2021腫瘤專科護理新理論、新技術研討班學習匯報二十一病區1整理ppt腫瘤專科護理新理論、新技術研討班時間：2021年*月*日至*日主辦單位：無錫護理學會無錫市第*人民醫院大會主題：腫瘤專科護理新理論、新知識2整理ppt會議組織會議由江蘇省無錫市第*人民醫院護理部主任某某女士精心籌劃。會議歷時四天，來自省內、國內知名醫院的腫瘤護理專家親臨授課。3整理ppt會議主要內容腫瘤轉化醫學研究前景癌因性疲乏護理新進展安寧照護的專業支持骨髓抑制的觀察和護理化療血管通路最正確平安實踐注重實踐研究、推動輸液治療護理開展腫瘤患者集束化營養支持與護理癌痛患者臨床管理與實踐4整理ppt心得體會1此次會議授課的主要內容為腫瘤護理相關的先進理念、知識、技能，內容豐富、廣范，印象最為深刻的是由某某某主講的?安寧照護的專業支持?，內容從現代人文理念出發，運用三個實例講解了臨終病人的心理支持，以及對病人家屬的心理支持，闡述了如何幫助臨終病人平靜、安詳地度過人生最后的階段。5整理ppt心得體會2?癌因性疲乏護理新進展?由***腫瘤醫院護理部的專家***女士主講，注意講述了癌癥病人相對疾病治療來說比較無視的疲乏護理做了最新認識的闡述，同時對癌因性疲乏所引起的心理改變也提出了詳細的護理措施。?化療致骨髓抑制的護理?由***老師主講，*老師先從骨髓的根本知識講起，帶著學員們再次深入學習如何幫助化療后病人如何平安度過骨髓抑制期。6整理ppt癌因性疲乏護理新進展由***醫院護理部的專家張**女士講授7整理ppt癌癥流行病學WHO報告?2021中國腫瘤登記年報?2000年全球因癌癥死亡人數已超過700萬，占全部死亡人數的12%全國每年新發腫瘤病例估計約為312萬例，平均每天8550人，全國每分鐘有6人被診斷為惡性腫瘤8整理ppt大家對疲乏的感受，如何緩解？

