重癥監(jiān)護病房的早期心臟康復(fù)

重癥監(jiān)護病房（icu）是醫(yī)院對重癥監(jiān)護和救援危機患者的集中護理和治療的醫(yī)療單位。這些患者因創(chuàng)傷和疾病而處于危險狀態(tài)，并且接受了多個學(xué)科和多功能的監(jiān)測。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)常被相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生誤解為是解決疾病后期功能障礙問題的學(xué)科,因此普遍的想法是對于尚處于生命體征相對不穩(wěn)定的ICU患者來講,康復(fù)的介入似乎言之過早。近些年來ICU在全世界醫(yī)療體系中得到迅速發(fā)展,其救治不再局限于專科病患,更多患者由于其復(fù)雜綜合病癥涉及多個學(xué)科,對于二級醫(yī)院以上的綜合ICU的大部分危重患者而言,康復(fù)醫(yī)學(xué)可以參與的工作范圍及內(nèi)容也正在不斷開拓。早在1967年CarrollD就撰文指出在CCU中開展早期心臟康復(fù)的重要性。ZanniJM等的研究指出與出院患者相比,在ICU中機械通氣患者所獲得的康復(fù)治療明顯較少,在關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等方面普遍較差。HuMH等研究指出早期進ICU病區(qū)中的腦卒中患者康復(fù)干預(yù),可以明顯增加Barthel指數(shù)(BarthelIndex)和國立健康機構(gòu)腦卒中評分量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale)的分值(P<0.05)。黃東鋒等研究后發(fā)現(xiàn),在重癥監(jiān)護單元采用康復(fù)治療手段后,患者在GCS和FMA評分分值上有顯著的提高,提示對重癥腦卒中患者進行干預(yù)將面臨神經(jīng)系統(tǒng)和心肺等方面的復(fù)雜問題,應(yīng)采取針對性措施,包括異常不穩(wěn)定因素和相對穩(wěn)定狀態(tài)的不同對策,從ICU轉(zhuǎn)歸普通病房時的功能狀況來看,其結(jié)局是有利于重癥患者的。本文就如何在ICU內(nèi)開展康復(fù)醫(yī)學(xué)工作,開展哪些康復(fù)治療措施進行一個綜述:1icu康復(fù)教育ICU的康復(fù)治療目標(biāo)應(yīng)定為防止并發(fā)癥和殘疾的產(chǎn)生,因此在病理生理狀態(tài)下從事康復(fù)預(yù)防性干預(yù)是必要的和可行的,對于已經(jīng)產(chǎn)生的殘疾情況要求康復(fù)治療人員盡可能地采用效果顯著和有效的康復(fù)治療手段。ICU康復(fù)治療策略包括促進恢復(fù)及后續(xù)的功能恢復(fù),ICU多數(shù)是采用ICU醫(yī)師為主體的半封閉式管理,患者一切治療護理、生活照顧均在無家屬陪伴情況下由護士完成,家屬每日有30min探視時間。為此需要安排人員參加大查房學(xué)習(xí)活動,制定科室ICU康復(fù)手冊,參與醫(yī)院的護理人員培訓(xùn)工作,以取得ICU同事的信任與認(rèn)可,并有機會讓各種康復(fù)治療措施早期介入ICU治療工作。在ICU開展康復(fù)治療除了需要依賴于各醫(yī)院醫(yī)生的傳統(tǒng)醫(yī)療習(xí)慣、治療水平和經(jīng)驗外,家屬作為ICU患者支持系統(tǒng)中的主要組成部分,對患者的生理及心理康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。患者家屬參與康復(fù)計劃改變了傳統(tǒng)被動接受服務(wù)的模式,使家屬有機會對患者康復(fù)相關(guān)問題進行決策,并能針對家屬需求制定更為合適的康復(fù)治療計劃。但通常患者因突發(fā)的危重疾病而進入ICU,會產(chǎn)生一種危機狀況,根據(jù)危機理論,在危機狀況下,患者及整個家庭將完全陷入混亂狀態(tài),嚴(yán)重影響患者及家屬對疾病的應(yīng)對能力。2007年美國危重病學(xué)會(Americancollegeofcriticalcaremedicine,ACCM)發(fā)表專門針對重癥監(jiān)護室家屬支持的新指南。