心外科手術(shù)操作常規(guī)一、室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)1、體位：常規(guī)仰臥位2、手術(shù)切口：胸部正中切口3、縱劈胸骨，常規(guī)建立體外循環(huán)，冷晶體心臟停博液主動(dòng)脈根部順行灌注保護(hù)心肌。右房切口：上起右心耳，下至下腔靜脈上方，平行房室溝并距離1—2厘米做房壁切口，助手將心房壁切口前緣向前牽拉可顯露三尖瓣環(huán)區(qū)。顯露缺損：根據(jù)手術(shù)前檢查分型，結(jié)合術(shù)中捫知右心室表現(xiàn)震顫最明顯處，切開(kāi)心腔后不難發(fā)現(xiàn)缺損所在處。對(duì)口徑小、表面被腱索或膜狀組織覆蓋的缺損，可請(qǐng)麻醉師張肺，有血涌出處即缺損所在。大缺損尋找比較容易，小缺損需要用神經(jīng)鉤探察并細(xì)心尋找。毗鄰關(guān)系：膜周型缺損位于室上脊下方，并鄰近主動(dòng)脈瓣，可灌注少量停跳液并通過(guò)缺損觀察主動(dòng)脈瓣膜，縫合時(shí)以防損傷瓣膜組織。希氏束走行于室間隔缺損后下，縫合時(shí)避免損傷。修補(bǔ)缺損：（1）膜部小缺損四周均為纖維緣，可直接縫合，即用帶小墊片雙頭針作間斷褥式縫合。（2）膜周缺損補(bǔ)片修補(bǔ)：剪取相應(yīng)大小的滌綸補(bǔ)片，從隔瓣根部開(kāi)始進(jìn)針，用帶墊片雙頭針做間斷褥氏縫合，每針縫線均應(yīng)穿過(guò)補(bǔ)片相應(yīng)部位，縫合完畢推下補(bǔ)片結(jié)扎縫線完全閉合室間隔缺損。（3）隔瓣下缺損補(bǔ)片修補(bǔ)：因瓣葉掩蓋缺損，心要時(shí)可于隔瓣根部距瓣環(huán)2-3毫米處切開(kāi)隔瓣，良好顯露缺損。應(yīng)用帶墊片雙頭針做間斷褥氏縫合，近三尖瓣瓣環(huán)處的縫線縫于隔瓣根部，其他部位縫線縫于室間隔的右室面，以免損傷傳導(dǎo)束，縫合完畢推下補(bǔ)片結(jié)扎縫線完全閉合室間隔缺損。肺動(dòng)脈徑路修補(bǔ)室缺：（1）肺動(dòng)脈切口：于肺動(dòng)脈干下方做2-3厘米的縱切口，達(dá)肺動(dòng)脈瓣環(huán)。（2）顯露缺損：助手用眼瞼拉鉤將肺動(dòng)脈前瓣向前牽引，可顯露室缺，缺損位于肺動(dòng)脈左右瓣膜下方。（3）修補(bǔ)缺損：剪取與缺損形狀、大小相適應(yīng)的補(bǔ)片，用帶墊片雙頭針做間斷縫合，注意上緣縫于肺動(dòng)脈瓣兜內(nèi)的肺動(dòng)脈瓣環(huán)上，于心室側(cè)出針，縫線分別穿過(guò)補(bǔ)片緣，將補(bǔ)片推下結(jié)扎縫線完全閉合室間隔缺損。心內(nèi)操作結(jié)束，用Prolene線雙層連續(xù)縫合心房切口，徹底排除心腔內(nèi)氣體，開(kāi)放循環(huán)，復(fù)蘇心臟，待循環(huán)平穩(wěn)后，順利停機(jī)，魚(yú)精蛋白中和肝素，徹底止血，縫置心外膜電極，放置心包、縱隔引流管，沖洗術(shù)野，縫合心包，胸骨鋼絲固定，逐層關(guān)胸。二、房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)1、體位：常規(guī)仰臥位2、手術(shù)切口：胸部正中切口3、縱劈胸骨，常規(guī)建立體外循環(huán)4、心外探查：觀察心臟大小、形態(tài)、各房室大小及比例，主/肺動(dòng)脈直徑及比例，有無(wú)異常冠狀動(dòng)脈，肺靜脈異位連接和永存左上腔靜脈及其回流部位。5、心房切口：右房斜切口，切口長(zhǎng)度3厘米(可供心內(nèi)操作)。右房切口的后緣可用1針4個(gè)0的無(wú)創(chuàng)線牽拉懸吊，前緣用心房拉鉤向助手一側(cè)牽開(kāi)。6、心內(nèi)探查：心內(nèi)探察明確房間隔缺損類(lèi)型、大小，是否合并肺靜脈異位連接，冠狀靜脈竇位置、大小，三尖瓣關(guān)閉不全情況，經(jīng)三尖瓣口探察有無(wú)合并右室流出道狹窄，室間隔缺損和肺動(dòng)脈瓣狹窄，經(jīng)房缺探察是否合并二尖瓣關(guān)閉不全、狹窄和三房心等畸形。修補(bǔ)房間隔缺損：（1）直接縫合術(shù)：可用無(wú)創(chuàng)滌綸線或Prolene線往返連續(xù)縫合，最后一針收緊前，請(qǐng)麻醉醫(yī)師膨肺，使左房?jī)?nèi)血液從余留的間隙中排出，以排盡左心內(nèi)殘存的氣體，最后打結(jié)收緊縫線。（2）補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)：此法適用于較大缺損（缺損直徑>3cm），補(bǔ)片材料可選用自體心包或滌綸補(bǔ)片，補(bǔ)片大小較缺損口面積稍大。用Prolene線縫合房缺下緣及補(bǔ)片并打結(jié)，助手將補(bǔ)片展開(kāi)，然后連續(xù)縫合缺損前后緣及補(bǔ)片，最后收緊縫線前，請(qǐng)麻醉醫(yī)師膨肺，使左房?jī)?nèi)血液從余留的間隙中排出，以排盡左心內(nèi)殘存的氣體，最后打結(jié)收緊縫線。注意事項(xiàng)：下腔型缺損下緣的縫合需經(jīng)房間隔縫到部分左房后壁組織，以防殘余缺損。較大的缺損前上緣與主動(dòng)脈竇相距很近，此處縫針不可過(guò)深，防止損傷主動(dòng)脈。心內(nèi)操作結(jié)束，用Prolene線雙層連續(xù)縫合心房切口，徹底排除心腔內(nèi)氣體，開(kāi)放循環(huán)，復(fù)蘇心臟，待循環(huán)平穩(wěn)后，順利停機(jī)，魚(yú)精蛋白中和肝素，徹底止血，縫置心外膜電極，放置心包、縱隔引流管，沖洗術(shù)野，縫合心包，胸骨鋼絲固定，逐層關(guān)胸。三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)1、體位：取右側(cè)臥位，并靠近術(shù)者，右腿屈曲，左腿伸直，雙上肢前伸固定在雙側(cè)拖架上，右腋下適當(dāng)墊高，患者身下放置塑形墊。