病人對疲乏的感受，怎樣幫助？

9整理ppt疲乏的定義疲乏在正常人群中普遍存在因體力或腦力消耗過多而需要休息〔運動、學習〕因刺激過強或運動過度，細胞、組織或器官的機能或反響能力減弱〔過度疲勞〕Asubjective,unpleasantsymptomwhichincorporatestotalbodyfeelingsrangingfromtirednesstoexhaustioncreatinganunrelentingoverallconditionwhichinterfereswithindividuals’abilitytofunctiontotheirnormalcapacity(ReamandRichardson,1996)10整理ppt癌因性疲乏癌癥患者對疲乏的描述疲倦虛弱不能集中注意力記憶力減退缺乏精力全身衰退精疲力竭嗜睡無生氣懶散、冷漠11整理ppt癌因性疲乏是疲倦勞累的一種主觀感受到、不尋常的全身性的過度疲勞，，與癌癥有關且受生理節律的影響，持續時間和強度不定，其緩解與個人的行為和努力不成比例或不相關—Piper，第1位從護理角度12整理pptCRF的發病率13整理pptCRF的誘因及相關因素生理癌癥本身癌癥治療癌癥相關并發癥疼痛高代謝代謝產物蓄積手術范圍放化療生物治療惡液質、厭食、嘔吐貧血發熱、感染14整理ppt疲乏的評估視覺量表（VisualAnalogueScale,VAS）口述等級評定量表（VerbalRatingScale,VRS）數字等級評定量表（NumericalRatingScale,NRS）Piper疲乏自評量表(PiperFatigueScale,PFS)疲乏評定量表(FatigueAssessmentInstrument,FAI)疲乏癥狀量表(FatigueSymptomInventory,FSI)癌性疲乏量表(CancerFatigueScale,CFS)簡易疲乏量表（BriefFatigueInventory,BFI)15整理pptCRF的干預措施運動療法步行、騎自行車、游泳、有氧操、上下樓梯等可以提高心臟的輸出量，增加肌肉力量，改善睡眠質量，還有結合肌肉抵抗訓練兼顧患者功能狀態的恢復情況對鍛煉內容、強度、持續時間和頻度加以限制，制定個體化的方案，有專業人員指導在36h內出現胸痛、惡心嘔吐、腿疼、不規那么脈搏、肌無力或24h內進行過化療的不宜運動，可輕度活動16整理ppt運動療法17整理ppt睡眠干預作者設計樣本量干預措施評價工具結果Berger,2003前瞻性乳腺癌25個體化睡眠促進計劃：睡眠衛生、放松治療、控制刺激、睡眠限制Piper量表無差異18整理ppt分散注意力/放松作者設計樣本量干預措施評價工具結果Schneider,2004交叉設計乳腺癌201.引導性意象：化療時帶上耳機，根據背景音樂想象（自己在深海潛水，行走在藝術長廊）2.由護士指導Piper量表干預前及干預后即刻，E疲乏下降P=0.04,干預后48h,無差異Kim,2005RCT白血病、再障E：18C：17放松訓練：臥床、每次30min，播放放松訓練的錄音帶Piper量表組間P=0.00119整理ppt抑郁和癌癥的關系彼此間無關聯存在生物學或心理學方面的聯系，且相互影響“共病〞—Feinstein,1970患者患有一種疾病的過程中，同時存在或又發生另一種疾病20整理ppt抑郁的定義心境障礙之一，以持久的心境低落為主要特征抑郁心境喪失興趣精力喪失，疲乏無力自我評價過低消極悲觀軀體或生物學病癥食欲減退、體重減輕性功能減退睡眠障礙晝重夜輕21整理ppt癌癥相關性抑郁的診斷惡性腫瘤患者出現以下9種病癥中的5項，持續至少2周并排除抑郁障礙、自殺和躁狂等病史，家族精神病史和目前正使用引起類抑郁病癥的藥物〔化療藥、鎮靜催眠藥、類固醇類藥、避孕藥等〕—?診斷與統計手冊?