缺血性腦血管病

——從病理生理到臨床

1整理課件缺血性中風是中風最常見的類型我國中風的發病率： 男性約為89.6~314/10， 女性約為76.7-212.2/10萬，中風的死亡率約是急性心梗的4~6倍。2整理課件腦血管病變腦血管病變動脈粥樣硬化小動脈硬化淀粉樣變性血管病遺傳性血管病〔CADASIL/CARASIL〕血管炎纖維結構不良癥

3整理課件腦血流灌注障礙腦血流灌注障礙〔循環障礙腦病〕

腦梗死：急性持續性局部腦血流阻斷

TIA：急性短暫性局部腦血流阻斷腦功能異常：慢性全腦供血不全4整理課件106040503020神經細胞不可逆性損害閾值神經結構損害的閾值神經機能障礙閾值慢性腦供血缺乏半暗帶正常腦血流ml/100g/min中央區腦缺血的程度與腦損害TIA梗塞5整理課件腦血管病慢性腦血管病急性腦血管病慢性腦供血缺乏〔腦動脈硬化癥〕血管性癡呆缺血性腦血管病短暫性腦缺血性發作RIND腦梗死

血栓性梗死栓塞性梗死腔隙性梗死分水嶺梗死出血性梗死多發性梗死出血性腦血管病腦出血蛛網膜下腔出血腦血管病分類6整理課件腦缺血的形式與后果缺血的范圍、程度和時間缺血的后果持續性完全性腦血流阻斷栓塞性腦梗死進行性局部性腦血流阻斷血栓性腦梗死系統性血壓下降分水嶺腦梗死一過局部性腦血流阻斷TIA慢性持續性輕度腦供血缺乏Binswanger綜合征/腔隙堵塞血流阻斷后再通腦梗死出血性轉化

7整理課件動脈粥樣硬化病理分期

早期：脂紋中期：纖維斑塊進展期：粥樣斑塊頸內動脈頸內動脈海綿竇內段頸內動脈顱外段頸總動脈分叉處頸總動脈根部8整理課件

動脈粥樣硬化的危險因子高血壓糖病尿高脂血癥吸煙酗酒內皮損傷巨噬細胞膽固醇紅細胞泡沫細胞脂肪沉積9整理課件10整理課件動脈粥樣硬化的后果管腔狹窄血栓形成血栓脫落遠端栓塞梭狀動脈瘤動脈瘤破裂11整理課件小動脈硬化直徑500μm以下的小動脈分布于腦深部的穿支動脈病理根底是：小動脈內皮細胞下透明樣〔玻璃樣〕變性小動脈平滑肌細胞壞死滲出呈嗜伊紅染色12整理課件13整理課件14整理課件小動脈性腦梗死主要指腔隙性腦梗死，72%SAO型缺血卒中有高血壓。腔隙性堵塞〔LACI〕：表現為腔隙綜合征，大多是底節，橋腦小穿通支閉塞。15整理課件皮質下動脈硬化性腦病中老年起病，55-65歲；常年高血壓病史，反復血管事件；慢性進行性癡呆，認知功能障礙；影象學見腦白質萎縮，室旁白質多發腔隙性梗死和白質疏松現象。16整理課件伴有皮質下堵塞和白質腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈病又稱CADASIL有人稱之為遺傳性多堵塞癡呆病近幾年來歐美新發現的一種特殊型腦血管病或血管性癡呆病我國的報告也逐漸增多CADASIL17整理課件18整理課件慢性腦供血缺乏

ChronicCerebralCirculationInsufficiency〔CCCI〕

19整理課件腦血管病慢性腦血管病急性腦血管病慢性腦供血缺乏〔腦動脈硬化癥〕血管性癡呆缺血性腦血管病短暫性腦缺血性發作RIND腦梗死

血栓性梗死栓塞性梗死腔隙性梗死分水嶺梗死出血性梗死多發性梗死出血性腦血管病腦出血蛛網膜下腔出血腦血管病分類20整理課件定義由腦動脈循環障礙引起的頭重、頭暈、記憶力減退等自覺病癥，臨床呈波動性。早期：臨床體格檢查和CT等影像學診斷均未發現有提示血管性或其他腦器質性病變的改變晚期：腦缺血變性〔腦白質脫髓鞘改變，MRI多發小片狀異常信號〕，血管造影可見動脈血管異常。

21整理課件ChronicInsufficiencyofCerebralCirculation(CICC)Zh

Nevropatol

Psikhiatr

ImSSKorsakova.1987;87(8):1150-6.Clinicalexpertclassificationofchroniccerebrovascularinsufficiency22整理課件InitialManifestationsofCerebrovascularInsufficiency(IMCI)

ZhNevropatolPsikhiatrImSSKorsakova.1996;96(6):12-5.Theclinicalessenceoftheterm"theinitialmanifestationsofcerebralcirculatoryinsufficiency"