手術(shù)切口：取左胸后外側(cè)切口，切口前端自腋中線向后繞過(guò)肩胛骨下角下方1橫指處，向后向上至肩胛下角后緣和棘突之間的中點(diǎn)，切開(kāi)皮膚、皮下組織后于肩胛下角后方肌肉薄弱處（聽(tīng)診三角）先切開(kāi)肌肉及筋膜至肋骨平面，在示指和中指引導(dǎo)下，向前用電刀切開(kāi)背闊肌及前鋸肌，向后切開(kāi)斜方肌及菱形肌。用肩胛骨拉鉤拉起肩胛骨，用手指沿肩胛骨下間隙向上觸摸到第2肋骨，切開(kāi)相應(yīng)肋間肌和胸膜，經(jīng)第四肋間進(jìn)胸。探查：用壓腸板將左肺向前下?tīng)繅海瑒?dòng)脈導(dǎo)管大致位于主動(dòng)脈峽部鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的對(duì)側(cè)，用手指放在導(dǎo)管的肺動(dòng)脈端，可觸及連續(xù)性振顫。切開(kāi)縱隔胸膜：沿降主動(dòng)脈縱軸中線切開(kāi)縱隔胸膜，向上至左鎖骨下動(dòng)脈根部，向下肺門(mén)附近。可切斷結(jié)扎最上肋間靜脈。顯露動(dòng)脈導(dǎo)管：將切開(kāi)的縱隔胸膜向肺動(dòng)脈側(cè)分離，至動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈端。用4號(hào)絲線在縱隔胸膜邊緣縫合牽引線4或5針，牽拉并固定于消毒巾上。此時(shí)，可清楚顯露動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)。分離導(dǎo)管：先用組織剪銳性分離導(dǎo)管前壁，小心剪開(kāi)導(dǎo)管上方的韌帶組織，顯露出導(dǎo)管上緣，然后沿導(dǎo)管上緣向上后分離，注意避免損傷喉返神經(jīng)。最后用小直角鉗由下向上，順導(dǎo)管后壁伸出導(dǎo)管上緣，再用直角鉗由上方輕輕將導(dǎo)管后壁間隙適當(dāng)擴(kuò)大，導(dǎo)管四周完全得到游離。套線：應(yīng)用石蠟油浸泡的10號(hào)絲線2根，用小直角鉗引導(dǎo)，繞過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管后壁。結(jié)扎導(dǎo)管：請(qǐng)麻醉醫(yī)師將動(dòng)脈收縮壓短暫降至80mmHg左右，先結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈端，同時(shí)用手指探觸導(dǎo)管肺動(dòng)脈側(cè)振顫是否消失，以收緊結(jié)扎線直至振顫消失為宜。然后再結(jié)扎導(dǎo)管肺動(dòng)脈端。關(guān)胸：沖洗胸腔，用4號(hào)絲線間斷縫合4或5針閉合胸腔，于第7肋間腋中線處放置胸腔閉式引流管。請(qǐng)麻醉醫(yī)師膨脹塌陷的肺組織，雙10號(hào)絲線間斷縫合4針閉合胸腔。逐層間斷縫合切斷的肌肉和皮下組織，并用可吸收線連續(xù)縫合皮膚。四、法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)1、胸部正中切口，縱鋸胸骨，分離胸腺，必要時(shí)結(jié)扎切除，嚴(yán)密止血。2、偏向一側(cè)（多為右側(cè)）切開(kāi)心包，保留較多的心包做右心室流出道補(bǔ)片用。3、探察有無(wú)左上腔靜脈和冠狀動(dòng)脈畸形，確定左心室(觀察前降支)和肺動(dòng)脈發(fā)育情況。4、常規(guī)插管建立體外循環(huán)5、心臟切口：?jiǎn)渭冃膬?nèi)修復(fù)時(shí)，采用平行房室溝的右心房切口。對(duì)于跨瓣環(huán)做右室流出道補(bǔ)片者，從肺動(dòng)脈干近側(cè)做一縱切口向下延長(zhǎng)直至右室中上1/3交界處。切口通過(guò)肺動(dòng)脈瓣環(huán)時(shí)應(yīng)充分暴露瓣膜并盡量保存瓣葉完整，切開(kāi)瓣葉間交界融合直至瓣環(huán)。有肺動(dòng)脈干一側(cè)或兩側(cè)肺動(dòng)脈開(kāi)口狹窄時(shí)，則將肺動(dòng)脈切口向上延伸至兩側(cè)肺動(dòng)脈匯合處或切開(kāi)一側(cè)肺動(dòng)脈開(kāi)口。剪除肥厚的肌肉束：切除肥厚的隔束和壁束，并切除部分室上嵴，使其充分下沉。切除隔束時(shí)，應(yīng)在肥厚的隔束與室間隔之間的間隙中進(jìn)行，避免切穿室間隔。切除肥厚的壁束，充分顯露室間隔缺損，注意勿損傷主動(dòng)脈竇壁和主動(dòng)脈瓣及瓣環(huán)。另外要切除漏斗部前壁的肥厚部分和流出腔內(nèi)增厚的心內(nèi)膜和肺動(dòng)脈瓣下纖維環(huán)，切除或切斷影響右心室舒張的異常肉柱，充分解除右室流出道阻塞，注意勿損傷圓錐乳頭肌和前乳頭肌。修補(bǔ)室間隔缺損：用拉鉤置于三尖瓣口內(nèi)并向右下方牽引，另外一個(gè)拉鉤置于室間隔前緣向左上方牽開(kāi)充分暴露室缺。修剪滌綸補(bǔ)片成圓形，補(bǔ)片大小與室缺相當(dāng)，防止補(bǔ)片過(guò)大扭曲或向右室側(cè)膨出造成右室流出道狹窄。先應(yīng)用帶墊片的雙頭針做間斷縫合，第一轉(zhuǎn)移針從三尖瓣隔瓣根部轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈瓣環(huán)，一頭從心室到心房面縫穿隔瓣根部出針，轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈瓣環(huán)鄰近肌肉縫合一針，另一頭穿過(guò)隔瓣根部針距2.0毫米。第二轉(zhuǎn)移針從隔瓣轉(zhuǎn)移到竇部室間隔，一頭縫穿隔瓣根部，另一頭縫在室間隔的右室面。在第二轉(zhuǎn)移針到圓錐乳頭肌之間再做1到2個(gè)帶墊片的祿式縫合，也縫在室間隔的右室面，緊靠第一針在主動(dòng)脈瓣環(huán)鄰近肌肉做2-3個(gè)祿式縫合。將上述祿式縫合針穿過(guò)補(bǔ)片邊緣，推下補(bǔ)片緊貼室間隔缺損緣依次打結(jié)結(jié)扎。特別指出在危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)均應(yīng)縫在三尖瓣隔瓣根部和竇部室間隔的右室面，不穿透室間隔，三尖瓣環(huán)和中心纖維體，避免損傷傳導(dǎo)束。