因此在制訂康復(fù)計劃前,主管康復(fù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者目前的病情,臨床會診的需求,對其需要的康復(fù)評估、康復(fù)治療措施告知家屬(患者授權(quán)代理人)及患者本人,并作詳細(xì)解釋,充分體現(xiàn)患者的知情權(quán),又使其理解康復(fù)治療的必要性和可能存在的風(fēng)險性,在征得其書面同意的情況下開始治療。患者未知情并有效簽署書面知情同意書前,不應(yīng)對其實施任何康復(fù)治療,患者亦有權(quán)拒絕接受康復(fù)治療。多數(shù)家屬在經(jīng)過康復(fù)宣教后認(rèn)可康復(fù)治療的重要性,拒絕進行康復(fù)治療的家屬多數(shù)是缺乏對患者長期臥床產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的直觀認(rèn)識或限于家庭經(jīng)濟問題。2患者的體生理狀況危重病患者的康復(fù)治療受到很多因素的影響,既要從創(chuàng)傷角度又要兼顧患者的全身生理狀況來評估其康復(fù)治療的價值。而患者的康復(fù)治療價值并不在于完全干預(yù)疾病治療過程,而在于減少患者特異性功能障礙的發(fā)生及進一步發(fā)展,因而有利于臨床診治,減輕患者痛苦及護士的護理強度。2.1生命體征的醫(yī)學(xué)教育思想應(yīng)包括促進恢復(fù)及后續(xù)的功能恢復(fù),對于明顯或持續(xù)無力的患者則需增加神經(jīng)會診和電生理輔助診斷。對于長期在重癥監(jiān)護病房臥床的患者,國內(nèi)多數(shù)ICU醫(yī)生認(rèn)為“患者病情比較嚴(yán)重,恐怕不能承受康復(fù)訓(xùn)練”。一方面是臨床醫(yī)師對康復(fù)醫(yī)學(xué)的不了解,另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育思想根深蒂固。國內(nèi)研究表明在監(jiān)護下,生命體征處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的患者中可以開展早期康復(fù)治療,如對持續(xù)心電圖(electrocardiogram,ECG)監(jiān)測有房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常等,但運動前后變化不明顯或心律增加小于20%的患者;或?qū)︼B內(nèi)壓、呼吸系統(tǒng)及電解質(zhì)等方面監(jiān)測處于相對穩(wěn)定狀態(tài)者進行早期康復(fù)治療后,均未發(fā)現(xiàn)進一步加強腦損害的證據(jù)。另從動物實驗證實,臥床對機體的各系統(tǒng)均有不同程度的損害,而非僅僅局限于骨骼肌肉系統(tǒng)。有臨床研究指出臥床5d,即可發(fā)生機體胰島素抗藥性及微血管功能障礙。另外,通過健康受試者研究發(fā)現(xiàn),潛在的風(fēng)險包括體液丟失、體位性低血壓、心搏過速、心搏量減少、心輸出量下降、最大攝氧量下降等,受試者需要花費更多的時間來恢復(fù)到研究之前的水平[9—11]。故康復(fù)應(yīng)早期介入ICU。2.2靜健特性的指征通常當(dāng)患者準(zhǔn)備撤掉呼吸機,其鎮(zhèn)靜程度會降低,醒來時會拔管然后從ICU轉(zhuǎn)入普通病房。而康復(fù)治療則可以在患者撤掉呼吸機前或轉(zhuǎn)出ICU之前介入,當(dāng)然在ICU內(nèi)開展康復(fù)治療的首要條件是患者必須保持一定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。美國危重醫(yī)學(xué)學(xué)會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南和中國重癥醫(yī)學(xué)會2006年最新指南中指出,ICU鎮(zhèn)靜治療的指征主要包括以下5項:(1)疼痛:鎮(zhèn)痛時聯(lián)合鎮(zhèn)靜具備協(xié)同作用,可減輕或消除機體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷。