1

降低患者跌倒發生率

——不倒翁圈成果匯報1整理課件2圈名及圈徽不倒翁圈意在希望科室的患者會像不倒翁一樣，不會發生跌倒事件。又深層次的代表了“無論外界的阻力多么強大，護理平安的金字塔永遠屹立不倒〞。2整理課件3圈成立及人員輔導員：XX圈長：XX圈員：XX圈員：XX圈員：XX圈員：陳鳳霞成立時間：2021年5月18日結束時間：2021年9月3整理課件4品管圈啟動步驟2.活動方案擬定4.目標設定3.把握現狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施DO確認CHECK10.檢討及改進1.主題選定方案PLAN處置ACTION沒有效果有效果4整理課件5一、主題選定5整理課件6一、主題選定名詞定義跌倒(FALL)是指在預知或無預知的情況下，個體突然跌在地上或其他較低的位置。按照國際疾病分類（TCD-10）對跌倒的分類，包括以下兩類:⑴從一個平面至另一個平面的跌落⑵同一平面的跌落跌倒傷害分級無傷害一級：擦傷、皮膚小撕裂傷或裂破，僅需稍微的處理或觀察。二級：扭傷、大而深的劃破傷、撕裂傷或小外傷需醫療及/或護理處置，處置包括縫合、繃帶、夾板或冰敷。三級：骨折、意識改變、身心狀況改變，需要醫療處置或會診。6整理課件7一、主題選定文獻報道7整理課件8一、主題選定2021年我院護理不良事件構成比2021年KF科不良護理事件構成比8整理課件9一、主題選定KF科2021年1月—2021年12月患者發生跌倒前后平均住院天數、平均住院費用、康復預后百分比構成圖9整理課件10一、主題選定跌倒的

主要危害1

.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴重損傷骨折甚至死亡

3

.延長住院日期，增加住院費用4

.成為醫療糾紛的隱患

5.影響醫療機構的信譽10整理課件11一、主題選定我科現狀我科的病種主要以腦卒中恢復期及頸腰椎疾病為主，均存在肢體功能障礙或活動受限。護理人員對病人的平安管理重視程度不夠，缺乏“防跌倒〞的平安意識，對病員、家屬及陪護人員的告知和指導不到位。因我科病室的布局和硬件設施存在特殊情況，有半數以上的病房沒有衛生間，病人必須到公共衛生間上廁所，平安防護設施不到位。11整理課件12品管圈啟動步驟2.活動方案擬定4.目標設定3.把握現狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施DO確認CHECK10.檢討及改進1.主題選定方案PLAN處置ACTION沒有效果有效果12整理課件13不倒翁圈活動計劃書5W1HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活動過程重點項目5月6月7月8月9月9月方法責任人234123412341234123412計劃發掘問題組圈KF科腦力激蕩法全體圈員主題擬定主題評價表全體圈員現狀分析制定計劃甘特圖現狀把握查檢表、流程圖、柏拉圖制定目標目標設定柱狀圖解析魚骨圖全體圈員對策擬定腦力激蕩法全體圈員實施改善過程對策實施與討論PDCA全體圈員確認效果檢查效果確認數據表、柏拉圖標準化制作標準流程圖全體圈員處置展望檢討及改進腦力激蕩法全體圈員13整理課件14品管圈啟動步驟2.活動方案擬定4.目標設定3.把握現狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施DO確認CHECK10.檢討及改進1.主題選定方案PLAN處置ACTION沒有效果有效果14整理課件15三、把握現狀新入院病人首次風險評估4分以下4分以上發生跌倒每周鍵教每周2次風險評估每周鍵教再次評估15日后未跌倒15日后發生跌倒隨時動態評估每周一次風險評估再次評估每周2次風險評估出院15整理課件16三、把握現狀

項目全年總次數平均每月發生次數累計百分比輪椅上未捆安全帶

3

0.25

0.43上廁所滑倒2

0.17

0.71

病員獨處陪護離開

2

0.17

1.00合計

7

0.58

跌倒查檢表本圈在現狀把握階段利用查檢表對我科每一個發生跌倒的患者進行認真登記，并搜集了2021年1月—2021年12月的查檢數據。現統計結果如下：16整理課件17三、把握現狀17整理課件18品管圈啟動步驟2.活動方案擬定4.目標設定3.把握現狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施DO確認CHECK10.檢討及改進1.主題選定方案PLAN處置ACTION沒有效果有效果18整理課件19四、目標設定改善前跌倒發生人數為7例/〔千人·每年〕，現狀值為0.5%目標值=4例/〔千人·每年〕改善幅度=0.2%降幅20%19整理課件20品管圈啟動步驟2.活動方案擬定4.目標設定3.把握現狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施DO確認CHECK10.檢討及改進1.主題選定方案PLAN處置ACTION沒有效果有效果20整理課件21五、解析—特性要因圖21整理課件22健康教育力度不夠工作責任心不強發生跌倒護士及陪伴意識不夠設施設備不完善防護制度不健全病員生理因素環境影響設施不完善病區標準化不到位五、解析—關聯圖22整理課件23五、解析—柏拉圖23整理課件24五、解析真因護士及陪伴安全意識缺乏護士宣教力度不夠設施設備不完善安全告知制度不健全非真因護士巡視不及時醫護人員缺乏藥物反應環境影響病區規范化不到位24整理課件25五、解析