其它邊緣用4個(gè)0的Prolene右室流出道補(bǔ)片加寬：剪取相應(yīng)大小的心包補(bǔ)片，先將補(bǔ)片縫合在肺動(dòng)脈切口的上緣，探查肺動(dòng)脈瓣環(huán)通暢后用4個(gè)0的Prolene線連續(xù)縫合切口。跨瓣環(huán)右室流出道的加寬標(biāo)準(zhǔn)：體表面積在1m2以下，要順利通過(guò)1.4cm的探條，體表面積在1m2以上，要順利通過(guò)1.7cm的探條。心臟復(fù)跳，待心跳搏動(dòng)有力和血壓平穩(wěn)時(shí)緩慢停機(jī)，并應(yīng)用血管活性藥物多巴胺及硝普鈉輔助循環(huán)。血壓平穩(wěn)后測(cè)右室、左室和肺動(dòng)脈壓力。術(shù)中務(wù)必充分解除右室流出道阻塞和完全閉合室間隔缺損。術(shù)終測(cè)壓如右室/左室收縮壓比值>0.75，必要時(shí)重新轉(zhuǎn)流更換較大的右室流出道補(bǔ)片或修補(bǔ)殘余的室間隔缺損。五、右室流出道疏通手術(shù)1、體位：常規(guī)仰臥位2、手術(shù)切口：胸部正中切口3、縱劈胸骨，常規(guī)建立體外循環(huán)，冷晶體心臟停博液主動(dòng)脈根部順行灌注保護(hù)心肌。4、肺動(dòng)脈瓣交界切開(kāi)術(shù)：（1）探察：瓣膜狹窄者肺動(dòng)脈主干有狹窄后擴(kuò)張，可觸及震顫。（2）切口：在肺動(dòng)脈上方做長(zhǎng)約2厘米左右的縱切口。（3）用拉鉤牽開(kāi)肺動(dòng)脈切口，檢查瓣膜形態(tài)及瓣口大小。用刀沿融合的瓣葉交界切開(kāi)，直至瓣膜根部，注意避免損傷肺動(dòng)脈壁。如果瓣葉肥厚并造成梗阻，可切除瓣葉。（4）經(jīng)肺動(dòng)脈口探察右室流出道，成人應(yīng)能通過(guò)食指，兒童應(yīng)能通過(guò)小指。（5）最后用Prolene線雙層連續(xù)縫合肺動(dòng)脈切口，排盡右心內(nèi)氣體，結(jié)扎縫合線。（6）術(shù)終應(yīng)測(cè)壓，確定肺動(dòng)脈瓣狹窄解除效果。漏斗部肥厚肌束切除術(shù)：（1）右室流出道縱切口：可在切口邊緣縫合牽引線，切口向下延長(zhǎng)不超過(guò)右心室上中1/3交界。（2）助手用拉鉤顯露漏斗部肥厚的肌束，術(shù)者用小圓刀切除肥厚的隔束、壁束及肥厚的室上嵴和漏斗部前壁肥厚的肌肉。（3）應(yīng)將間隔部膨入流出道的肌肉修平，狹窄的肌肉剪除后應(yīng)避免肌肉碎塊脫入心腔內(nèi)，用沖洗水沖洗干凈。（4）若漏斗部廣泛嚴(yán)重狹窄須應(yīng)用心包補(bǔ)片加寬，若肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄則切口向上沿瓣膜交界切開(kāi)瓣環(huán)，用補(bǔ)片加寬。（5）術(shù)畢停止體外循環(huán)后測(cè)定右心室和肺動(dòng)脈壓力以確定狹窄解除情況。心內(nèi)操作結(jié)束，用Prolene線連續(xù)縫右心室切口，徹底排除心腔內(nèi)氣體，開(kāi)放循環(huán)，復(fù)蘇心臟，待循環(huán)平穩(wěn)后，順利停機(jī)，魚(yú)精蛋白中和肝素，徹底止血，縫置心外膜電極，放置心包、縱隔引流管，沖洗術(shù)野，縫合心包，胸骨鋼絲固定，逐層關(guān)胸。六、主動(dòng)脈縮窄成形手術(shù)1、經(jīng)左側(cè)第4肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，可斷第4或第5肋骨。2、沿降主動(dòng)脈縱行切開(kāi)縱隔胸膜，在左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈間游離主動(dòng)脈直至縮窄遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈。在縮窄段近端及遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈分別套阻斷帶。取聚四氟乙烯人工血管一段，剪取補(bǔ)片應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度和寬度。游離肋間動(dòng)脈時(shí)操作應(yīng)輕柔，游離足夠長(zhǎng)度，細(xì)的肋間動(dòng)脈套絲線結(jié)扎，較粗的肋間動(dòng)脈可暫時(shí)套管阻斷。在左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈間安置無(wú)創(chuàng)血管鉗，在縮窄段遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈置無(wú)創(chuàng)血管鉗，分別阻閉縮窄段兩端的降主動(dòng)脈。縱行切開(kāi)縮窄段降主動(dòng)脈，切口上、下端延伸至正常血管壁。剪除血管腔內(nèi)的纖維隔膜組織，用4個(gè)0的Prolene線將補(bǔ)片連續(xù)縫合于主動(dòng)脈切口上，結(jié)扎最后一針前松解遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈阻斷鉗以排除血管腔內(nèi)氣體。沖洗胸腔，用4號(hào)絲線間斷縫合4或5針閉合胸腔，于第7肋間腋中線處放置胸腔閉式引流管。請(qǐng)麻醉醫(yī)師膨脹塌陷的肺組織，雙10號(hào)絲線間斷縫合4針閉合胸腔。逐層間斷縫合切斷的肌肉和皮下組織，并用可吸收線連續(xù)縫合皮膚。七、右室雙出口矯治手術(shù)1、常規(guī)正中開(kāi)胸，切開(kāi)心包時(shí)注意切口要偏向一側(cè)，以備手術(shù)取材之需。2、心外探查，了解心臟及大血管狀況，進(jìn)一步明確手術(shù)方法。3、常規(guī)建立體外循環(huán)，注意插管位置要避免防礙手術(shù)切口及方便手術(shù)操作。4、右室流出道縱切口，要注意避免損傷冠狀動(dòng)脈漏斗支。心內(nèi)探查。經(jīng)切口探查清楚肺動(dòng)脈口并向上延長(zhǎng)切口至主肺動(dòng)脈，視肺動(dòng)脈發(fā)育情況決定切口長(zhǎng)度。