴音較多等

須分秒必爭地以最簡單有效的方式開放氣道并通氣創傷患者呼吸道梗阻常見原因①頜面頸部損傷后，血凝塊、骨碎片、軟組織碎塊、嘔吐物及異物阻塞氣道；②頸部血腫壓迫氣管；③氣管直接受損；④重型顱腦損傷后深昏迷，舌根后墜、嘔吐物吸入堵塞氣道；⑤吸入性損傷，喉及氣道黏膜水腫；⑥肺部爆震傷至肺出血或氣管損傷。頜面開放傷導致窒息61創傷急救四大基本技術止血包扎固定搬運2．止血大出血可使傷者迅速出現休克甚至死亡快速有效的止血措施可以控制出血量，挽救生命1）止血材料：常用的有紗布、繃帶、止血帶等，也可就地取材，如手絹、衣物等常用方法：

指壓法

加壓包扎法

填塞止血法

鉗夾止血法

止血帶法2）指壓法適用：頭部和四肢動脈出血。方法：以施救者手指壓迫出血點近心端動脈至骨面，從而阻斷傷口的動脈血流，達到臨時快速止血目的。指壓止血法663）加壓包扎法適用：體表血管出血，較小的動靜脈出血方法：先將無菌或清潔的紗布或其他敷料置于傷口，再以繃帶加壓包扎。注意：包扎的力度均勻，能局部止血但不影響遠端血液循環。684）填塞止血法適用：頸部、臀部或其他部位較大并且深在的創口的臨時止血。方法：先將無菌紗布塞入傷口內直至出血減少，再以繃帶包扎固定。注意：填塞的紗布要在清創手術中取出。5）鉗夾止血適用：大血管的出血方法：在傷口內以止血鉗夾住大血管斷端，并將止血鉗一起包扎在傷口內。注意：此法需施救者對傷處解剖結構比較熟悉，避免盲目操作而損傷周邊神經及重要正常血管，不能輕易使用6）止血帶法適用：四肢大出血且加壓包扎不能止血的情況，如腘動脈和肱動脈損傷引起的大出血。優點：恰當使用止血帶可挽救大出血傷員的生命缺點：使用不當可引起肢體神經損傷、肢體壞死、腎功能衰竭甚至死亡。6）止血帶法常用止血帶：

充氣型止血帶壓力均勻可調節，但不便攜帶。

橡膠型止血帶止血效果好，攜帶方便，適用現場。

緊急情況下，也可使用橡膠帶、繃帶、三角巾等代替。止血帶使用部位上臂：上臂上1/3前臂或手部：上臂下1/3注意：上臂中下1/3有神經緊貼骨面，易損傷下肢：股骨中下1/3交界處73止血帶使用注意事項不必縛扎過緊，以能止住血為度扎止血帶時，先放襯墊，避免勒傷皮膚每隔1小時放松1~2分鐘，使用時間不能超過4小時上止血帶的傷員必須有明確的標志，并注明啟用時間便于計時止血帶使用注意事項松開止血帶前，應先輸液或輸血，補充血容量，準備好止血器材，然后再松開止血帶并迅速止血如因止血帶使用時間過長，遠端肢體發生壞死，則原止血帶的近端加上新止血帶，然后再行截肢術充氣式止血帶壓力要求上肢250～300mmHg，下肢400～500mmHg，以剛達到遠端動脈搏動消失、阻斷動脈出血為度。3．包扎保護傷口、減少污染、壓迫止血、固定敷料、固定骨折、固定關節并止痛包扎（1）材料：最常用的有繃帶、三角巾和四頭帶。也可就地取材，如衣物、手絹、毛巾等。（2）方法：使用繃帶時，肢體可有環形包扎法、螺旋包扎法，關節部位可用8字包扎法，頭部及斷肢殘端多用回旋包扎法。繃帶包扎法80三角巾包扎法8182（3）包扎注意事項動作輕巧，速度較快，部位準確；操作時應避免直接觸碰傷口，減少疼痛、出血、感染，也不能在傷口上方打結，避免勒壓傷口增加痛苦；創口較大時，包扎敷料應超出傷口邊緣5～10cm；對于暴露比較充分的創口，應先以輔料覆蓋創口，再行包扎；松緊適度且牢固，防止滑脫或壓迫神經血管；（3）包扎注意事項如遇骨折斷端外露，不可盲目回納；四肢包扎完成后，應露出肢端（手指、腳趾），便于觀察血供；若有腹腔臟器脫出腹壁，以干凈器皿扣住保護，且器皿口徑應大于脫出臟器的直徑，將該器皿固定在腹壁上，避免將敷料直接包扎在臟器上。如何包扎？854．固定有效防止因骨折斷端移動而損傷周圍血管神經減輕傷員痛苦有利于防治休克和搬運后送固定（1）材料：醫用夾板、頸托，或就地取材，如木板、塑料板、樹枝、木棍或自身軀體等，輔以棉墊、紗布、綁帶、三角巾等進行固定。（2）方法：將患肢放在適當的位置，以繃帶等固定于夾板或其他材料上。