預防跌倒護士巡視不及時醫護人員缺乏藥物反應環境影響病區規范化不到位護士及陪伴安全意識缺乏護士宣教力度不夠設施設備不完善安全告知制度不健全------------------------------------------------------------------最終目標過渡問題根本問題25整理課件26品管圈啟動步驟2.活動方案擬定4.目標設定3.把握現狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施DO確認CHECK10.檢討及改進1.主題選定方案PLAN處置ACTION沒有效果有效果26整理課件27六、對策擬定問題點要因對策方法實施計劃負責人對策編號陪伴安全意識缺乏每周組織跌倒專項學習講座14年6月—至今對策一護士宣教力度不夠組織學習研討14年5月—6月對策二設施設備不完善完善相關設施設備14年6月—7月對策三地面濕滑督導相關人員及時處理14年5月—6月全體圈員對策三陪伴安全意識缺乏加強護士宣教力度14年5月—9月全體圈員對策一護士宣教力度不夠制定鍵教示意圖張貼病房14年6月—7月對策二陪伴安全意識缺乏加大監督力度，增強其責任心14年8月—9月對策一安全告知制度不健全制定安全告知書14年7月—8月對策四坐輪椅未栓平安帶廁所滑倒病員獨處陪伴離開27整理課件28六、對策擬定對策一：加強培訓對策二：開展健教對策三：改進設施對策四：完善制度28整理課件29品管圈啟動步驟2.活動方案擬定4.目標設定3.把握現狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施DO確認CHECK10.檢討及改進1.主題選定方案PLAN處置ACTION沒有效果有效果29整理課件30對策一：加強培訓開展護理防跌倒專項研討會，通過共同分析原因，制定對策，不斷提高護理人員防跌倒安全意識。每月對新入的高風險患者開展專題健教班。防跌倒培訓班.ppt30整理課件31對策二：開展健教根據我科實際情況，制定出專項防跌倒示意圖。對新入病人當天指導輪椅使用及安全轉移。31整理課件32對策三：改進設施設置無障礙衛生間，并安裝扶手及防護欄。張貼警示標語，放置警示牌。無障礙衛生間內提供公共坐便椅。輪椅統一按規定方向停放，留出走廊扶手。32整理課件33對策四：完善制度建立與本科室相關的安全告知書。33整理課件34品管圈啟動步驟2.活動方案擬定4.目標設定3.把握現狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施DO確認CHECK10.檢討及改進1.主題選定方案PLAN處置ACTION沒有效果有效果34整理課件35八、效果確認—改善前后數據圖缺陷項目

改善前（人）

改善后（人）輪椅未栓安全帶30廁所滑倒20病員獨處、陪伴離開22外出檢查被障礙物絆倒01合計73造成跌倒發生的缺陷調查：〔2021年1月—2021年9月〕35整理課件36八、效果確認

—改善前后柏拉圖36整理課件37八、效果確認—目標達成情況目標達成率150%進步率：60%37整理課件38無形成果—活動前后雷達圖38整理課件39品管圈啟動步驟2.活動方案擬定4.目標設定3.把握現狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施DO確認CHECK10.檢討及改進1.主題選定方案PLAN處置ACTION沒有效果有效果39整理課件40流程改善—預防患者發生跌倒入院流程標準化新入院病人首次風險評估4分以下4分以上發生跌倒每周鍵教每周2次風險評估組織集體培訓再次評估15日后未跌倒15日后發生跌倒隨時動態評估每周一次風險評估再次評估每周2次風險評估出院每周健教高危病員隨時宣教每月組織健教班學習新入病員當天指導40整理課件41品管圈啟動步驟2.活動方案擬定4.目標設定3.把握現狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施DO確認CHECK10.檢討及改進1.主題選定方案PLAN處置ACTION沒有效果有效果41整理課件42活動項目優點缺點主題選定運用“頭腦風暴”，使每位圈員對此次活動的主題，掌握了主動權主題缺乏對經濟效益的提高活動計劃擬定使每位圈員，對活動開展的具體時間有了規劃，充分發揮了在時間上的把控部分活動時間欠缺合理性現狀把握全體圈員自行創造出了相應的查檢流程圖，為后期的查檢工作指出了查檢方向每日查檢數據上，還可以再擴大目標設定目標設定可