高血糖危象合并高鉀血癥患者的急救及護理摘要：高血糖危象的治療和護理較困難，尤其是合并高鉀血癥。基于此，本文詳細探討了高血糖危象合并高鉀血癥患者的急救及護理。關鍵詞：高血糖危象；高鉀血癥；護理高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)及高血糖高滲綜合征(HHS)，對患者生命健康構成巨大威脅，是一種嚴重的急性代謝紊亂，可發生在1、2型糖尿病患者中。據國外報道，DKA發病率為13.6～14.9%，HHS發病率因病情復雜性及研究人數少而不甚清楚，但大約1%的糖尿病患者會發生HHS。當血清鉀濃度超過5.5mmol/L時為高鉀血癥，>7.0mmol/L為嚴重高鉀血癥。當K>6.5mmol/L時，心肌跳動可隨時停止。因此，研究高血糖危象合并高鉀血癥患者的急救及護理具有重要意義。一、臨床資料選擇機場院前急救自2013年至2020年約15例高血糖危象合并高鉀血癥患者，年齡41～58歲，平均(45.77±4.62)歲，病程2～30年。血糖36.49～66.1mmol/L，尿酮體(+/-)～(+++)，血鈉126.34～148.56mmol/L，血鉀4.15～7.11mmol/L，CO2CP6.5～22.4mmol/L，血漿滲透壓304.49～351.08mmol/L。無嚴重肝腎功能不全患者。治療36h后，血糖為8.38～13.69mmol/L，尿酮體(-)～(+/-)，血鈉139.4～144.1mmol/L，血鉀3.96～4.5mmol/L，CO2CP19.5～24mmol/L，血漿滲透壓295.1～306.23mmol/L。有意識障礙者意識逐漸恢復到正常且病情穩定。二、急救1、合理補液。由于糖尿病在高血糖狀態下常伴有脫水，這是胰島素及組織灌注發展的主要障礙。因此，充分補液至關重要。建立兩條靜脈通路，根據電解質和CO2CP測定結果計算血漿滲透壓進行補液。通常，注射0.9%氯化鈉以快速補充血容量和糾正脫水，第1～2h，每小時輸入1000ml(取決于心臟狀況)；第3～5h，約每小時輸入500ml；第6～12h，每小時輸入250ml。及時觀察血壓、出入量等，以判斷補液治療是否有效。當DKA患者血糖≤11.1mmol/L，HHS患者血糖≤16.7mmol/L，將液體改為5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水，調整胰島素劑量以繼續治療。2、小劑量胰島素治療。靜脈注射小劑量胰島素是治療高血糖危象最常用的方法。建立靜脈通路后，繼續靜脈輸注小劑量胰島素，并根據患者情況決定是否將胰島素入莫菲氏壺滴注。每1h監測一次血糖，并根據血糖值調整胰島素劑量，血糖下降率基本維持在2.8～4.2mmol/(L·h)。當患者高血糖危象表現緩解并能正常進食時，應在繼續補液時，在皮下注射胰島素治療。3、糾正酸堿和電解質失衡。每2h復查一次電解質和CO2CP。高血糖危象患者電解質紊亂和酸堿失衡與胰島素缺乏、高滲脫水、酸中毒等有關，大部分可通過補充大量液體和小劑量胰島素來糾正，因此無需特殊處理，少數患者(pH<6.9)可給予適量碳酸氫鈉堿補充治療，并及時監測pH值，直至pH值維持在7.0以上。合并嚴重高鉀血癥患者可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，注射時間5～10min。補充液體和胰島素后，酸中毒癥狀緩解，血鉀濃度開始下降，為防止低鉀血癥的發生，當血鉀低于5.2mmol/L且有足夠尿量(>40ml/h)時，開始補鉀治療，每1L輸入溶液中加入KC112.0g，以確保血鉀保持在正常水平，24h內補鉀總量不得超過6～8克。4、治療誘因和并發癥的預防。早期治療誘因和并發癥是搶救的關鍵之一。高血糖危象最常見的誘因是感染，因而合并感染者應在補液和胰島素治療的同時積極使用抗生素。