病種（暫定27種）報銷限額城鎮職工城鄉居民Ⅰ類病種：（1）惡性腫瘤；（2）系統性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）地中海貧血（含輸血），（8）血友病納入統籌基金報銷納入統籌基金報銷Ⅱ類病種：（1）精神?。唬?）高血壓??；（3）糖尿??；（4）結核?。唬?）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠脈支架植入術后）；（6）慢性心功能衰竭（心臟合并心功能不全Ⅱ級以上）；（7）慢性房顫；（8）心肌?。ㄔl性）；（9）慢性肝炎；（10）慢性支氣管炎；（11）慢性阻塞性肺疾?。唬?2）慢性支氣管哮喘；（13）肝硬化；（14）慢性腎病；（15）腦卒中后遺癥；（16）癲癇；（17）重癥肌無力；（18）血吸蟲?。唬?9）兒童生長激素缺乏癥。最高4000元最高3000元參保人員同時患多種Ⅱ類門診特殊慢性病的，最多只能選擇兩種病種進行申報。兩種病種最高報銷限額城鎮職工為6000元，城鄉居民為4500元。健康扶貧人員單個5000元。2.門診特殊慢性病分析應用Ⅰ類病種。一類執行住院起付標準和報銷比例按定點醫療機構級別比例報銷。基金報銷與住院基本醫療統籌基金報銷合并計算（根據大病協議）。Ⅰ類病種（1）開通大病住院報銷的醫院也就開通特殊病直報。（2）10萬元特殊基金顯示出來，門診及住院發生費用均視同住院，按醫院級別扣除起付線，根據一、二、三級醫院職工分別按95%、90%、85%，居民按90%、80%、60%比例報銷，職工（居民）基本統籌基金報銷8萬（6萬）。（3）8（6）萬元-10萬元（即2萬元或4萬元）門診、住院費用進入大病報銷程序，在醫院刷卡結算或手工報銷，由大病保險公司報銷，住院費用同普通人員正常進入大病報銷程序。4、門診有起付線，與住院合并。免起付線人員在一級、二級也同樣免起付線。Ⅱ類病種。(1)Ⅱ類病種，門診基金報銷單獨計算，但與住院基本醫療統籌基金報銷合并在50（35）萬元內（根據大病協議）。（2）單病種按單個限額報。另外允許Ⅱ類病同時申報2種，最高額：城鎮職工為6000元，城鄉居民為4500元。Ⅱ類最多申報2個病種，Ⅰ類一個病種。(3)Ⅱ類采用基金90%實際報銷制，個人承擔10%費用，總體基金實付最高報銷額職工4000元、居民3000元，合并兩種后職工6000元，居民4500元。城鎮職工基本醫療保險基金支付比例為結算價的75%，城鄉居民基本醫療保險基金支付比例為結算價的70%。超過大病保險起付標準的特藥費用部分按規定納入大病保險基金支付，不設立個人先行自付比例，支付比例與基本醫保一致，超過大病限額后醫?；鸩挥柚Ц丁＝涐t保基金支付后，特藥個人負擔部分可從個人賬戶支付，個人賬戶不足或未建立個人賬戶的現金支付。參保人員如使用基本醫療保險特藥，均需事前申請特藥待遇資格。醫保支付標準包括醫保保險基金和參保人員共同支付胡全部費用，即醫保結算價。如患者在定點機構使用特藥的結算價格低于現行我省支付標準的，按實際結算價格及我省規定比例進行報銷。報銷時應提供門診發票、處方、疾病診斷書、門診病歷以及特藥發票開具時間相符的《江西省醫療保險特藥使用申請及評估表》等材料。（三）住院報銷1、職工、居民起付線標準：單位：元人員類別市內一級醫院市內二級醫院市內三級醫院市外一級醫院市外二級醫院市外三級醫院居民正常人員100400600100400600特困供養人員、最低生活保障、建檔立卡人員0060000600職工200400600200400600居民醫保年度內起付線累計不超過1000元，職工醫保年度內累計不超過600元。全市免起付線人員調整：成年居民(低保)、未成年居民(低保)、特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、建檔立卡貧困人員、其他免起付線人員7種。2、住院床位費標準醫院等級職工醫保照顧人員居民市內一級152510市內二級203020市內三級254025市外一級305010市外二級305020市外三級3050253、藥品使用規定類別甲類乙類丙類職工全部納入報銷范圍沒有變化（經批準100元以上，個人先負擔10%，再納入報銷。）無此類居民全部納入報銷范圍個人先負擔10%，再納入報銷。無此類4、診療項目規定(包括耗材)類別甲類乙類、丙類特殊材料職工全部納入報銷范圍200元以上診療和治療項目，個人先負擔10%，再納入報銷。報銷最高限價以內先按照15%自付，再進入報銷。居民全部納入報銷范圍200元以上診療項目項目，個人先負擔15%，再納入報銷。