[ArticleinRussian]

23整理課件106040503020神經細胞不可逆性損害閾值神經結構損害的閾值神經機能障礙閾值慢性腦供血缺乏半暗帶正常腦血流ml/100g/min中央區腦缺血的程度與腦損害TIA梗塞24整理課件?慢性腦供血缺乏?概念的局限性主要在歐洲國家〔德國和俄羅斯〕和日文文獻中出現日本1990年制定了診斷標準英文文獻較少使用在我國科普雜志較常用25整理課件?慢性腦供血缺乏?概念的必要性作為一個病理生理概念經常被使用慢性腦供血缺乏可存在于腦梗死之前或之后臨床確實存在這樣一組患者的群體概念的科學性還需要臨床實驗室研究支持26整理課件與?慢性腦供血缺乏?有關的一些概念椎基底動脈系統TIA椎基底動脈供血缺乏腦供血缺乏腦動脈硬化癥27整理課件CCCI的病理生理學腦組織長期、慢性缺血、缺氧能量代謝障礙、葡萄糖利用減少蛋白質合成障礙神經遞質改變膽堿能受體缺失腦白質損害和神經元功能缺陷28整理課件病因血管因素：動脈硬化、動脈炎、動脈狹窄血流動力學因素：高血壓、低血壓血液因素：血粘度高、高血糖、高血脂、血小板增多其他因素：肥胖、吸煙、嗜酒

29整理課件流行病學40歲以上人群相當常見發病率隨年齡增長60歲以上人群發病率在80%以上腦卒中、老年性癡呆的前期狀態不加控制開展為腦梗死、老年性癡呆30整理課件臨床表現反復發作的頭暈、頭昏、頭重、頭痛病癥波動性伴心煩、耳鳴、焦慮、抑郁、失眠多夢、記憶力減退、注意力不集中逆行性遺忘、定向障礙、個性改變等31整理課件

臨床表現可有高血壓或眼底動脈硬化病史神經系統查體正常32整理課件輔助檢查CT、MRI、TCD、PET、SPECT、MRA、DSA血液流變學檢查、腦循環測定等33整理課件

診斷標準

日本厚生省1990

1臨床表現由腦的循環障礙引起的各種自覺病癥不出現腦的局灶體征。(3)多數伴高血壓。(4)眼底動脈呈動脈硬化性改變。(5)在腦灌流動脈可聽到血管雜音。

34整理課件診斷標準

日本厚生省19902．CT、MRI未見血管性器質性腦病變3其他(1)腦DSA或頸部TCD等顯示腦動脈閉塞或狹窄(2)腦循環測定示腦血流減低。(3)年齡根本在60歲以上〔可放寬到45歲以上〕(4)確切地排除可引起上述自覺病癥的其他疾病35整理課件臨床分類根據是否并發腔隙性梗死和腦梗死分為三類：CCCI—I型：單純慢性腦供血缺乏CCCI—II型：慢性腦供血缺乏+腦實質改變(CT或MRI腔隙性梗死/腦梗死)CCCI—III型：腦實質改變+慢性腦供血缺乏36整理課件臨床分期早期為腦供血缺乏的早期病癥中期為TIA和腦梗死晚期為腦梗死后遺癥和復發梗死期37整理課件治療原那么

單純性CCCI改善腦循環、去除危險因子(如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖等)CCCI-II型或Ⅲ型分別按腔隙梗死或腦梗死處理38整理課件治療措施內科治療控制危險因素、改善腦血流、抗血小板聚集、改善腦代謝和保護神經細胞等。外科治療頸動脈內膜切除術、顱內-顱外動脈直接吻合術、血管重建術、頸動脈成形支架置入術等。39整理課件治療藥物步復邁R緩釋片/注射液〔鹽酸丁咯地爾〕擴張腦血管，保護神經細胞，改善微循環，多重機制治療慢性腦供血缺乏。二氫麥角堿〔喜得鎮瑞士山得士藥廠〕：

a-受體阻斷劑,尚能降低血小板的活性和血細胞對血管壁的附著,從而改善微循環,用來治療各種慢性腦供血缺乏引起的病癥,但大量的臨床資料未顯示確切的療效.○40整理課件治療藥物尼莫地平〔尼膜同拜耳〕選擇性鈣離子拮抗劑,可明顯改患者的腦血管功能，增加腦供血、降低腦血管阻力和臨界力以及改善腦血管彈性和自動調節功能.氟桂利嗪(西比靈西安楊森)非選擇性鈣通道阻滯劑，能減少靜脈收縮，防止各種原因刺激下鈣離子〔Ca2+〕過量跨膜進入細胞而造成細胞損害.41整理課件治療藥物藥物作用機制主要品牌廠家