〔DSM-Ⅳ〕情緒低落缺乏興趣體重減輕或增加疲乏或精力減退自我評價過低或內疚感激惹或運動緩慢失眠或睡眠過多注意力集中困難有想死或自殺的念頭22整理ppt癌癥患者抑郁發病率23整理ppt癌癥相關性抑郁的影響因素一般因素疾病治療癌癥部位：乳腺癌、頭頸部癌癥疼痛、手術放化療、激素治療心理社會人格：神經質自我評價經濟、社會支持負性事件心理防御機制與心理應對24整理ppt癌癥患者抑郁的后果與非抑郁的癌癥患者相比，抑郁癌癥患者治療期間的復發率較高抗癌治療的依從性降低較高水平的心理困擾導致死亡率增加自殺率增加，尤其是老年患者25整理ppt抑郁的篩選貝克抑郁自評量表(BeckDepressionInventory,BDI)13個條目0-4分無抑郁病癥，5-7分輕度，8-15分中度，>16分嚴重評估目前情況醫院焦慮抑郁量表(HospitalAnxietyandDepressionScale,HADs)焦慮抑郁各7個條目，0-3分，總分42，得分越高程度越重正向和反向的題目，有較好的特異性和靈敏度在腫瘤患者中應用較廣泛26整理ppt癌癥相關性抑郁治療藥物治療結合心理干預27整理ppt抑郁的心理干預認知療法(cognitivetherapy)根據認知過程影響情感和行為的理論假設,通過認知和行為技術來改變患者不良認知的一類心理治療方法基于社會認知理論的心理干預對癌癥患者的抑郁情緒、軀體功能和生活質量都有積極的作用幫助患者正確認識癌癥，癌癥與抑郁的相關性，正確認識抑郁的病癥等28整理ppt抑郁患者的護理全面評估患者情況日常生活習慣、不適病癥、經濟條件、社會支持系統及時發現抑郁病癥建立良好的護患關系正確認識抑郁抗抑郁藥物的不良反響改善軀體病癥29整理ppt安寧照護的專業支持由***教授主講30整理ppt安寧照護(Hospicecare)該定義譯自英文Hospicecare，早在歐洲中世紀時代，用作朝圣者或旅行者中途休息，重新補足體力的驛站，后來其意引申為指幫助那些瀕臨死亡的人及家屬，提供全面的照護，包括醫療、護理、精神等方面，以使臨終病人的生命受到尊重，病癥得到控制，心理得到撫慰，生命質量得到提高，同時也使病人家屬的身心健康得到維護。施永興〔2002〕.安寧護理與緩和醫學〔PP9，PP160〕上海:上海科學普及出版社31整理ppt安寧照護的意義進一步提高病人的生存質量，到達“優死〞的目的綜合性醫院促進安寧照護事業的長足開展凸顯人性關愛，提升護理照護品質32整理ppt中國安寧照護的開展現狀中國〔包括香港、澳門、臺灣地區〕臨終關心效勞機構主要有以下3種形式：獨立病院綜合醫院內的專科病房家庭臨終關心效勞機構33整理ppt中國安寧照護的開展現狀效勞提供者由跨專業小組全體成員完成但凡與患者醫療有關的都需要參加團隊效勞。但醫生和護士是團隊中的核心主要是全科醫生和全科護士香港臺灣大陸34整理ppt中國安寧照護機構的開展現狀安寧照護機構存在的問題：臨床護理人員普遍缺乏臨終關心知識效勞覆蓋面小、效勞機構數量少效勞質量標準不明確、管理缺乏標準化資金來源匱乏35整理ppt綜合型醫院安寧照護存在的弊端整體環境存在的弊端環境的擁擠和嘈雜軟環境的緊張和郁悶缺乏對安寧照護的標準化管理和培訓缺乏標準有效的安寧照護護理常規護理人員缺乏死亡教育及安寧照護的專門培訓36整理ppt老有所護、死有尊嚴我國人口結構老齡化老年臨終病人亟待關心37整理ppt老年病人臨終的生理特點疾病和衰老同時存在病癥不典型，并發癥較多反響遲鈍，主訴不確切38整理ppt老年病人臨終的心理特點老年人對待死亡的態度方案型解脫型恐懼型接受型無所謂型39整理ppt“臨終〞的判定標準自然衰老，各主要臟器衰竭，生活不能自理者各種意外傷害，生命垂危無搶救意義者無治療意義的晚期癌癥患者慢性疾病中末期，存活3~6個月者40整理ppt老年病人的安寧照護病人的知情權與共同面對死亡對老人表達理解和愛臨終期對生命的支持控制疼痛悲傷護理41整理ppt病人的知情權與共同面對死亡加拿大病人有權獲得病情和診斷的信息，有權知道自己是否處于臨終日本護理專家稱臨終護理常被認為是“逃避式護理”中國病人家屬希望患者不知道疾病診斷以減少其恐懼感美國盡量教育醫生告知病人病情，以使他們理解醫生正在進行的治療并參與一些決定德國隱瞞和欺騙的方法會對病人的生活造成不良的影響42整理ppt對老人表達理解和愛觸摸式護理通過語言、神態、手勢，向老人表現出理解和愛幫助老人繼續與周圍老人或親朋保持聯系做好心理護理了解老人的心愿，傾聽老人的心事，盡量滿足老人的要求尊重老人的民族習慣和宗教信仰43整理ppt臨終期對生命的支持單純治愈疾病綜合性對癥和整體化護理全面轉化臨終老年病患者醫療及關心方式的重要特點44整理ppt臨終患者的生活質量臨終階段的老人無痛苦無遺憾，始終保持人的尊嚴環境：陽光充足、空氣新鮮、溫度適宜、整潔安靜、色調和諧做好排泄護理注意口腔與皮膚護理，防止褥瘡發生實施有效的疼痛護理對于臨終最后階段的老年病人，可以建議醫生不要再做體檢，停止一切有創性治療45整理ppt控制疼痛70%以上的癌癥病人最終會遭受中至重度疼痛現代Hospice試圖幫助癌癥病人完成“一個舒適死亡旅程〞46整理ppt化療致骨髓抑制的護理