(2)焦慮:焦慮患者應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜。(3)躁動:患者因躁動不能配合床邊診斷和治療,在充分告之和解釋等非藥物措施的前提下,可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。(4)譫妄:譫妄使得患者住院時間明顯延長,每日住院費用及病死率均顯著增加。(5)睡眠障礙:睡眠質(zhì)量下降使得患者焦慮、抑郁或恐懼,甚至躁動延緩疾病的恢復(fù)。上述5種情況的存在對于康復(fù)的早期介入治療的有效執(zhí)行都是無益的。同時ICU早期康復(fù)治療還需要考慮以下因素,包括:(1)患者能對刺激做出的反應(yīng)(即非昏迷狀態(tài));(2)穩(wěn)定的呼吸(氧飽和度達(dá)0.6,呼氣終末壓10cmH2O);(3)心血管功能穩(wěn)定(沒有活動性心肌缺血,低血壓,無需使用血管加壓藥物維持血壓);(4)沒有不穩(wěn)定性骨折(頸椎脊突骨折)。2.3預(yù)防感染方面對康復(fù)治療的各項操作制定程序流程,并建立相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的感染監(jiān)測與控制制度,由醫(yī)院感染管理科進行職業(yè)安全和個人防護的培訓(xùn),確保手套、口罩、洗手液和消毒劑的供應(yīng)和正確使用,把預(yù)防危重患者醫(yī)院感染考慮其中,盡一切努力減少或避免在康復(fù)治療過程中可能出現(xiàn)的感染因素。這樣,通過培訓(xùn)使康復(fù)治療人員掌握有關(guān)預(yù)防感染的業(yè)務(wù)技能,自覺執(zhí)行各項控制措施,落實康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)程,并做到每接觸一位患者洗一次手,避免因手的污染而傳播感染。加強重要環(huán)節(jié)的管理,普通的醫(yī)療用品做到一用一消毒,加強對物體表面、醫(yī)療儀器等全方位的清洗與消毒管理,以保證醫(yī)療環(huán)境的清潔,確保控制措施到位。2.4相關(guān)培訓(xùn)2.4.1主體資格以保持肺葉或肺段呼吸道物權(quán)的超微結(jié)構(gòu)為主要治療對象患者體位的擺放必須以滿足患者臨床治療為前提,減少體液對于呼吸道的影響,尤其是對于改善患者的通氣/血流比值尤為重要。通氣/血流比值是指每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值,無論比值增大還是減小,都妨礙有效的氣體交換,可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2潴留,但主要是缺氧。根據(jù)患者肺部病變區(qū)域的不同而采用不同體位,靠重力作用使肺葉或肺段氣道分泌物引流排出,特別適用于有大量痰液的患者。也常與其他胸部物理治療聯(lián)合應(yīng)用,特別是胸部叩拍和震動,最近也有采用排痰振動設(shè)備進行體位排痰治療以替代物理治療師的手法治療。另外,側(cè)臥位聲門開放呼氣(expirationwiththeglottisopeninthelateralposture,ELTGOL)是一種運用側(cè)臥位和肺容積,從功能性余氣量至余氣量之間進行呼氣時把聲門打開求呼吸法,以控制呼氣流速而避免氣道被壓扁和誘發(fā)陣咳的氣道排清技術(shù)。研究證實,ELTGOL和采用排痰振動設(shè)備均較單一的體位引流更能有效地延長氣道分泌物的排出,提示此二法對支氣管樹的引流更為有利。KodricM等研究發(fā)現(xiàn),ELT-GOL技術(shù)運用在遠(yuǎn)期效果上則對中度至重度慢性阻塞性肺病患者病情穩(wěn)定和減少住院趨勢具有一定意義。2.4.2調(diào)節(jié)呼吸功能對于深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)預(yù)防,治療師通常需要采取體位訓(xùn)練。直立體位是最常用和最有效的措施,因為直立姿式可以減少靜脈回流,從而降低心臟前負(fù)荷,而心臟后負(fù)荷不增加,反而有可能降低。