第第頁腹壁橫縱切口對于二次剖宮產的影響[Abstract]ObjectiveToapproachinfluenceofabdominaltransverseincisionandlongitudinalincisionforsecondarycesareandelivery.MethodsTheclinicaldataof1800caseswithsecondarycesareandeliveryadmittedtoDepartmentofObstetrics，MianyangPeople'sHospitalfromJanuary2012toJanuary2015wereanalyzed，bothgroupsweretakentheoriginaloldincisionsurgery，andtheyweredividedintotwogroupsbyprimarycesareandeliveryway，with900casesinabdominaltransverseincisiongroupand900casesinabdominallongitudinalincision.Thefetalchildbirthtime，operationtime，intraoperativebloodlossoftwogroupswereobserved；thematernalpelvicadhesion，abdominalincisionhealingoftwogroupswerecompared；theneonatalscoreandfamilysatisfactionoftwogroupswereanalyzed.ResultsThefetalchildbirthtime[（8.4±2.0）min]，operationtime[（34.3±4.5）min]，intraoperativebloodloss[（233.8±15.6）mL]ofabdominallongitudinalincisiongroupwerelowerthanthoseofabdominaltransverseincisiongroup[（12.5±4.4）min，（39.0±6.0）min，（254.8±21.1）mL]，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）；thematernalpelvicadhesionrate（20.2%）ofabdominallongitudinalincisiongroupwaslowerthanthatofabdominaltransverseincisiongroup（55.6%），theclassAhealingrate（80.0%）ofmaternalabdominalincisioninabdominallongitudinalincisiongroupwashigherthanthatofabdominaltransverseincisiongroup（44.9%），thedifferenceswerestatisticallysignificant（P0.05），thefamilysatisfaction（95%）ofabdominallongitudinalincisiongroupwashigherthanthatofabdominaltransverseincisiongroup（70%），thedifferencewasstatisticallysignificant（P0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組產婦均按照原來的腹壁舊切口進行手術。

腹壁橫切口組：在原來剖宮產的腹壁橫切口處位置做一個切口，根據胎兒大小對切口進行調整。在切口中段將皮下脂肪3cm位置切開，到達筋膜層，通過食指和中指插入，將上下皮下組織撕開，在切口正中將腹直肌前鞘大約3cm位置橫形切開，然后再通過組織剪向上抬起，將膜直肌前鞘剪開，保證其長度和切口長度一致，通過彎鉗在中線處將兩側腹直肌和腹膜前約3cm的部位分開，促使腹膜暴露，將腹膜撕開，通過剪刀將腹膜切口向兩側進行延長。將子宮膀胱切開反折腹膜，向著兩側方向撕開10cm，進入宮腔，將胎兒頭枕部轉向朝上，再把胎兒頭向上提拉，另外一只手在腹外從子宮底部向下推壓，胎兒頭部可以順利娩出。對胎兒呼吸道和剪斷的臍帶斷端進行處理，在子宮壁注射催產素20U，將胎盤取出，通過干凈紗布將子宮腔擦拭1～2遍。采用1-0可吸收線對子宮肌層進行連續鎖邊式縫合，并且加強連續縫合1次。

腹壁縱切口組：在原來剖宮產的腹壁縱切口作為縱形切口，縱形切開腹直肌前鞘大約2cm，通過組織鑷將腹直肌前鞘提起，向上、向下剪開，達到皮膚切口長度，通過刀柄對腹直肌鈍性分離，提起腹膜，做縱形剪開。提拉膀胱反折腹膜，向兩側弧形剪開9～12cm，向下推膀胱，在子宮下段正中橫形切開子宮肌層3cm，用左手拇指和右手拇指向兩側鈍性延長子宮切口。胎兒和胎盤娩出過程和橫切口方法基本一致。

1.3觀察指標

1.3.1觀察兩組胎兒娩出時間、手術時間、術中出血量情況。

1.3.2觀察兩組產婦盆腔粘連情況。盆腔粘連分度標準[5]：輕度粘連：原來腹壁切口粘連或者原來切口不粘連，只有少量的大網膜和腹膜、子宮發生粘連；重度粘連：原來腹壁切口粘連，大網膜和子宮前壁發生粘連，無法進入到腹腔，不能對腹腔內器官進行探查。粘連率=（輕度粘連+重度粘連）/總例數×100%。

1.3.3觀察兩組產婦腹壁切口愈合情況。腹壁切口愈合評價標準[6]：甲級愈合：腹壁切口愈合較好，沒有發現紅腫、硬結；乙級愈合：腹壁切口有較強的紅腫硬結，甚至有積液滲出；丙級愈合：腹壁切口有明顯的裂開、化膿性感染發生。

1.3.4觀察兩組新生兒評分和家屬滿意度情況。新生兒評分標準[7]：在新生兒出生后1min進行評分，根據皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分。滿10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息。大部分新生兒的評分多在7～10分之間。家屬滿意度采用問卷調查方式進行評價，主要項目是家屬對于分娩前護理工作準備、分娩過程中的配合和產后指導情況進行評價，問卷發放1800份，回收1800份，有效回收率為100%?？偡譃?00分，分數大于80分為滿意，反之為不滿意。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS19.0建立數據庫，計量資料通過均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料通過百分比表示，組間比較通過χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組胎兒娩出時間、手術時間、術中出血量情況比較