疏通右室流出道，視狹窄程度及肌肉肥厚狀況修剪隔束和壁束，盡量保留圓錐乳頭肌。修補(bǔ)室間隔缺損，采用大滌綸片或修剪人造血管補(bǔ)片內(nèi)隧道式方法修補(bǔ)室缺。注意沿隔瓣部分間斷縫合，肌肉緣可連續(xù)縫合。補(bǔ)片加寬肺動(dòng)脈及右室流出道，根據(jù)肺動(dòng)脈發(fā)育程度決定補(bǔ)片寬度，采用自體心包片縫合加寬肺動(dòng)脈及右室流出道。如內(nèi)隧道較大恐阻塞流出道，則可采用外管道連接方式疏通右室流出道至肺動(dòng)脈。不合并肺動(dòng)脈狹窄的病人，上述部分步驟省略。合并肺動(dòng)脈狹窄的病人，停機(jī)后測(cè)壓，判斷疏通是否滿意。八、三尖瓣下移畸形矯治手術(shù)1、常規(guī)正中開(kāi)胸。2、心外探查，了解心臟及大血管狀況，進(jìn)一步明確手術(shù)方法。3、常規(guī)建立體外循環(huán)，注意插管位置要避免防礙手術(shù)切口及方便手術(shù)操作。4、右房縱切口，心內(nèi)探查，了解房化右室大小，三尖瓣下移部位及程度，與右室流出道關(guān)系，三尖瓣發(fā)育狀況，是否合并其他畸形等等。三尖瓣下移畸形常用矯治方法是將下移三尖瓣上提（DANIELSON手術(shù)），注意縫線要用雙頭針帶墊片，穿過(guò)房化右室時(shí)要掌握走行深度。6、注水試驗(yàn)檢查三尖瓣功能狀況，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整修復(fù)至滿以為止。7、合并其他心內(nèi)畸形同時(shí)矯治。8、停機(jī)后用食道超聲檢查三尖瓣功能狀況。9、如修復(fù)困難，可行三尖瓣置換手術(shù)。10、如右室流出道發(fā)育不良，可考慮行改良FONTAN手術(shù)。九、部分型房室隔缺損修補(bǔ)手術(shù)1、常規(guī)正中開(kāi)胸插管建立體外循環(huán)。2、右房斜切口，心內(nèi)探查，了解房間隔缺損位置，大小，二尖瓣病變部位，程度等。視情況修復(fù)二尖瓣，注意反復(fù)注水試驗(yàn)至滿意為止。修補(bǔ)房缺，采用人工材料（或自體心包），瓣環(huán)部位從瓣根部進(jìn)針，注意避免損傷傳導(dǎo)束，其余部分連續(xù)縫合閉合房缺。復(fù)蘇后常規(guī)縫置心外膜起搏電極備用。十、完全型房室隔缺損修補(bǔ)手術(shù)1、常規(guī)正中開(kāi)胸插管建立體外循環(huán)。2、右房斜切口，心內(nèi)探查，了解房間隔缺損、室間隔缺損位置、大小，共同房室瓣結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)及其與房室隔缺損之間的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，是否伴有其他心內(nèi)畸形等。室缺修補(bǔ)，首先確定共瓣左右心分隔的空間位置，修剪合適大小的滌綸補(bǔ)片，室缺肌肉緣用帶墊片雙頭針間斷縫合至補(bǔ)片下緣打結(jié)，補(bǔ)片上緣用雙頭針縫合再縫至共瓣左右心交界處暫不打結(jié)。二尖瓣修復(fù)，根據(jù)瓣膜病變情況修復(fù)之，注意反復(fù)注水試驗(yàn)至滿意為止。房缺修補(bǔ)，修剪合適大小的滌綸補(bǔ)片，將室缺修補(bǔ)的未打結(jié)縫線縫于補(bǔ)片下緣，注意近冠狀靜脈竇部位縫合要避免損傷傳導(dǎo)束。其余部分連續(xù)縫合閉合房缺。三尖瓣修復(fù)，根據(jù)病變情況修復(fù)，注意反復(fù)注水試驗(yàn)至滿以為止。如合并其他心內(nèi)畸形同時(shí)矯治。復(fù)蘇后常規(guī)縫置心外膜起搏電極備用。體外循環(huán)操作常規(guī)一、體外循環(huán)操作管理常規(guī)（總則）1.術(shù)前準(zhǔn)備1.1術(shù)前了解病情：一般狀況：性別、年齡、身高、體重及發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況。病史及合并癥：有無(wú)高血壓、高血脂、高血糖、肺動(dòng)脈高壓、腦血管疾病、出血性疾病、腎病、傳染性疾病及過(guò)敏性疾病等。專(zhuān)科情況：病種、病情及擬采用的術(shù)式。器官功能：心、肺、肝、腦、腎重要器官機(jī)能狀態(tài)。化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血生化、出凝血、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)及血漿蛋白等各項(xiàng)參數(shù)。1.2確定體外循環(huán)方式：根據(jù)術(shù)式等確定擬采用的體外循環(huán)方式，如全身體外循環(huán)、半身體外循環(huán)、左心體外循環(huán)、上下半身分別灌注、低溫低流量、深低溫停循環(huán)等。1.3物品準(zhǔn)備：1.3.1檢查各項(xiàng)儀器設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)。如：人工心肺機(jī)及其附屬設(shè)備、應(yīng)急電源和血泵的手控裝置齊備、激活全血凝固時(shí)間（ACT）檢測(cè)儀+試片若干、血?dú)饧半娊赓|(zhì)檢測(cè)儀及相關(guān)耗材、混合靜脈血氧飽和度檢測(cè)儀及相關(guān)耗材（根據(jù)術(shù)式和體外循環(huán)方式的需要）、真空輔助靜脈引流裝置+管道（根據(jù)術(shù)式和體外循環(huán)方式的需要）、血糖檢測(cè)儀+耗材（嬰幼兒、應(yīng)用平衡超濾及特殊病例準(zhǔn)備）、CO2裝置+管道+流量表、管道鉗6～10把、管道鎖緊器+扎帶（若干）、體外循環(huán)（ECC）記錄用品（表格、筆、計(jì)算器）、氧合器+支架、血液回收器+支架、動(dòng)脈微栓過(guò)濾器+支架、心肌保護(hù)灌注裝置+支架、超濾器+支架等。1.3.2耗材：選擇高質(zhì)量的耗材，所用的耗材必須有相同的備份。