由**省人民醫院腫瘤科科主任***老師主講47整理ppt內容骨髓及骨髓抑制中性粒細胞減少癥的護理貧血的護理血小板減少癥的護理48整理ppt

關于骨髓骨髓：長骨骨髓腔，扁平骨〔髂骨〕和不規那么骨〔脊椎骨〕的松質骨間網眼中的海綿狀的組織分類〔成人〕：紅骨髓、黃骨髓,嚴重缺血時局部黃髓轉為紅髓功能：造血。生成血細胞的干細胞，不斷分裂和成熟，維持造血池中一定數量的定向祖細胞，后者不斷增殖，分化，將成熟血細胞如紅細胞、白細胞、血小板等，釋放到外周血中，維持血液中各組分的比例，對維持生命和免疫力非常重要49整理ppt骨髓抑制指骨髓中的中性粒細胞〔ANC〕、巨核細胞和紅細胞數目顯著下降大多數化療藥物會引起不同程度的骨髓抑制，其程度和持續時問與藥物的作用機制有關〔如細胞周期特異性藥物與血細胞快速減少有關〕疾病起源于骨髓的患者其骨髓抑制程度更嚴重，因為骨髓中的腫瘤細胞會排擠祖細胞如果患者出現嚴重的全血象降低，應警惕腫瘤骨髓轉移，同時應該與骨髓抵抗相鑒別，因為對于兩者的治療護理是有所不同的50整理ppt骨髓抑制臨床表現化療后通常先出現白細胞減少，尤其是粒細胞下降然后出現血小板減少化療通常不會引起嚴重貧血嚴重骨髓再生障礙時，易繼發感染和出血51整理ppt骨髓抑制分級與評估毒性反響的分級有利于客觀地進行分析準確地分級有利于更好地評價針對毒性反響的治療護理效果可以作為劑量調整或延遲治療的依據評估工具美國國家癌癥機構不良事件一般毒性標準〔NCI-CTCAEV3.0〕WHO急性和亞急性毒性反響分類ECOG毒性標準52整理ppt

一般護理嚴格掌握化療適應證，化療前檢查血象、骨髓情況白細胞少于4×109/L,ANC1.5×109/L,血小板少于80×109/L時，化療應慎重執行高蛋白、高熱量、高維生素飲食、藥膳等。化療后應隔日查血常規，必要時每日查，以了解血象下降情況。升血藥物，觀察療效；必要時可以屢次輸新鮮血或成分輸血支持治療，中藥如黨參合劑、黃芪、雞血藤、當歸、阿膠等生活護理53整理ppt中性粒細胞減少癥是指循環血液中的ANC〔中性粒細胞計數絕對值〕減少〔<2×109/L〕而出現的一組綜合征粒缺：重度〔4度〕ANC減少〔<0.5×109/L〕是與全身化療相關主要劑量限制性毒性后果:危及生命的感染、住院時間延長、藥物劑量減少和治療延緩發病率：與用藥種類、劑量、用藥周期以及患者個體因素〔如之前的治療、骨髓受累程度〕等有關集落刺激因子〔GM-CSF、G-CSF〕降低化療相關感染的發病率54整理ppt病理生理學中性粒細胞壽命短，骨髓必須不斷產生當成熟的中性粒細胞凋亡，化療藥物抑制骨髓并且損傷干細胞，卻沒有得到及時更新時，循環中的ANC減少WBC的最低值取決于使用的藥物類型和劑量大劑量化療時干細胞得不到快速補充，那么WBC會出現長時間低谷化療后7～14天，中性粒細胞出現最低谷55整理ppt感染臨床表現發熱>38℃是ANC最可靠、唯一感染征象，極度減少可能不出現常見感染部位和相應的病癥、體征胃腸道：腹痛、消化道黏膜炎或腹瀉呼吸道：發熱、咳嗽、勞力性呼吸困難和呼吸音不清泌尿道：發熱、尿痛、尿頻、血尿、尿混濁體內裝置〔VAD〕：發熱、疼痛或壓痛、水腫、溢液、硬結皮膚和黏膜：紅斑、壓痛、皮膚發熱、水腫中樞神經系統：精神狀態改變、頭痛、譫妄發作ANC相關的膿毒性休克死亡率高56整理ppt護理措施〔1〕手衛生：尤其是進餐前及如廁后常用肥皂和水洗手或殺菌劑洗手并枯燥飲食：防止食用未蒸熟的肉類、海鮮、蛋類以及未洗凈果蔬不與他人共餐57整理ppt護理措施〔3〕皮膚粘膜護理：〔保護患者的皮膚和黏膜免受損傷〕每天用溫水洗澡，輕輕拍干皮膚，防止用力擦拭皮膚保護皮膚免受割傷和燙傷，小心使用刀、剪、針，破損立即處理只能使用電動剃須刀剃除體毛，以免刮破皮膚不要用撕或割的方法去除指甲跟部的皮膚，勿擠或抓面使用乳液或嬰兒油防止皮膚過于枯燥生屑戴著手套做清潔或園藝工作經常口腔護理〔每天至少3～4次〕，防止使用硬質牙刷或牙線排尿和排便后清洗會陰，輕擦肛門，有疼痛或痔瘡，請醫生處理根據要求清潔和保護傷口預防壓瘡和便秘58整理ppt護理措施〔4〕植物：不宜放置新鮮花或干花，會使暴露于曲霉菌如果必須放于房間內，由不直接照顧患者的人員養護植物如果護理人員不能防止養護植物，應戴手套，脫去手套后要洗手花瓶水應每兩天更換1次，將水倒病房外花瓶使用后應消毒動物不直接看護寵物或家畜防止接觸動物糞便、唾液、尿液、垃圾箱和谷倉防止直接或間接接觸爬行動物、魚和鳥59整理ppt護理措施〔5〕集落刺激因子〔GM-CSF、G-CSF〕觀察療效對降低化療相關感染的發病率產生了巨大影響細致護理所有的留置裝置權衡侵人性操作的風險一效益比：如胸腔穿刺、穿刺抽液術等嚴密監測體溫，必要時預防性給予抗生素、做血培養指導患者學習他們能夠采用的防護措施60整理ppt