另外,直立姿式也有利于橫膈的下移、降低吸氣阻力、維持合理的通氣/灌流比例,有助于咳嗽動作等。對于可以獨立坐站的患者,要鼓勵患者每天多次采取坐和站立的體位;如果患者因為病情的因素不能獨立坐和站,也可采取搖高床頭,靠坐在床上的方式;對于心肺疾病的患者,采取坐位不僅可以預(yù)防DVT,也有利于降低心臟負(fù)擔(dān),改善呼吸功能。心力衰竭患者和慢性阻塞性肺部疾病、肺氣腫患者都自發(fā)地采取坐位或者靠坐位的姿勢,從另一個角度說明坐位是這類患者合理的功能代償措施。2.4.3局部治療的結(jié)合顱腦損傷患者病情重,臥床時間長,體質(zhì)差,機體抵抗力降低,除疾病本身造成的各種功能障礙外,還易發(fā)生各種并發(fā)癥。康復(fù)治療的方法多種多樣,包括早期的體位放置及不同形式的被動和主動訓(xùn)練。積極有效的康復(fù)措施可以消除和減輕患者功能上的缺陷,為未來適應(yīng)生活奠定基礎(chǔ)。同樣,急性腦卒中患者的良肢位擺放亦是功能性訓(xùn)練的一種,在ICU階段就應(yīng)引起重視,通過對姿勢和運動模式的評估,早期應(yīng)用反射性抑制模式(reflex-inhibitingpatterns,RIP)不僅可以預(yù)防與減輕痙攣,且可逐步建立反射性穩(wěn)定的姿勢,從而改善運動控制能力,這些對于患者后期的康復(fù)治療亦相當(dāng)重要。而在神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(neuro-muscularfacilitationtechnique)中,本體感覺促進技術(shù)(proprioceptiveneuro-muscularfacilitation,PNF)的核心即通過刺激本體感覺,促進或抑制肌肉運動。治療師通過誘發(fā)姿勢性反射和翻正反應(yīng),促進患者的體位轉(zhuǎn)移,例如用不對稱性緊張性頸反射促進仰臥位轉(zhuǎn)移側(cè)臥位;用對稱性或不對稱性緊張性頸反射促進從俯臥位到手膝位;用迷路引出的翻正反應(yīng)促進從仰臥位到直腿坐位。2.4.4呼吸運動的執(zhí)行呼吸運動及有效咳嗽能使肺部充分充氣,幫助肺泡和氣道中微小分泌物排出體外,避免痰在肺內(nèi)堆積,有利肺部擴張,增加肺活量,增進肺功能。若分泌物潴留在呼吸道,可使末梢肺泡呈虛脫狀態(tài)而產(chǎn)生肺不張。肺不張持續(xù)72h以上會引起感染而轉(zhuǎn)變成肺炎。采用深呼吸訓(xùn)練,可增加患者的呼吸肌強度,明顯改善通氣功能。重大手術(shù)患者肺活量的減少,主要由于術(shù)后管道復(fù)雜,懼怕疼痛,懼怕咳嗽、咯痰、活動而加重切口的疼痛,使呼吸道防御機制受限,呼吸道分泌物長期淤積于肺部,導(dǎo)致肺部感染。因此,對于采用呼吸機的患者通常由呼吸治療師采用持續(xù)正壓氣道通氣模式,對于已經(jīng)脫機的患者呼吸訓(xùn)練可以采用物理治療師被動擠壓胸廓腹部協(xié)助呼吸、主動呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練相結(jié)合的方法進行。而離床活動則是呼吸運動的最大效果體現(xiàn),早在1972年,美國科羅拉多州立大學(xué)的報道就明確指出,重癥監(jiān)護室呼吸障礙患者的離床活動的價值在于患者能夠從恢復(fù)步行的訓(xùn)練中獲得健康感,改善力量及體能;1975年,美國賓夕法尼亞州Geisinger醫(yī)學(xué)中心也提供了類似的證據(jù):離床步行在臨床上是有效的,且可以更有效地促使患者早日脫機。2.5品國刑中的皮膚損傷模型關(guān)節(jié)活動度障礙是國內(nèi)外ICU病房中最常見的問題,BurnsJR等在對155例ICU患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn),有39%的患者至少存在1個關(guān)節(jié)的攣縮,34%的患者被證實已經(jīng)造成殘疾。在ICU中進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練主要目的是預(yù)防長期臥床患者產(chǎn)生肌肉廢用性萎縮、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等,關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方法有被動訓(xùn)練和主動訓(xùn)練,被動訓(xùn)練包括自我被動訓(xùn)練和他人訓(xùn)練,主動訓(xùn)練包括各種器械訓(xùn)練。