腹壁縱切口組胎兒娩出時間、手術時間、術中出血量均低于腹壁橫切口組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

2.2兩組產婦盆腔粘連情況比較

腹壁縱切口組產婦盆腔粘連率低于腹壁橫切口組，差異有統計學意義（χ2=26.62，P<0.05）。見表2。

2.3兩組產婦腹壁切口愈合情況比較

腹壁縱切口組產婦腹壁切口甲級愈合率高于腹壁橫切口組，腹壁縱切口組產婦腹壁切口乙級愈合率、丙級愈合率均低于腹壁橫切口組，差異均有統計學意義（均P0.05），腹壁縱切口組家屬滿意度高于腹壁橫切口組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

剖宮產是產科最為常見的助產方式，其可以解決難產、產科并發癥、合并癥，及時挽救產婦和新生兒生命，但是剖宮產作為創傷性手術，可能會給產婦帶來遠期、近期并發癥。近年來隨著剖宮產率的逐年升高，國內外的剖宮產率達到60%以上[11-12]。隨著我國二孩政策的逐漸放開，二次剖宮產比例明顯增高，在進行二次剖宮產時，初次剖宮產瘢痕的存在，盆腹腔粘連可能性較高，手術過程中操作難度加大，手術并發癥的發生率也隨之增加，手術風險性增大[13-14]。瘢痕子宮再次選擇剖宮產，子宮失去原有彈性，子宮收縮能力降低，容易發生切口撕裂傷，切口位置越低，越容易對血管造成損傷，誘發大出血[15-16]。

本研究通過分析綿陽市人民醫院產科2012年1月～2015年1月收治的二次剖宮產產婦1800例的臨床資料，依據初次剖宮產方式進行分組，腹壁橫切口組900例和腹壁縱切口組900例。其中腹壁橫切口剖宮產是目前大多數醫院采用的新式剖宮產方式，其手術時間短，出血量少，損傷小，恢復快，術后疼痛較輕，切口美觀性好，住院時間短，主要應用于產科病情危急、進展迅速、需要快速終止妊娠或者娩出胎兒的產婦[17-18]。腹壁橫切口剖宮產不需要縫合臟壁層腹膜，術后對子宮底有擠壓，促使腹膜撕開緣遠離，大網膜在子宮下段漿膜面發生粘連，嚴重者腹直肌前鞘、腹膜、大網膜在子宮下段發生粘連，如果粘連比較嚴重，很可能對膀胱等臟器造成損傷，不僅增加了手術難度，而且可能造成嚴重的后果[19-20]。因初次剖宮產采用的是腹壁橫切口，很難再進行子宮體縱形切口，下腹部可能形成倒T型瘢痕，美觀性更差。二次剖宮產的出血量較同期產后的出血量明顯增高，同時瘢痕子宮再進行剖宮產粘連分離難度加大，手術時間相對延長，并發癥增多。臨床上需要根據不同臨床特點，選擇合適的手術方式，提高手術質量，并且要注意縫合適度，解剖關系對合準確，注意術后預防感染，促進子宮收縮，為瘢痕愈合創造有利條件[21]。對于再次剖宮產產婦，從切皮到進入腹腔是手術的難點和重點，切口位置選擇要考慮是否可能存在復雜的粘連，尤其是事先無法對腹腔粘連情況進行判定，麻醉后肌肉是否達到理想的松弛狀態，膀胱所在位置，是否和前鞘發生粘連。另外子宮下段切口位置可以適當性地提高，有利于胎兒娩出。但是有些產婦在手術過程中，可能遇到娩出胎兒困難，多是采取橫切口，需要延長切口長度，或者將腹直肌剪短，腹直肌剪斷后在進行縫合雖然對于產婦的影響不大，但是其作為創傷性手術，術后可能造成粘連和損傷，如果采取腹壁縱切口，只需要向上延長切口，不需剪斷腹直肌。

本研究結果顯示，腹壁縱切口組胎兒娩出時間、手術時間、術中出血量均低于腹壁橫切口組，說明腹壁縱切口在取出胎兒時比較容易，新生兒的窒息率比較低，腹部縱形切口因剔除部分瘢痕組織，促使皮膚切口更加開闊，腹部切口位置比較高，可以遠離肌腱，腹直肌分離更加充分，彈性較高，利于胎兒娩出。腹壁縱切口組產婦盆腔粘連率低于腹壁橫切口組，提示腹壁橫切口對于腹直肌暴露的面積相對較大，腹直肌和前鞘分離明顯增多，在分離腹肌過程中很容易造成肌纖維斷裂，從而促使術后發生粘連，而腹壁縱切口盆腔粘連率則相對較低。腹壁縱切口組產婦腹壁切口甲級愈合率高于腹壁橫切口組，提示采用腹壁縱切口手術效率較高，提高了切口的愈合效率，此結果和以往研究結果基本一致[22]。腹壁縱切口組家屬滿意度高于腹壁橫切口組，提示腹壁縱切口提高了分娩效率，降低了術中的出血量，獲得更好的妊娠結局，產婦在術后愈合效率也得到明顯的提高，因而可以獲得家屬更高的評價和滿意度。

綜上所述，腹壁縱切口術后二次剖宮產手術效率高，并發癥少，利于產婦恢復。

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