如將健側肢體與傷肢一起綁定，需在兩側肢體骨質接觸部位加棉墊以防壓傷。

固定范圍必須超過傷處上下兩個關節。

頸部損傷需以頸托或圍領進行固定。88899091929394（3）固定注意事項①出血者應先止血并包扎，然后再固定；②開放性骨折固定時，外露的骨折端不能還納傷口內，以免造成污染擴散及骨折斷端損傷周邊血管神經。5．搬運傷員經初步處置后，需及時、迅速、安全地轉運至醫院進一步診治。正確快速的搬運可以減少傷員痛苦、避免二次損傷不恰當的搬運可能會加重傷情。搬運（1）搬運工具：各種擔架如四輪擔架、鏟式擔架、折疊式擔架，也可就地取材，如床板等。（2）方法：救護人員2~4人一組，將傷者水平托起，平穩放至擔架上，頭朝向后邊利于后方抬擔架人員觀察，有條件時設法將傷者固定在擔架上防止滑落。抬擔架者步調一致，平穩前行，過臺階等高低不平地面時，要設法維持傷者在水平狀態。（3）搬運注意事項①必須在原地進行止血包扎及固定后再搬運；②骨折傷員保持傷處穩定，忌傷處的扭動或者彎曲，以免加重損傷；③脊柱或脊髓損傷可能的傷員，最好是將傷者固定在硬擔架上后轉運，如有頸椎損傷，可用頸托固定頸部，或者平躺在硬板上，以小軟墊置于頸下，頸部兩側以沙袋或毛巾卷固定，防止頭部左右轉動和前后彎曲；（3）搬運注意事項④對昏迷及頜面損傷的傷員，搬運時應保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側臥位，利于口內血液及嘔吐物外流，不至于誤吸入氣道造成窒息；⑤開放性氣胸者，先以敷料嚴密覆蓋封閉傷口，搬運時傷員取半臥位并斜向傷側。100101√102√√103戰地救護104后送105（三）創傷現場急救舉例1．斷肢（指）2．擠壓傷斷肢（指）的現場處置目的是控制身體出血量，預防或減輕休克保護離斷的肢體，爭取進行再植手術斷肢（指）的現場處置（1）身體肢體離斷處以無菌或清潔敷料加壓包扎傷口止血，必要時可用止血帶止血并注明起始時間，如系不完全離斷，則在包扎后加以木板固定。（2）若肢體被機器軋傷，應立即停機，迅速設法拆開機器，取出離斷肢體，切不可用倒轉機器的方法取出肢體，避免肢體再次損傷。斷肢（指）的現場處置（3）斷離肢（指）體的保存方法根據運送距離而定。如距離醫院較遠，斷肢（指）應干燥低溫保存，將離斷下來的肢體用8層以上消毒紗布包裹，放入干凈無漏孔的塑料袋或醫用手套中，將袋口扎緊，謹防液體滲入離斷肢體的創面，在塑料袋的周圍可置冰塊降溫，或置于有冰容器中保存。離斷的肢體隨同傷者盡快送往醫院。絕不能將離斷的肢體，放入酒精和消毒液或其他液體中保存，否則組織細胞將發生嚴重破壞，失去再植條件。如距離醫院較近，斷肢（指）無需冷藏，只需將包扎后的離斷肢體與患者一同迅速送往醫院。斷肢包扎和保存斷肢完全離斷不完全離斷病例病例病例病例病