胰島素治療后最常見的并發癥包括低鉀血癥及低血糖，治療時應注意及時監測電解質和血糖，并根據測定結果判斷是否需補鉀，當DKA患者血糖≤11.1mmol/l，HHS患者血糖≤16.7mmol/L時，給予5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水，并調整胰島素劑量以繼續治療。高血糖危象患者可能發生腦水腫，雖然罕見，但通常致命。腦水腫發病機制尚不完全清楚，治療時血漿滲透壓迅速下降可能是原因之一，需提高警惕。三、全程規范化干預護理1、補液護理。補液時建立2條靜脈通路，留置針穿刺，用輸液泵控制流速，采用先快后慢原則，根據病情隨時調整補液速度。觀察患者意識、尿量和生命體征等，避免短時間內大量液體輸入造成心臟負荷過重。注意穿刺部位有無液體滲出、紅腫，避免發生靜脈炎。2、病情觀察1)生命體征監測。24h監測心電、血壓和血氧，每30min記錄一次心率、血壓、呼吸(頻率、節律、深度等)和血氧，連續低流量吸氧(2L/min)，密切觀察患者意識、瞳孔和生命體征變化，記錄尿液顏色及量，準確記錄24h出入量。2)定期監測血糖、電解質、CO2CP，每1h監測一次血糖，根據血糖值調整胰島素劑量，避免發生低血糖，如有異常或不適應立即處理。每2h復查電解質和CO2CP，計算血漿滲透壓，根據結果糾正酸堿失衡和電解質紊亂。3)胃腸道癥狀監測DKA患者常伴有惡心嘔吐。暫禁食水、止吐抑酸治療。觀察并記錄嘔吐物性質、次數、量，并進行檢查，根據檢查結果進行相應處理。對于頭腦清醒、無胃腸道不適癥狀者，鼓勵口服補液，可避免大量靜脈補液造成心臟負荷過大，達到安全有效糾正脫水的目的。4)做好搶救的充分準備。高鉀血癥時，應警惕致命性心律失常或心臟驟停的發生。高時鉀抑制心肌并降低心肌張力，因此出現心動過緩、心臟增大、心音減弱、房室傳導阻滯、各種惡性室性心律失常，如室速、室撲、室顫等，甚至心搏驟停。持續監測患者心電圖，觀察波形改變(如T波高尖、QRS波群增寬、P波消失等)，準備搶救藥品和物品，發現異常時積極進行搶救。3、一般護理。高血糖危象合并高鉀血癥患者常伴有極度疲勞、肢體蒼白濕冷和意識障礙等癥狀，確保患者絕對臥床休息，加床檔，防止墜床，保持舒適的體位。對于意識模糊患者，將頭轉向一側，保持呼吸道通暢，注意保暖，防止受涼感冒。病室有足夠光線且安靜，以減少不利因素的刺激，室溫20～22℃，空氣濕度50～60%。4、基礎護理1)口腔護理。在口腔中易滋生細菌，對不能漱口患者，進行口腔護理，2d/次，保持口腔清潔，直到患者能漱口。2)皮膚護理。保持皮膚清潔，觀察受壓部位有無紅腫、破損。床頭設立翻身卡，每2h翻身一次，防止壓瘡和繼發感染，保持床身清潔、干燥、平整、無褶皺。為預防糖尿病足，患者穿的襪子應寬松舒適，接縫應朝外或無接縫，保持足部干燥清潔，臥床患者應給予足跟保護以減輕壓力。5、心理護理。患者清醒后，應及時開導其負面情緒，積極解答患者疑問，使患者意識到糖尿病是一種終身慢性疾病，但可通過藥物、飲食、鍛煉等方式加以控制，使患者樹立信心，積極配合治療。根據患者病情的不同，定制個性化教育，讓患者學會如何治療糖尿病和自我管理等，以預防及延緩并發癥的發生。6、健康指導。糖尿病教育是糖尿病治療的手段之一，也是提高人群自我管理能力的有效途徑。患者高血糖危象解除后，護理人員需對其進行健康教育，告知相關病理知識及護理要點：1)告知患者應遵醫囑用藥，不得自行減量或停藥，如發生低血糖，應就醫，并在醫生指導下調整藥物劑量或換藥。2)給予糖尿病飲食。平時定時定量進食，控制每天攝入的總熱量，戒煙限酒，每天食鹽量<6克。3)讓患者了解運動在治療中的作用，結合自身情況為患者制定運動處方，幫助患者掌握體育鍛煉的具體方法及注意事項。4)告知患者及其家屬血糖監測的重要性，家中自備血糖儀，測量空腹和餐后2h血糖，若出現低血糖反應，立即測血糖，并定期到醫院進行糖化血紅蛋白、血生化等檢測。5)告知患者糖尿病的急慢性并發癥，并指導其防治，如DKA、低血糖、HHS、糖尿病足和糖尿病腎病等，讓其了解控制糖尿病是根本。6)指導患者定期去醫院復查，若不適應及時就診。7)向患者及其家屬提供糖尿病宣教資料