健康教育教育患者及重要家屬在出現以下病癥時及時報告：體溫>38℃、寒戰、排尿閑難呼吸困難、呼吸道充血或痰多疼痛加強衛生如需要，教會患者及重要家屬注射G-CSF／GM-CSF方法61整理ppt

貧血指循環血液中血紅蛋白濃度降低〔<120g／L〕或紅細胞計數下降通常血細胞比容降低或RBCs計數減少也被稱為貧血但Hgb是最常用的指標，因為它能夠反映貧血的生理結果62整理ppt貧血的分類正常細胞性貧血：化放療導致骨髓多能干細胞消耗。與癌癥相關的嚴重分解代謝破壞蛋白質的合成，導致骨髓不能生成足量的RBCs小細胞性貧血：鐵缺乏常見原因是吸收缺乏、飲食攝入嚴重缺乏大細胞性貧血：一些藥物會導致葉酸缺乏，比方抗厥藥物和葉酸拮抗劑〔甲氨蝶呤、羥基脲和培美曲塞〕63整理ppt化療致貧血的原因化療藥物抑制干細胞發育成紅細胞細胞周期特異性藥物抑制DNA的整體生成維生素B12和葉酸缺乏，甲氨蝶呤消耗葉酸從而間接地導致貧血鐵的飲食攝入缺乏、RBC分解和微血管出血具有腎毒性的物質〔比方順鉑、卡鉑〕都可能會降低EPO的水平以下幾種生理機制可以導致RBC的破壞增加抗代謝藥物觸發RBC的分解機制、酶缺乏癥、炎性因子影響RBCs生成64整理ppt

貧血護理疲乏可能是貧血的首發表現，QOL最重要問題，沒有得到足夠評估確定貧血的潛在原因只可對由鐵缺乏造成貧血的患者補充鐵缺氧病癥，如軟弱疲倦、頭暈、怕冷或呼吸短促，應通知醫生如果氧飽和度低于90％，鼓勵使用氧氣鼓勵患者休息以保存能量，限制不必要的活動多攝取綠色葉類蔬菜〔如菠菜〕、肝臟〔雞肝、牛肝〕血紅蛋白低于80g/L時需要輸血治療，多采用成分輸血給予EPO皮下注射，促進紅細胞生成EPO可以減少輸注RBC65整理ppt

患者和家屬教育鼓勵患者建立ADLs的短期目標以保存體能鼓勵患者緩慢改變體位，以防止