報銷最高限價以內先按照15%自付，再進入報銷。5、居民普通門診制度統籌，不設起付線，政策范圍內醫療費用按比例報銷。各級公立醫院門診報銷比例人員類別縣內一級及以下定點醫療機構縣中醫院中醫藥治療市內三級醫院市外一級醫院市外二級醫院市外三級醫院門診統籌65%40%門診診查費9元11元13元無無無6、各級醫院報銷比例表6：職工（居民）省外、省內、市內報銷比例醫院級別（點外使用項目）職工、居民報銷比例基本醫療基金實付金額及報銷比例大病基金實付金額及報銷比例職工居民職工居民職工、居民8萬元內(8%，3%險種)6萬元內8-10（萬）6-10（萬）10萬元-50（35萬元市內一級醫院95%（90%）90%加重負擔費用納入報銷范圍，按醫院級別報銷比例。加重負擔費用納入報銷范圍，按醫院級別報銷比例職工90%不變，居民為60%1市內二級醫院90%（80%）80%2市內三級醫院85%（75%）60%3省內外一級（職工、居民）85%（80%）80%4省內外二級（職工、居民）80%（70%）70%5省內外三級（職工、居民）75%（65%）50%6省內外一級（職工、居民）自愿降20%75%（70%）70%7省內外二級（職工、居民）自愿降20%70%（60%）60%8省內外三級（職工、居民）自愿降20%65%（55%）40%9異地安置(6個月后)省內外一級醫院（職工居民異地安置）95%（90%）90%10省內外二級醫院（職工居民異地安置）90%（80%）80%11省內外三級醫院（職工居民異地安置）85%（75%）60%12說明:3%險種是指經醫療保險經辦機構審批同意，并報同級人力資源和社會保障行政部門（這個是歸人社時的文件，現在應該是醫療保障局審批同意）批準的工業園區民營企業和連續停產停業一年以上的國有和大集體困難企事業單位在職職工可參加單建統籌的城鎮職工住院醫療保險，用人單位按本單位職工上年度工資總額的3%繳納。單建統籌是指醫保經辦機構不為參保人員建立個人醫療賬戶，支付參保人員的住院醫療費。7.參保群眾在全市各級定點醫院住院一般采用刷卡方式結算，計算機根據參保人員類別，按險種、醫院級別自動進行計算處理。8.在市內、市外沒有正常刷卡住院情況下：職工、居民市內、市外住院后報銷時用表6所列項目及比例。9.根據與保險公司有關協議，居民10萬元以內二次補償計入大病基金支付，2019年為起付線12227元，普通人員個人負擔在起線以上按60%支付。扶貧人員個人負擔在起付線6114元以上按65%支付。10.報銷材料。根據《關于進一步完善異地就醫經辦服務工作的通知》全市城鄉居民大病保險原兩個起付線和兩個報銷比例統一為一個起付線和一個報銷比例。統一后，全市城鄉居民大病保險起付線暫確定為12227元，報銷比例為60%，年度最高支付限額為25萬元，與城鄉居民基本醫療保險合并計算年度最高支付限額為35萬元。貧困人口大病保險起付線降低50%(即6114元)，報銷比例提高5個百分點(即65%)。全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線，進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔。（新標準自2019年9月15日起執行，凡在9月15日后受理的大病保險費用報銷申請按本通知規定執行）1.特困供養人員（包括享受孤兒生活待遇人員）；2.最低生活保障對象；3.殘疾軍人、“三屬”人員（三屬人員是烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、“兩紅”人員（鄉退伍老紅軍和紅軍失散人員）、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員（簡稱“六類對象”）；4.尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵（簡稱“兩類人員”）；5.二十世紀六十年代精簡退職老弱殘職工救濟對象；6.支出型貧困低收入家庭重大疾病患者。主要指：向戶籍所在地民政部門提出申請之前12個月的家庭人均可支配收入，低于當地上年度城鎮居民人均可支配收入或農村居民人均可支配收入的50%，且家庭財產（貨幣財產和除基本住房、基本生活必需品之外的實物財產）不足以支付自負剛性支出的困難家庭重大疾病患者；7.縣級人民政府規定的其他特殊困難人員。（二）醫療救助費用范圍門診及住院發生的政策范圍內自負醫療費用，指經基本醫療保險及城鄉居民大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后，在基本醫療保險可報銷范圍內的個人自負部分。