如：ECC全套配套管道、動(dòng)脈插管+接頭、靜脈插管+接頭、軟、硬心內(nèi)外吸引頭各1、一次性吸引器頭1個(gè)、停搏液灌注用品：停搏液灌注針/冠狀動(dòng)脈灌注管（頭）/靜脈橋灌注頭/冠狀靜脈竇逆行灌注管/冠狀動(dòng)脈灌注轉(zhuǎn)換器（“Y”型或多頭）、左心引流管、各種型號(hào)的無(wú)菌備用接頭、特殊手術(shù)的特殊用品和插管、各種型號(hào)的注射器、消毒用品及膠布、輸液器及輸血器等。1.3常用藥品及液體：各種藥品嚴(yán)格查對(duì)，待用藥品需有明確的標(biāo)示或標(biāo)簽。如：乳酸鈉林格液、代血漿類(lèi)或明膠類(lèi)膠體液、生理鹽水、碳酸氫鈉溶液、甘露醇溶液、晶體停搏液、人血白蛋白注射液、肝素、魚(yú)精蛋白、呋塞咪、氯化鉀、氯化鈣或葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、利多卡因、地塞米松或甲潑尼龍、維生素C、鹽酸去氧腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉、腎上腺素等。1.4制定預(yù)充方案根據(jù)手術(shù)的難易程度、體外循環(huán)時(shí)間的長(zhǎng)短、術(shù)中溫度的控制范圍、病人年齡及基礎(chǔ)代謝等綜合因素來(lái)制定ECC預(yù)充和血液稀釋方案。1.4.1體內(nèi)血容量計(jì)算：公式：總血容量＝體重（㎏）×血容量（ml/kg）；參考計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。表1血容量計(jì)算參考標(biāo)準(zhǔn)體重（㎏）血容量（ml/kg）≦1085～20㎏80～30㎏75～40㎏70～50㎏65＞50㎏601.4.2血液稀釋標(biāo)準(zhǔn)：常溫ECC中Hct不低于0.25；低溫ECC中Hct不低于0.20。1.4.3預(yù)充RBC：對(duì)于體重小或術(shù)前貧血（Hct≤0.30）的患者需要預(yù)充紅細(xì)胞。1.4.4放血：對(duì)于高血紅蛋白或超大體重者應(yīng)在轉(zhuǎn)機(jī)前放血，以減少ECC對(duì)血液成分的機(jī)械性損傷。放血量＜體內(nèi)血容量的20%，同時(shí)要根據(jù)血壓補(bǔ)充適量的液體。2.體外循環(huán)前的準(zhǔn)備2.1體外循環(huán)中用藥：稀釋、抽取體外循環(huán)中用藥并核對(duì)標(biāo)簽。2.2心肌保護(hù)液的配制：托馬氏心肌保護(hù)液490ml+5%NaHCO38-10ml2.3人工心肺系統(tǒng)安裝及排氣：2.3.1正確連接氧合器、管道、改良超濾管道及心肌保護(hù)灌注裝置。2.3.2調(diào)節(jié)吸引泵的壓緊度。2.3.3預(yù)充CO2。2.3.4預(yù)充排氣。2.3.5調(diào)節(jié)主泵壓緊度。2.3.6加入預(yù)充液/藥。2.3.7氧合器自身循環(huán)。2.3.8連接安全監(jiān)測(cè)裝置。2.3.92.3.10插管的準(zhǔn)備。2.3.11術(shù)野血液吸引：體內(nèi)肝素化3min后（ACT＞300s）啟動(dòng)吸引泵。2.3.12與動(dòng)、靜脈插管對(duì)接并核對(duì)。2.3.13ECC前的檢查：ACT值＞480s、動(dòng)脈和靜脈管路連接正確，牢靠，順暢、水箱內(nèi)水溫和水位合適、自身循環(huán)或其它側(cè)路循環(huán)管道鉗閉、動(dòng)脈供血管路鉗開(kāi)放、氣體流量及濃度適當(dāng)、氧合器貯血室各排氣孔無(wú)阻塞（用負(fù)壓除外）、灌注中所用藥物稀釋并已抽好備用、記錄用品齊全并詳細(xì)記錄灌注前的動(dòng)脈壓，靜脈壓，溫度等基礎(chǔ)值。3.體外循環(huán)管理3.1ECC開(kāi)始（前并行期）：緩慢啟動(dòng)ECC機(jī)主泵，給予合適的氣體流量，嚴(yán)密觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓和泵壓的變化，通過(guò)血液顏色和血氧飽和度監(jiān)測(cè)裝置嚴(yán)密觀察氧合器氧合情況，嚴(yán)密觀察靜脈引流情況，精確掌握出入平衡，待動(dòng)脈血流量達(dá)到50ml/（kg·min）以上且無(wú)異常情況，同時(shí)行血流降溫。開(kāi)始降溫時(shí)降溫水的溫度通常調(diào)至25℃～30℃3.2ECC灌注中的管理：3.2.1灌注流量：常溫下成人灌注流量2.1～2.8L/（m2·min）或50～80ml/(kg·min)，小兒2.6～3.2L/（m2·min）或100～150ml/(kg·min)。低溫下根據(jù)不同溫度下的機(jī)體耗氧量（視混合靜脈血氧飽和度和血?dú)庵笜?biāo)）可相應(yīng)地降低灌注流量。深低溫時(shí)可采用低流量或停循環(huán)。停循環(huán)時(shí)限見(jiàn)表2。表2停循環(huán)的安全時(shí)限咽溫（℃）氧耗（%）安全停循環(huán)時(shí)間（min）3710052850102533152225201520403.2.2灌注壓（MAP）：除深低溫低流量外ECC中MAP成人應(yīng)維持在60～90mmHg；嬰幼兒MAP應(yīng)維持在30～70mmHg。偏離以上范圍應(yīng)及時(shí)使用血管活性藥物調(diào)控。3.2.3中心靜脈壓（CVP）：靜脈引流量常常制約動(dòng)脈灌注量，靜脈引流不暢會(huì)造成腦淤血、肝淤血等不良后果，灌注中的CVP0～5mmHg為適宜（因插管位置亦可為負(fù)壓）。3.2.4溫度控制：嬰幼兒預(yù)充液要用32℃～35℃水溫加熱。開(kāi)始降溫時(shí)水溫設(shè)置在30℃，根據(jù)手術(shù)要求逐漸降低，復(fù)溫時(shí)水溫不高于39℃，鼻咽溫和水溫的溫差控制在10℃以內(nèi)。降溫幅度和復(fù)溫時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)手術(shù)步驟確定，在升主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)鼻咽溫在343.2.5抗凝監(jiān)測(cè)：常溫體外循環(huán)應(yīng)30min測(cè)1次；低溫體外循環(huán)可適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間。