糖尿病患者血壓管理新思考

醫院教授高血壓是我國糖尿病患者最主要的并發癥患病率（%）2010《中國糖尿病防治指南》34.217.112.65.20510152025303540高血壓心血管疾病腦血管疾病下肢血管病2001年中國T2DM住院患者調查

血壓每下降10mmHg任意糖尿病相關終點風險降低12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相關終點糖尿病相關死亡風險總死亡率SBP每降低10mmHg,風險降低12%SBP每降低10mmHg,風險降低17%SBP每降低10mmHg,風險降低12%HRHRHR23所醫院4801UKPDS患者的前瞻性觀察研究發現糖尿病患者預后與血壓密切相關UKPDS降低血壓可顯著減少糖尿病患者心腦血管事件被眾多醫學證據所證明眾多指南一致肯定血壓達標對于糖尿病患者的重要性血壓達標帶來廣泛獲益2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識：

我國糖尿病患者血壓管理采用分層管理原則標志著我國糖尿病患者血壓“分層管理”的開端中華內分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-6181血壓管理目的：最大程度減少遠期心腦血管事件發病率和死亡率2強調積極降壓治療,重點從“越低越好”冶到“越早越好”，同時控制蛋白尿我國糖尿病患者高血壓治療策略和原則2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識提出：中華內分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-618目標值的思考：如何優化糖尿病患者的血壓管理？分層管理的思考：如何最大化糖尿病患者的長期獲益？血壓目標值的討論及分層管理的探索帶來深層思考：我國糖尿病患者血壓達標率很低達標率（%）中華心血管病雜志2010,3：230-238降壓是減少事件的最主要原因不論診室血壓、動態血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續、獨立、直接的正相關降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因無論血壓目標值是多少，降壓達標是減少事件的根本一致認為：中國高血壓聯盟2010年《中國高血壓防治指南》歐洲心臟病學會2007年《ESC/ESH高血壓防治指南》降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身1聯合治療2“越低越好”我國糖尿病患者高血壓治療策略2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識提出：中華內分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-618“越早越好”3控制蛋白尿BP

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代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113糖尿病患者血壓達標越早，獲益越大早期控制血壓達標，臨床獲益最大化ACTION研究回顧性分析：

拜新同?治療6周時SBP控制越好，終點事件越少主要療效終點任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)JHumHypertens.2011January;25(1):63–70.JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控釋片治療輕中度高血壓患者，4周達標輕中度高血壓患者（N=46），拜新同?30mg起始，4周未控制者加量至60mg血壓值（mmHg）TALENT研究：

硝苯地平控釋片聯合治療2周診室血壓即達標*JournalofHypertension2011,29:600–609硝苯地平控釋片單藥治療輕中度高血壓達標率

高達63.3%，顯著優于依那普利ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.輕中度高血壓患者，觀察8周硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者拜新同?加量至60mg，依那普利加量至20mg63.3%達標率高8周達標率CCB+ACEI/ARB2012ADA糖尿病指南：◆為使血壓達標一般需聯用多種藥物(使用≥2種藥物的最大劑量)。2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識：ACEI/ARB聯合CCB治療糖尿病高血壓患者需聯合治療機制互補，增強降壓療效，減少不良反應保護靶器官有利于改善血管內皮功能,拜新同30毫克+纈沙坦80毫克(n=177)纈沙坦160毫克(n=182)ADVISE研究：CCB聯合治療比ARB單藥加量達標率更高達標率%周ADVISECardiovascTher.2012Dec;30(6):326-32.TALENT研究：硝苯地平控釋片聯合治療提高糖尿病血壓達標率356例原發性高血壓患者分別給予拜新同（硝苯地平控釋片）20mg和纈沙坦80mg聯合治療或纈沙坦160mg單藥治療12周。P＜0.05ARB單藥ARB單藥+硝苯地平控釋片50403020100動態血壓（24h）達標率%TALENTJournalofHypertension2011,29:600–609ADVANCE-Combi試驗：硝苯地平控釋片聯合治療組血壓達標率優于氨氯地平組提高舒張壓達標率76.8％50.2％提高收縮壓達標率43.9％提高整體達標率組間比較P值均<0.001硝苯地平控釋片聯合治療組氨氯地平聯合治療組IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:789-796.69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％作為分期診斷和判斷預后的重要指標蛋白尿是糖尿病患者治療過程中的密切關注的重要指標CCB系統血壓增高腎小球囊內壓增高蛋白尿CCB與RAAS抑制劑降低蛋白尿機制互補聯合用藥能更好保護腎臟ACEI/ARB中國全科醫學.2006,9(20):1698長效硝苯地平減少蛋白尿與ACEI相當250200150100500尿蛋白(mg/24h)治療前 治療后37%*治療前 治療后37%*長效硝苯地平ACEICardiology.1997;88Suppl13:38-42NICE-Combi：硝苯地平控釋片＋ARB組比ARB加量更有效降低UAE75％25％中位數P<0.05P<0.05NSNS8周16周ARB加量