對于意識清醒的患者建議多采用主動性的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方法,主要的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練部位除了上肢的肩、肘、腕、指和下肢的髖、膝、踝外,對于頸部和軀干的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練也需要引起重視,可以采用手法治療的方式進行小關(guān)節(jié)的松動治療,防止關(guān)節(jié)囊的攣縮。2.6肌肉功能康復(fù)治療。在一般睡眠和符合長期睡眠目前,ICU普遍對機械通氣患者使用深度鎮(zhèn)靜和臥床靜養(yǎng)的方式。患者的神經(jīng)肌肉功能障礙常導(dǎo)致無法撤機,或病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)入普通病房后才被發(fā)現(xiàn),此時患者經(jīng)常連簡單的日常活動都無法完成。研究表明即便有健康、豐富的個體營養(yǎng)補給,每周的臥床也會使患者丟失4%—5%的肌力。ICU中進行肌肉功能訓(xùn)練的目的主要有以下兩個:(1)防止由于長期臥床造成的肌肉廢用性萎縮;(2)對于疾病引起的癱瘓肌肉進行早期的功能再訓(xùn)練。常用的肌肉功能康復(fù)治療手段包括肌力誘發(fā)訓(xùn)練、肌肉電刺激治療、肌肉按摩、肌肉易化技術(shù)等。運動訓(xùn)練的強度應(yīng)根據(jù)病情的發(fā)展和變化進行及時的調(diào)整,不同肌力分級的肌肉所采用的物理治療方法有所不同,應(yīng)根據(jù)肌肉力量分級進行針對性物理治療。2.7術(shù)后dvt的預(yù)防深靜脈血栓形成是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病,是住院患者特別是ICU患者常見并發(fā)癥之一,多發(fā)生于下肢尤以左側(cè)常見,輕者可導(dǎo)致下肢血栓形成后遺癥,重者可引起致死性肺栓塞,嚴(yán)重影響住院患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢,美國每年有30萬新增個案被確診,而無明顯癥狀的案例有90—120萬。BergHE等報道從1996—2002年亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為10%—63%。因此應(yīng)積極在ICU中開展DVT的早期篩查及預(yù)防以降低其危害性,除了前面提及的體位性治療預(yù)防深靜脈血栓形成外,物理治療師還可以采用血栓形成部位遠(yuǎn)端肢體的不抗阻力主動收縮活動,特別是等長收縮運動,通過肌肉“泵”的作用,促進靜脈回流。進行肌肉收縮訓(xùn)練時,要強調(diào)緩慢持續(xù)的動作,以增加運動的安全性。常用的運動有:踝關(guān)節(jié)屈伸運動、股四頭肌等長收縮運動(繃緊大腿)、握拳運動等。理療方面可以采用空氣壓力治療或者采用普通電刺激治療促進大肌群的收縮。對于已經(jīng)形成DVT的患者則應(yīng)謹(jǐn)慎,治療前應(yīng)采用血管超聲方法判斷血栓是新鮮或者陳舊性的,對于陳舊性的可以采取物理治療手段,如:超短波治療、紅外線照射治療、壓力治療等。2.8吞咽功能喪失的治療在ICU住院患者中,由于各種原因引起的昏迷不醒常伴有吞咽困難,經(jīng)鼻或口氣管插管、氣管切開,臨床上常需要用鼻飼飲食來配合治療以促進患者恢復(fù)。但患者長期處于鼻飼導(dǎo)管或者胃造瘺管狀態(tài)下容易造成吞咽肌群萎縮,吞咽功能喪失。吞咽訓(xùn)練包括兩個方面的內(nèi)容:(1)預(yù)防吞咽肌群的廢用性萎縮;(2)治療吞咽障礙。主要采用的是電刺激吞咽肌群、聲門上吞咽、Mendelsohn法、屏氣發(fā)聲運動、后內(nèi)收訓(xùn)練(聲帶閉合訓(xùn)練),以及各種吞咽功能訓(xùn)練,如舌肌訓(xùn)練、咽收縮訓(xùn)練