3.2.6含血停搏液灌注：首次灌注量10～20ml/kg；再次灌注量為首次灌注量的1/3～1/2；間隔時(shí)間為20～30min。停搏液灌注壓（經(jīng)BCD測(cè)壓）：升主動(dòng)脈根部順行灌注成人120～180mmHg；冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接灌注成人≤病人舒張壓；冠狀靜脈竇逆行灌注壓成人40～60mmHg；經(jīng)血管橋灌注80～100mmHg。再灌注時(shí)與臺(tái)上聯(lián)系。3.2.7血?dú)饧半娊赓|(zhì)的管理：常規(guī)每隔20～30min測(cè)動(dòng)脈血?dú)?次，危重病人可采用CDI連續(xù)監(jiān)測(cè)。及時(shí)糾正和調(diào)節(jié)血?dú)夂脱洕舛龋瑢⒏黜?xiàng)指標(biāo)控制在正常范圍。3.2.8血液稀釋度的控制：低溫ECC中Hct維持在0.20～0.25之間，嬰幼兒、老年人維持在0.25～0.28之間。復(fù)溫后和停機(jī)前可通過(guò)超濾、利尿、輸入RBC液提高Hct≥0.28。3.2.9吸引泵的管理：及時(shí)吸引術(shù)野血液，避免負(fù)壓過(guò)大。3.2.10尿量監(jiān)測(cè)：ECC中尿量應(yīng)大于2ml/(kg·h)，嬰幼兒除外。尿少應(yīng)督促檢查原因并及時(shí)處理。3.2.11安全監(jiān)測(cè)：需行氣泡、主泵壓、靜脈引流負(fù)壓等安全監(jiān)測(cè)。主泵壓控制在300mmHg以下，泵壓高應(yīng)及時(shí)查找原因并對(duì)癥處理。3.2.12真空輔助靜脈引流（VAVD）的管理：一般成人負(fù)壓控制在－20～－55mmHg，兒童－10～－30mmHg，最大不超過(guò)－60mmHg，以靜脈引流管道不發(fā)生抖動(dòng)和充足的引流量為佳。3.3停機(jī)前指標(biāo)：3.3.1心率、心律和心力：成人心率70～100/min，兒童90～130/min，嬰幼兒120～160/min；無(wú)頑固性室性心律失常；心肌收縮有力。3.3.2溫度：鼻咽溫36～37℃、直腸溫35.5～36℃，額頭及四肢末梢皮膚溫暖。3.3.3血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等：血?dú)饧半娊赓|(zhì)各項(xiàng)指標(biāo)正常。經(jīng)皮血氧飽和度≥95%。Hct≥0.28。3.3.4平均動(dòng)脈壓和靜脈壓：平均動(dòng)脈壓：兒童＞60mmHg，成人＞70mmHg。CVP：＜10mmHg（特殊病種除外）。具備上述指標(biāo)后，逐漸減少靜脈引流的同時(shí)降低動(dòng)脈流量，術(shù)前心功能差者流量降至20ml/(kg·min)并維持3～5min，無(wú)異常變化方可停機(jī)。4.體外循環(huán)停止后的管理4.1氧合器自身循環(huán)：根據(jù)需要可行氧合器自身循環(huán)，或應(yīng)用超濾器進(jìn)行濃縮機(jī)血。4.2動(dòng)脈輸血：停止ECC后早期應(yīng)根據(jù)病情行動(dòng)脈輸血。必要時(shí)行改良超濾。4.3肝素中和：魚(yú)精蛋白給予半量后應(yīng)停止吸引泵的使用，全量給完后應(yīng)提示臺(tái)上盡早拔除動(dòng)脈插管。魚(yú)精蛋白完全輸入后5～10min復(fù)查ACT，長(zhǎng)于基礎(chǔ)值20s以上時(shí)應(yīng)酌情追加。4.4機(jī)器內(nèi)余血回收：將機(jī)內(nèi)余血注入無(wú)菌容器內(nèi)。剩余機(jī)血內(nèi)肝素中和可參考：魚(yú)精蛋白3～5mg/100ml機(jī)血。4.5ECC機(jī)的撤除：待患者一切穩(wěn)定方可撤除ECC機(jī)。清潔儀器表面污漬。遇有傳染病患者整個(gè)系統(tǒng)在撤除ECC管道前用高濃度消毒劑循環(huán)，確保每一個(gè)部位都能與消毒劑充分接觸。清點(diǎn)物品。關(guān)掉全部設(shè)備電源。將設(shè)備置放于安全處。4.6整理記錄：檢查并填寫(xiě)完整記錄單上各項(xiàng)目，將體外循環(huán)記錄歸入病歷。4.7登記：作好計(jì)價(jià)錄入、填寫(xiě)手術(shù)登記、數(shù)據(jù)庫(kù)錄入、開(kāi)處方、領(lǐng)藥。4.8隨診：術(shù)后應(yīng)注意觀察患者是否存在與ECC相關(guān)的并發(fā)癥。二、小兒體外循環(huán)管理小兒，尤其是嬰幼兒的心、腦、肺、腎、神經(jīng)、內(nèi)分泌等組織器官尚未發(fā)育成熟，對(duì)ECC灌注設(shè)備、灌注管理有著更高的要求。1.術(shù)前準(zhǔn)備1.1術(shù)前訪視：詳閱病歷，重點(diǎn)了解畸形復(fù)雜程度、手術(shù)方案、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況、凈體重、凈身高、有無(wú)藥物過(guò)敏史；心、腦、肺、肝、腎等臟器功能狀況；凝血功能及血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等生化指標(biāo)。根據(jù)體重或體表面積，制定預(yù)充、體外循環(huán)方案。小兒體表面積(BSI)的計(jì)算公式：BSI(m2)=0.035×體重(kg)+0.1。1.2物品準(zhǔn)備的特殊要求：1.2.1氧合器：嬰幼兒要選用優(yōu)質(zhì)膜肺，要求預(yù)充量少，氣體、熱交換性能好，有條件者可選用肝素涂層膜肺。小兒基礎(chǔ)代謝率高，選擇氧合器時(shí)新生兒要達(dá)到200ml/(kg·min)氧合量，兒童要達(dá)到150ml/(kg·min)氧合量方能滿足需要。