社區糖尿病管理及注意事項重醫大附一院內分泌科重慶市糖尿病中心程慶豐1糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。它的急、慢性并發癥，尤其是慢性病并發癥累及多個器官，致殘、致死率高，嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。2糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島與作用缺陷而引起。三大代謝（糖；脂肪；蛋白質）異常。發病與遺傳，自身免疫與環境因素有關。3糖尿病的分類和病因1型糖尿病（青少年多見；β細胞自身免疫破壞）2型糖尿病（占95%，多見于成人；胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷）妊娠期糖尿病其它特殊類型糖尿病（8個類型，數十種疾病）4糖尿病發病因素發病與環境因素有關：人口老齡化營養因素體力活動減少中心性肥胖（腹型肥胖）現代西方生活方式5糖尿病的臨床表現代謝紊亂癥狀群:“三多一少”.并發癥和(或)伴發癥：僅因各種并發癥或伴發而就診，相當一部分人無“三多一少”癥狀。反應性低血糖：進食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3-5小時胰島素不適當升高。其它:手術時發現高血糖健康體檢時發現高血糖

6糖尿病并發癥（1）急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA)高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染（皮膚，肺結核，尿路感染，真菌感染）7糖尿病并發癥（2）慢性并發癥大血管病變（動脈粥樣硬化）微血管病變（腎病，視網膜，心肌病變）神經病變眼的其它病變（白內障，青光眼，黃斑病）糖尿病足糖尿病皮膚病變

8糖尿病實驗室檢查尿糖血糖葡萄糖耐量試驗糖化血紅蛋白A1血漿胰島素和C肽測定9空腹血糖6.1mmol/l~7.0mmol/l稱為空腹血糖受損；餐后2小時血糖7.8~11.1mmol/l稱為糖耐量異常。空腹≥7.0mmol/l或者餐后2小時≥11.1mmol/l正常血糖IFG（空腹）IGT（餐后2小時）DM11.17.8糖尿病診斷標準10社區糖尿病病例管理流程 11現將社區醫生對居民進行糖尿病篩查或隨防糖尿病患者時的工作流程說明如下，不同顏色表示病情的緊急程度。12流程圖顏色說明綠色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平穩無異常；黃色：表示有異常，但未確診為糖尿病，需轉診；橙色：表示糖尿病患者出現藥物毒副作或并發癥等異常，需到上級醫院就診；深紅色：表示糖尿病患者病情較危急，需引起高度注意，需立即轉診。13評估（1）檢查人群第一次來機構的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人14是否存在危險情況？看：有意識改變嗎？當患者出現意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診。15問：當時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱？是否有持續性心動過速(每分鐘心率超過100次／分)

是否發燒，若體溫超過39度是否有短時期內(如一個月以內)，體重減輕5％以上是否有其他的突發異常，如視力突然驟降

上述任何一項癥狀/體征出現異常，須在緊急處理后立即轉診。如無需要轉診的情況，繼續以下評估：161.檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應緊急處理后立即轉診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機血糖<20mmol/L），繼續以下步驟172.檢查血壓

糖尿病患者的理想血壓應控制在130／80mmHg內。如果首次發現患者收縮壓≥130mmHg和／或舒張壓≥80mmHg，則應建議患者去上級醫院確診高血壓，若確診，同時納入高血壓病例管理。18評估（2）詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發涼、皮膚感染19是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經系統生活習慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態20評估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底21相關檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規、尿常規、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等22如果有條件，血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年檢查2次HbAlc，血糖控制未達到目標或治療方案調整后的糖尿病患者應每3個月檢查1次HbAlc。

如果有條件，肥胖的糖尿病患者(BMI>24kg/m2)應每半年檢查一次血脂(總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯)。23體重指數腰圍腰臀比測量患者的身高(初診時測量)、體重、腰圍、臀圍、心率、脈搏、呼吸。體重指數(BMI)：BMI在18.5-23.9kg/m2為正常體重，超過24kg/m2

。提示超重或肥胖。腰圍：男性超過85cm(2尺6寸)、女性超過80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。腰臀比(WHR):若男性>0.9，女性>0.85提示腹型肥胖。24分類根據血糖情況，將居民分為兩大類：血糖控制滿意：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷2型糖尿病的居民既往診斷2型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發癥出現血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發癥出現或并發癥出現異常25血糖控制不滿意：空腹血糖≥7mmol/L既往未診斷2型糖尿病的居民既往診斷2型糖尿病的居民血糖異常，無藥物副作用和并發癥出現血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發癥出現或并發癥出現異常26處理（1）分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進行復查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理27處理（2）未被確診為糖尿病的居民?6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強對不良生活方式的改進三個月后隨訪。28?2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應每年監測一次血糖?空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復查轉診與隨訪29處理（3）既往確診為糖尿病的居民?血糖控制滿意確認是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發癥出現或并發癥出現異常30?血糖控制不滿意是否規律服藥是否存在藥物副作用是否出現新的并發癥或原有并發癥出現異常31處理（4）患者規律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調整過用藥，仍無效——轉診考慮藥物有部分效果調整現用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；32處理（5）患者未規律服藥原因：藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調整過用藥，仍然未達到控制目標——轉診2周內隨訪。經常遺忘或擔心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。33