（n=52）硝苯地平控釋片聯合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/gCr）UAE：尿白蛋白排泄率Jhypertens.2005;23:445-453.目標值的思考：如何優化糖尿病患者的血壓管理？分層管理的思考：如何最大化糖尿病患者的長期獲益？血壓目標值的討論及分層管理的探索帶來深層思考：控制血壓可顯著減少心腦血管事件的發生，

但心血管事件風險比仍未完全降低至正常水平CHEFS（中國高血壓流行病學隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年circulation2008,118;1558-1566.血壓正常者接受降壓治療心血管事件發生風險風險比（RR）綜合國內外共識：高血壓本質是心血管綜合征2005年ACC提出VHP（血管-高血壓-預防）：將血管疾病、高血壓和預防三者做為一個整體來對待2009年ASH：高血壓是一種“由多種病因相互作用所致、復雜的、進行性的心血管綜合征”2010中國高血壓防治指南：高血壓是一種“心血管綜合征”應根據心血管總體風險，決定治療措施應關注對心血管危險因素的綜合干預高血壓/高血糖和血管損害相互影響，導致事件發生Elevatedbloodpressureisnotreallythediseasewe’retryingtotreat.Thediseaseisinthebloodvessels.Bloodpressureisasurrogateforvesseldisease.我們試圖治療的疾病不是升高的血壓。疾病在于血管，血壓只是血管病變的替代指標

--JayCohn,USA建議所有特定年齡段的男（40歲以上）、女（50歲以上）均應進行一次完整的心血管風險評估指南中明確提出IMT、PWV等多項指標可作為心血管事件的獨立預測因素EuropeanGuidelinesonCVDpreventioninClinicalPractice2012.關注獨立預測因素重視心血管風險評估2012年5月3日歐洲心臟病學會（ESC）最新公布心血管疾病預防指南2012ESC心血管疾病預防指南：應重視心血管風險評估2010版中國高血壓防治指南強調：

血管指標是獨立于血壓的心血管事件預測因素頸動脈內中膜厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預測心血管事件脈搏波傳導速度（PWV）增快是心血管事件的獨立預測因素IMT內中膜厚度的五分位數頸動脈IMT是心腦血管事件的重要指標腦卒中的發生與頸動脈內中膜厚度(CIMT)密切相關每千人年心梗或卒中比率（%）NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22均值±標準差;P

值:對所有基線數據和舒張壓變化進行校正后;*<0.01Circulation.2001;103:2949-2954.INSIGHT研究IMT亞組：硝苯地平控釋片有效延緩IMT增厚利尿劑（n=127)-0.002000.00200.00400.00600.0080*0.0077±0.0018進展硝苯地平控釋片(n=115)-0.0007±0.0020P=0.003試驗結束時基線INSIGHT試驗INSIGHT研究是歐洲一項雙盲、隨機、多中心大型臨床試驗,為期4年,比較硝苯地平控釋片與利尿劑的降壓療效。本研究為INSIGHT研究IMT亞組IMTLauraTripkovic,KathrynHart.SummerMeeting30June–3July2008PWV可以反映血管內皮及動脈僵硬度的變化測量PWVPWVPWV可評估大動脈的彈性及硬度，是心血管事件的獨立危險因素PWV(m/s)=L/t（兩個壓力記錄部位之間脈搏波傳導距離/傳導時間）PWV反映測量兩點間的動脈節段彈性，動脈彈性降低，則PWV增加頸-股PWV肱-踝PWV2010年JACC薈萃分析：臨床事件風險與大動脈PWV呈正相關17項縱向研究的薈萃分析，n=15,877.隨訪7.7年VlachopoulosCetal.JACC2010;55:1318-27.大動脈PWV(高vs低)大動脈PWV(每增加一ms)大動脈PWV(每增加一個SD)RR 95%CI RR(95%CI)

Studies RR 95%CI RR(95%CI) (N) Studies RR 95%CI RR(95%CI) (N)

全部心血管事件 High-risk 2.44 2.01-2.97Low-risk 1.68 1.45-1.96 5 1.73 1.09-1.17 5 1.15 1.08-1.25 5 1.46 1.30-1.65 5 1.48 1.26-1.74 Q=0.7,p