中醫治療肝纖維化的思路

本文在辨證論治慢性肝炎肝炎的中醫病因病機的基礎上，提出了氣虛弱是肝炎病機的內在原因。濕熱、粘液和血液抑制是肝炎的病理基礎，虛實結合是肝炎和大便的主要臨床表現。中醫中藥治療肝纖維化病變,要始終貫穿辨證論治和整體觀念的學術思想。1中醫對肝纖維素的病因和發病機制的理解1.1“邪”不可驅邪,有病有機中醫學認為:“精氣奪則虛”“正氣內存,邪不可干。邪之所湊,其氣必虛”。肝纖維化是各種慢性肝炎的共同病理特征,本病屬中醫“痞積”“臌脹”“脅痛”“積聚”“肝積”等病證范疇。慢性肝病,病程時間長,易傷人體正氣,致使人體免疫功能低下,正不勝邪,無法驅邪外出。如果病毒長期內伏于肝,如再遇勞累過度,臟腑功能失調,憂思惱怒,情志抑郁,使肝氣更損。正虛是形成肝纖維化“正氣虛弱、濕熱邪毒、氣血瘀阻”三大病機之首。正如《靈樞·百病始生》所言:“壯人無積,虛人則有之”。《景岳全書·積聚》進一步闡釋說:“脾胃怯弱,氣血兩虛,四時有感,皆能成積。”說明正氣強盛,則不容易受疫毒所侵,即使感受疫毒發病也容易驅毒外出,正所謂邪祛正則安。反之,正氣不足,則容易被疫毒所侵,感受疫毒后無力驅邪外出,疫毒隱伏于肝,日久形成慢性肝炎,一部分患者由于體虛或失治,有可能發展為肝纖維化甚至肝硬化。另一方面,也由于稟賦不足、體虛多病、正氣虛損,當身體感受疫毒時邪,則不易驅邪外出,邪伏中焦,損傷肝膽而發病。可見正虛是濕聚、血瘀、癓積形成的關鍵,本虛標實是肝纖維化發病的病機特點。1.2肝神經損傷,肝失健運,肝兩種病機由于濕熱邪毒在體內的持續作用,使部分患者轉為慢性肝病。急性期濕熱病毒在體內殘留難盡,遷延反復,對肝細胞造成直接的影響。醫學研究證明,慢性肝炎的形成,與濕濁邪毒長期在體內困阻中焦,濕熱疫毒交蒸于肝膽是分不開的。濕毒之邪困阻脾胃、損傷肝體使肝失疏泄,脾失健運。濕熱之邪,損傷脾胃,影響氣血生化,致肝失所養造成肝纖維化。另一方面由于飲食失節,暗傷脾胃,導致脾胃功能失職,失其納運,導致濕濁內生,濕困化熱,熱蒸肝膽,形成肝病。醫學研究證明,患者在肝炎急性期時,就有輕度的肝纖維化發生,形成慢性肝炎時,肝細胞則有明顯的肝纖維化等病理改變。中醫認為,濕為陰邪,其性重濁粘膩,在體內難分難解,如與熱邪結合更易使急性肝炎轉為慢性肝炎,直至肝纖維化、肝硬化的形成。1.3肝組織病理學機理《金匱要略》云:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。肝主疏泄,調暢全身氣機,與脾的運化功能關系十分密切,可謂是肝疏脾則健。又因肝主藏血,調節全身血液。若濕熱入侵,阻滯肝經,導致肝氣郁結,病久入絡,氣滯血瘀,造成肝血瘀阻。脾主運化水濕,為“生痰之源”。肝膽濕熱蘊結日久,造成濕濁困脾,脾失健運,水濕內停,痰濁叢生,濕郁化熱,熱灼津液,形成痰瘀。由于痰濁、濕熱、瘀血交結于肝絡,最終形成痞塊,形成肝纖維化。現代醫學病理研究提出,肝細胞及血竇內上皮細胞的變性壞死引起肝組織微循環障礙而產生瘀血證。另一方面,肝細胞增生分泌大量膠原蛋白,形成膠元蛋白束,會逐漸形成瘀血證。醫學研究還證明,瘀血在肝纖維化病變中主要表現在肝臟微循環障礙及纖維結締組織增生,由此表明,中醫學肝郁脾虛,氣滯血瘀是形成肝纖維化最常見的發病機制。2中醫治療肝實質纖維的臨床應用2.1疏肝解郁,理虛化濕中醫學認為,肝主疏泄,喜條達而惡抑郁,對人體氣機,臟腑功能的協調,作用十分重要,若肝失疏泄,勢必會影響氣機的運行和臟腑經絡的生理活動,脾虛失運、氣血虧虛是形成肝纖維化的內在因素,概括來講,脾虛為本,濕熱為標,治療上宜針對這一發病機理,制定疏肝解郁,健脾化濕的治療法則,代表方以四逆散合參苓白術散加減,共奏疏肝解郁,理氣通絡之功,每每能收到肝疏脾健的治療效果。若病人氣虛可加大黃芪用量,血虛者加當歸,一者可補氣健脾,扶助正氣,以治其本,二者使脾氣充實,防止木旺克土,保證脾胃受納與運化,氣血生化有源,促進病變肝細胞的逆轉。2.2u3000通脈血氣和瘀血慢性肝炎肝纖維化的產生和發展,常因濕熱邪毒作用于肝,造成肝氣郁阻,影響脾虛失運,氣滯血瘀,毒瘀凝結,壅塞肝絡,血脈痹阻,形成痞塊,因此,血瘀是肝纖維化的基本病機,它貫穿肝纖維化發生和發展整個病理過程。針對這一發病機理,補氣通絡、活血化瘀是治療氣虛血瘀型肝纖維化的重要環節,大量的活血化瘀中藥具有祛瘀生新,軟堅破積、逐瘀通脈的作用,它與補氣中藥聯合使用,能有效地促進機體的血液微循環,改善血液的理化特征和血管的通透性,并能增強吞噬細胞功能,保護肝細胞,促進病變肝細胞的逆轉和炎癥病灶的軟化與吸收,從而能提高機體的免疫功能。對于一些氣虛的患者,在使用活血化瘀中藥的同時加入補氣的中藥,能更好地充分發揮氣為血帥的作用。近年大量的研究資料證明,具有補氣作用的中藥與活血化瘀中藥結合使用,能更好地扶正驅邪,標本并治,共奏補氣活血之功。對于肝纖維化已形成,痞塊已堅硬者,如果單用活血化瘀之品,難以見效,則根據中醫“堅者削之”“結者散之”的原則,加入軟堅之品,如鱉甲、牡丹皮、桃仁、紅花、赤芍、水蛭、大黃一類,能更好地促進已經變性硬化的肝細胞變軟。現代藥理研究證明,活血化瘀中藥可提高膠原酶的含量和活性,促進肝內膠原纖維分解并吸收入血或排出體外,有利于抑制炎癥反應和促進肝組織的修復。2.3中草藥—清熱化濕脾虛是肝纖維化病變的重要環節,而濕熱活動是“標實”的重要臨床癥狀,濕熱之邪能通過多種途徑導致氣滯和血瘀的形成。如果肝病的急性期未徹底治愈,濕熱邪毒未能根除,余邪未盡,蘊積于肝膽脾胃,導致臟腑功能失調,肝郁脾虛,肝木橫逆犯脾,運化失職,痰濁內生,日久化熱。因此,在肝纖維化形成和發展過程中,常常表現出一派濕熱的病理變化。只有脾健運則濕能化,濕去則熱無所附,達到標本并治的目的。現