1.2.2管道：<13kg者應(yīng)全部采用1/4管道（1/4管道每米預(yù)充量32ml）。有條件者可選用肝素涂層管道。1.2.3動(dòng)脈微栓過(guò)濾器：濾網(wǎng)孔徑多為40微米。在滿足流量的前提下應(yīng)盡量選擇預(yù)充量小的產(chǎn)品，頂部排氣管最好能同時(shí)做泵壓監(jiān)測(cè)。1.2.4超濾器：小兒心臟手術(shù)應(yīng)盡量應(yīng)用平衡超濾（Z－BUF）和改良超濾(MUF)。1.2.5混合靜脈血氧飽和度（SVO2）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：SVO2是灌注流量的敏感指標(biāo)，對(duì)ECC中O2供、O2耗的了解有著重要意義。1.2.6變溫水毯：小兒BSA較成人相對(duì)大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪少，體溫易受環(huán)境的影響，尤其是應(yīng)用MUF或深低溫停循環(huán)（DHCA）者變溫水毯是必備物品。1.2.7儀器設(shè)備：膠體、晶體滲透壓測(cè)定儀、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)測(cè)定儀+配套用品、ACT測(cè)定儀+配套用品、主泵壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。1.2.8插管的準(zhǔn)備：根據(jù)體重不同參考選擇相應(yīng)的升主動(dòng)脈、上腔靜脈和下腔靜脈插管口徑見(jiàn)表4。表4升主動(dòng)脈、上腔靜脈和下腔靜脈插管口徑選擇參考體重（kg）主動(dòng)脈插管口徑（Fr）上下腔靜脈插管口徑（Fr）<108～1012～14～1512～1416～18～2014～1618～20～3016～1822～28～4018～2030～32～5020～2232～34注：下腔靜脈插管口徑同上腔靜脈或粗2Fr。1.3預(yù)充及血液稀釋的有關(guān)問(wèn)題：1.3.1膠體滲透壓（COP）：稀釋后COP≥18mmHg。膠體液主要選用人血白蛋白注射液。1.3.2血液稀釋計(jì)算：小兒體內(nèi)血容量計(jì)算參考見(jiàn)表5。表5小兒體內(nèi)血容量計(jì)算參考年齡（歲）血容量（ml/kg）<1851～3804～6757～1070可預(yù)充的液體量（ml）=（患者Hct－擬稀釋Hct）÷擬稀釋Hct×患者體液總量（ml）需預(yù)充的全血量（ml）=[擬稀釋Hct×(患者體液總量+預(yù)充總量)～患者Hct×患者體液總量]÷0.4(庫(kù)血的Hct值)需預(yù)充RBC量（ml）＝[擬稀釋Hct×(患者體液總量+預(yù)充總量)～患者Hct×患者體液總量]÷0.6（RBC懸浮液的Hct值）1.3.3紫紺型先心病的血液稀釋?zhuān)鹤辖C型先心病多伴有高Hct、Hb，術(shù)中降溫幅度大，為了減少ECC中RBC的破壞，保證良好的微循環(huán)灌注，需要較大的稀釋度。因此，在麻醉后或體外循環(huán)前用膠體液置換出一定量的全血以達(dá)到理想的稀釋指標(biāo)，有效的保留凝血因子，減少術(shù)后血液制品的用量。1.3.4伴有肺動(dòng)脈高壓的血液稀釋?zhuān)夯居萌z體預(yù)充并適當(dāng)加大甲潑尼龍的預(yù)充量（20mg/kg）。1.4機(jī)器用藥：肝素鈉2mg/100ml預(yù)充液、5mg/100ml預(yù)充血或血漿；甲潑尼龍15mg/kg；MgSO40.3～0.8；KCl用量根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果。ECC中根據(jù)灌注壓酌情應(yīng)用鹽酸去氧腎上腺素、酚妥拉明等血管活性藥物。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和庫(kù)血、血漿的用量酌情給予CaCl2或葡萄糖酸鈣。1.5ECC方式的選擇：1.5.1常溫不停跳：適用于不需要補(bǔ)片的房間隔缺損或單純的肺動(dòng)脈瓣狹窄等簡(jiǎn)單手術(shù)。1.5.2淺低溫停跳：咽溫降至28℃～30℃，適用于阻斷循環(huán)時(shí)間﹤1.5.3深低溫低流量：咽溫降至20℃±2℃1.5.4深低溫停循環(huán)：適用于新生兒、大血管和復(fù)雜先心病的矯治。2.嬰幼兒ECC的體外循環(huán)管理2.1不同ECC方式的管理共性：2.1.預(yù)充液預(yù)熱：無(wú)論采用何種灌注方式，因嬰幼兒體內(nèi)血容量少緩沖能力差，為此在體外循環(huán)前預(yù)充液必須用32℃～352.1.2O2濃度調(diào)節(jié)：應(yīng)用膜肺時(shí)氧濃度預(yù)設(shè)在60%～70%,紫紺者預(yù)設(shè)在30%～40%，ECC開(kāi)始3～5min后根據(jù)溫度再下調(diào)。ECC中PaO2控制在150～300mmHg，PCO2控制在30～40mmHg。2.1.3泵壓監(jiān)測(cè)：轉(zhuǎn)流開(kāi)始須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)泵壓，當(dāng)流量>100ml/(kg·min)時(shí)，泵壓應(yīng)<280mmHg。2.1.4血流降溫：當(dāng)流量>100ml/(kg·min)且靜脈引流通暢，動(dòng)、靜脈壓無(wú)異常變化方可行血流降溫。初始降溫水溫不應(yīng)<28℃2.1.5循環(huán)阻斷順序：下腔靜脈、上腔靜脈、升主動(dòng)脈。以便判斷是否合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等其它畸形。2.1.6灌注流量：應(yīng)以混合靜脈血氧飽和度（SVO2）和降溫幅度為依據(jù)，同時(shí)參考pH、HCO3～、BE值的變化。2.1.7灌注壓：MAP維持在40～60mmHg。2.1.8灌注中Hct：應(yīng)不<0.25，停機(jī)前應(yīng)用利尿劑或超濾器，使Hct在停機(jī)時(shí)回升至0.28以上。