三、救助內容（二）門診救助分日常門診救助、重大疾病門診救助和特殊慢性病門診救助。1.日常門診救助:主要適用于特困供養人員，救助標準如下。（1）特困供養人員按100%給予救助，全年累計救助不超過1000元。其中集中供養人員的醫療救助不發放給個人，由敬老院（福利院）統一收集集中供養對象定點醫院門診發票向縣（市、區）民政局申報并按醫療救助程序實報實銷；分散供養人員全年累計救助不超過500元，通過分散特困供養金發放存折發放到個人。（2）特困供養人員中，在敬老院（福利院）集中供養的農村特困供養對象，按照年人均不低于100元的標準籌集敬老院（福利院）醫務室日常醫療費用。（3）低保對象中的常補對象，日常門診醫療每人每年救助50元，通過低保金發放存折發放到個人。2.重大疾病門診救助和特殊慢性病門診救助:重大疾病門診救助和特殊慢性病門診救助主要適用于特困供養人員、最低生活保障對象中的常補對象和“六類對象”。重大疾病門診救助和特殊慢性病門診救助范圍是指經基本醫療保險及城鄉居民大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后，醫療救助政策范圍內個人自負部分。重大疾病門診救助和特殊慢性病門診救助不另設病種范圍，以當地基本醫療保險政策范圍執行。救助標準如下：（1）特困供養人員按100%給予救助，全年累計救助封頂線1萬元；（2）最低生活保障對象中的常補對象按60%的比例給予救助，全年累計救助封頂線3000元；當年重大疾病門診救助金額已經超出年封頂線，個人負擔仍然較重的，可按住院救助封頂線計算給予救助，但醫療救助門診和住院救助封頂線不得重復疊加計算。（三）住院救助對特困供養人員、最低生活保障對象、“六類對象”及“兩類人員”、精簡退職救濟對象、支出型貧困低收入家庭重大疾病患者住院救助均不限病種，但支出型貧困低收入家庭重大疾病患者住院救助需符合重大疾病救助條件。住院費用經基本醫療保險及城鄉居民大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后，醫療救助政策范圍內個人自負部分按以下標準予以救助。（1）特困供養人員按100%給予救助，年累計救助封頂線6萬元；（2）最低生活保障對象、“六類對象”、“兩類人員”、精簡退職對象按75%的比例救助，年累計救助封頂線3萬元；（3）支出型貧困低收入家庭重大疾病患者，醫療救助政策范圍內個人自負費用達2萬元以上的超出部分按50%（建檔立卡貧困戶為55）的比例救助，年累計救助封頂線1萬元；（4）14周歲以下享受低保的兒童按80%的比例救助，年累計救助封頂線5萬元；14周歲以下支出型貧困低收入家庭重大疾病的兒童，醫療救助政策范圍內個人自負費用達2萬元以上的超出部分按60%的比例救助，年累計救助封頂線2萬元；（5）縣級人民政府規定的其他特殊困難人員救助比例由當地政府研究確定。各地在實施上述重大疾病門診和住院醫療救助過程中，特困供養人員、最低生活保障對象因特殊原因未能及時參加基本醫療保險的，其重大疾病醫療救助政策范圍內個人負擔醫療費用可按一定比例直接給予救助。（四）專項醫療救助專項醫療救助，是指按照規定的診療路徑，采取單病種定額付費方式對救助對象實施的門診救助或住院救助。具體救助項目按照（贛府廳發〔2015〕62號）文件執行，專項醫療救助所涉及的救助對象、救助標準、救助程序以及救治費用按照每個項目的具體實施方案執行，救助對象年累計救助總額不超過重大疾病住院救助年封頂線。已整合城鄉居民基本醫療保險制度的地區，要將上述專項醫療救助中只針對農村對象開展的救助項目擴大到城市對象。（五）重大疾病救助全面開展重大疾病醫療救助。重大疾病醫療救助不設病種限制，對支出型貧困低收入家庭重大疾病患者住院醫療費用經基本醫療保險及城鄉居民大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后，在基本醫療保險可報銷范圍內個人自負部分超過了2萬元以上，并嚴重影響勞動能力或危及生命的，認定為重大疾病，住院費用予以醫療救助。（六）救助程序（一）門診和住院手工醫后結算程序1.低保、五保人員、60年代精簡退職對象醫療救助時應提供《永新縣民政對象身份認定表》和《永新縣城鄉醫療救助資金申請審批表》（兩個表上都要貼相片和加蓋相應公章），60年代精簡退職對象還應復印精簡退職救濟證復印件；“六類”人員、“兩類”人員應復印優撫證和填寫《永新縣城鄉醫療救助資金申請審批表》（貼相片和蓋章）。貧困人員同時還應提供戶籍所在地鄉鎮人民政府出具的“建檔立卡貧困戶”證明。門診救助對象