2.1.9電解質(zhì)：電解質(zhì)應(yīng)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整，小兒補(bǔ)鉀的計(jì)算公式：15%KCl(ml)=[(4.5～實(shí)測(cè)值)×0.3×體重（kg）]÷22.2特殊灌注管理：2.2.1低溫低流量的灌注管理：側(cè)枝循環(huán)豐富、PDA漏診或大血管手術(shù)等因素造成大量回心血液而影響手術(shù)操作，此時(shí)應(yīng)先降溫，然后再減低灌注流量。降低流量原則上應(yīng)根據(jù)混合SVO2>65%和維持血?dú)庵翟谡７秶鸀樵瓌t。臨床經(jīng)驗(yàn)溫度與流量的關(guān)系見(jiàn)表6。表6一般溫度與流量的關(guān)系咽溫范圍（℃）流量范圍（ml/kg.min～1）30～3360～8028～3050～6022～2630～50<205～20合并PDA者，如果PDA縫合是在ECC下進(jìn)行，將咽溫降低<20℃2.2.2深低溫停循環(huán)的特殊處理：預(yù)充液中加入甲潑尼龍15mg/kg；麻醉后頭部置冰有利于腦局部降溫；開(kāi)胸后用4℃冷水經(jīng)變溫水毯行全身降溫（開(kāi)胸前咽溫不能低于32℃）；體外循環(huán)平穩(wěn)后用低于血溫10℃的水溫行血流降溫，在溫度下降的同時(shí)相應(yīng)降低氧濃度；心臟停跳后灌注心臟停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)；咽溫降至15℃，直腸溫降至20℃時(shí)停止動(dòng)脈灌注并鉗夾動(dòng)脈供血管。同時(shí)降低氧流量至最小，嚴(yán)格記錄停循環(huán)開(kāi)始時(shí)間；將體內(nèi)血自上腔靜脈、下腔靜脈引流管放至氧合器，當(dāng)CVP低于2cmH2O時(shí)鉗夾上、下腔靜脈引流管；開(kāi)放氧合器自身循環(huán)通路，用200～300ml/min的流量行自身循環(huán)。待心內(nèi)操作完畢恢復(fù)全身循環(huán)SVO2升至≥80%時(shí)行血流復(fù)溫，嚴(yán)格控制水溫并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)SVO2，始終維持SVO2≥3.常規(guī)超濾（CUF）和改良超濾（MUF）CUF和MUF的應(yīng)用是嬰幼兒ECC技術(shù)的一個(gè)重要組成部分，能快速清除體內(nèi)多余的水分，從而提高Hct和膠體滲透壓，減輕組織器官的水腫。3.1CUF的使用時(shí)機(jī)：當(dāng)直腸溫>32℃3.2使用MUF的時(shí)機(jī)：停機(jī)后血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定，魚(yú)精蛋白中和前。停機(jī)后的處理停機(jī)后的處理見(jiàn)總則。開(kāi)胸、體外循環(huán)的建立、關(guān)胸操作常規(guī)1、體位：病人入手術(shù)室后仰臥，全麻成功后擺放體位：置背墊于患者背部正中及頸部，頭部稍后仰。雙上肢海綿墊包裹中單固定于手術(shù)床兩側(cè)。患者頭端置頭架、足側(cè)置托盤(pán)。消毒鋪單：以2％碘酒涂擦術(shù)野1遍，范圍上至下頜與面部移行處，下至臍下10CM，兩側(cè)至肩關(guān)節(jié)、腋后線；75％酒精脫碘3遍。先鋪中單于胸部?jī)蓚?cè)，隔離頸、胸前部無(wú)菌區(qū)，再于頭架鋪中單，隔離頭部和術(shù)野。然后鋪4塊治療巾（小單），分別于兩側(cè)、腹部、頭架。暴露術(shù)野上至胸骨上凹上5CM，下至劍突下10CM，兩側(cè)距胸骨正中線15－20CM。再鋪大單：頭架一塊，腹部以下至托盤(pán)兩塊；術(shù)野兩側(cè)鋪中單兩塊；頭架至兩邊拉中單兩塊，末端固定于距手術(shù)床1.5－2米處。術(shù)野皮膚暴露部分以手術(shù)貼膜（帶引流袋）覆蓋并平整。固定吸引管及電刀于患者左側(cè)中單上。采用胸部正中切口，上自胸骨上緣下1CM，下至劍突下1CM切開(kāi)皮膚，皮下用電刀切開(kāi)，出血以電凝止血，電凝大小40J，深達(dá)胸骨骨膜。下端切開(kāi)腹直肌前鞘，輕柔分離劍突下組織；上端至胸骨上凹。用開(kāi)力鉗貼胸骨后逐次深入分離兩側(cè)胸骨后組織。然后用電動(dòng)胸骨鋸自下而上沿正中線切開(kāi)胸骨，鋸前通知麻醉臨時(shí)脫開(kāi)呼吸癟肺。骨髓腔以骨臘封涂止血，骨膜出血用電凝止血。放置胸骨牽開(kāi)器于胸骨下段，稍牽開(kāi)并進(jìn)一步檢查止血。電刀切開(kāi)胸腺及脂肪組織至暴露無(wú)名靜脈和心包。提起心包并縱行切開(kāi)，下至心包膈肌反折處向兩側(cè)呈“T”型切開(kāi)；上至心包主動(dòng)脈反折。懸吊兩側(cè)心包于皮下組織。探查心臟外形、大小、震顫、有無(wú)異常畸形。助手用長(zhǎng)紗布條纏繞固定各種灌吸管道（硬灌吸、軟灌吸、左心吸引、停跳液灌注管），以艾力思鉗固定于患者右側(cè)中單上。然后肝素化建立體外循環(huán)：升主動(dòng)脈靠近弓部縫荷包兩道分別開(kāi)口于兩側(cè)，套膠管；剪除荷包內(nèi)主動(dòng)脈外膜，根據(jù)體重及體表面積大小選擇主動(dòng)脈插管。尖刀切口插入主動(dòng)脈插管，標(biāo)志線向足側(cè)，勒緊兩道荷包線，絲線打結(jié)固定主動(dòng)脈插管于膠管上。敲擊主動(dòng)脈插管排除附壁氣泡。術(shù)者與灌注師配合排氣后連接主動(dòng)脈插管于循環(huán)管道，兩把艾力思鉗固定于頭架下方中單上。腔靜脈引流：①單純主動(dòng)脈手術(shù)者，右心耳縫荷包套膠管，荷包內(nèi)切口插入腔房管，深度以腔房管兩道標(biāo)志線為準(zhǔn)；絲線固定腔房管于膠管上。于升主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈比鄰處鈍＋銳性游離升主動(dòng)脈側(cè)壁及后壁，直角鉗鉗夾套帶。②對(duì)于二尖瓣手術(shù)或右房需切開(kāi)者，上下腔靜脈分開(kāi)插管，插管粗細(xì)依體重及體表面積而定。上腔引流縫合于上腔